冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素的Meta分析

王紅彥 李軍文 胡才玉 鄭太蓉 秦丹妮

2022 年我國發布的《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，冠心病是全球發病率和病死率最高的慢性非傳染性疾病之一，且趨于年輕化，截至目前已累及我國1 139萬人[1]。隨著現代醫療技術的進步及人民健康觀念的改變，冠心病患者的治愈率提高，當完成治療后，重返工作崗位是每位患者所面臨的選擇。重返工作崗位是指患者因傷病而離開后又重新回到原有工作崗位或更換新的工作崗位，維持工作狀態的階段性過程[2-3]，是衡量疾病恢復的重要指標之一[4]。重返工作崗位不僅可以幫助患者回歸正常生活，降低生理、心理及經濟負擔，利于疾病恢復，還能提升社會勞動力，促進社會經濟發展[5]。因此關注冠心病患者重返工作崗位情況具有非常重要的現實意義。然而，目前國內外有關冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素的研究較少且均為單一的研究，不同學者報道的冠心病患者重返工作崗位的現狀各不相同，影響因素也有所不同。全面了解冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素是識別并干預冠心病患者重返工作崗位影響因素的必要環節，基于此，本研究采用Meta 分析研究冠心病患者重返工作崗位的情況及影響因素，為制訂冠心病患者重返社會的干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中有關冠心病患者重返工作崗位情況及影響因素的相關研究，檢索時間從建庫至2023 年2 月。中文檢索式：（冠心病OR 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病OR冠狀動脈粥樣硬化性疾病OR 急性心肌梗死OR 急性冠脈綜合征OR心絞痛）AND（重返工作OR 恢復工作OR 重返社會工作）AND（危險因素OR 影響因素OR 相關因素OR 預測因素）。英文檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.2 文獻納入與排除標準

基于PICOS 原則確定文獻納入標準。①研究對象（P）：診斷為冠心病的患者，且年齡≥18 歲；②研究內容（I）：重返工作崗位率和（或）影響因素，影響因素提供OR 值及95%CI 或提供可進行轉換的原始數據；③研究類型（S）：觀察性研究，包括隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究。排除標準：①重復發表的文獻；②未報道相關結局指標、數據不完整或異常，質量低的文獻；③會議、個案報道等文獻；④非中、英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者各自使用EndNote軟件進行文獻篩選，并對納入文獻進行資料提取，資料提取后進行互換核對，出現意見不統一時，尋求第3 名研究者幫助決定。提取內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、樣本量、研究類型、重返工作崗位率、影響因素等。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評價由2 名研究者獨立進行，橫斷面研究采用美國醫療保健研究與質量局推薦的橫斷面研究質量評價標準進行必要性評價，滿分為11 分，≥8 分為高質量研究；病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表進行評價，滿分為9 分，≥6 分為高質量研究[6]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 和StataMP 17.0 軟件進行分析，冠心病重返工作崗位情況及影響因素的結局指標分別采用重返工作崗位率（%）及其95%CI 進行描述。對納入研究進行異質性分析，若I2≤50%，P＞0.1，則認為存在異質性較小，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型；敏感性分析將每個影響因素納入的文獻采用固定效應模型與隨機效應模型分別計算合并效應量，比較結果差異的大??；若某個影響因素納入的文獻數量≥10 篇，繪制漏斗圖評估其發表偏倚。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步共檢索出文獻472 篇，其中中國知網21 篇，萬方數據庫10 篇，維普數據庫6 篇，中國生物醫學文獻數據 庫13 篇，PubMed 252 篇，Web of Science 100 篇，Cochrane Library 70 篇。經EndNote 自動和手動查重后獲得398 篇；排除與研究主題不相關、綜述、病例報告、Meta 分析或系統評價及無法獲取全文的文獻388 篇，最終納入文獻10 篇[7-16]，其中中文文獻5 篇，英文文獻5 篇。

2.2 納入文獻的基本特征及文獻質量評價

納入的10 篇文獻中橫斷面研究5 篇，隊列研究5 篇，涉及研究對象11 380 例。文獻質量評價結果顯示，8 篇為高質量文獻，2 篇為中等質量文獻。具體見表1。

2.3 冠心病患者重返工作崗位率的Meta 分析

冠心病患者重返工作崗位率為21%～80%，合并后存在異質性(I2=99.3%，P＜0.001)，故采用隨機效應模型，合并后冠心病患者重返工作崗位率為58%[95%CI（0.47～0.69）]，見圖2。由于納入研究之間異質性較高，本研究以性別、研究地區進行亞組分析，結果顯示男性冠心病患者重返工作崗位率為66%[95%CI（0.51～ 0.81）]，女性冠心病患者重返工作崗位 率為36%[95%CI（0.09～0.63）]；國內冠心病患者重返工作崗位率為50%[95%CI（0.40～0.59）]，國外冠心病患者重返工作崗位率為78% [95%CI（0.71～0.85）]，具體見表2。

2.4 冠心病患者重返工作崗位影響因素的Meta 分析

Meta分析結果顯示，性別、年齡、工作性質、病變血管數量、恐懼疾病進展、社會支持為冠心病患者重返工作崗位的影響因素（P＜0.05）；吸煙史不是冠心病患者重返工作崗位的影響因素；并發癥由于敏感性分析不穩定，尚不能確定是否為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。具體見表3。

2.5 敏感性分析

敏感性分析結果顯示，除了并發癥外，更換效應模型后各危險因素合并效應量的結果接近，未發生差異性改變，說明Meta 分析結果基本穩健可靠。

2.6 發表偏倚分析

本研究針對冠心病患者重返工作崗位率做漏斗圖分析，結果顯示，漏斗圖左右不完全對稱，提示可能存在一定的發表偏倚。單個影響因素納入文獻數量均＜10 篇，故未進行亞組的發表偏倚分析。

3 討論

3.1 冠心病患者重返工作崗位率有待提高

本研究結果顯示，冠心病患者重返工作崗位率為58%，低于Kai 等[17]、Sadeghi 等[18]學者的研究報道結果?？赡芘c這兩項研究納入的絕大部分為歐洲人群，其醫療體系、護理干預以及患者對疾病的認知、健康觀念不同有關。此外，亞組分析表明，國內的冠心病患者重返工作崗位率遠不及國外。提示我國醫護人員應更加注重冠心病患者的重返工作崗位率，在實際臨床工作中要根據患者所處階段及疾病情況進行重返工作崗位準備度的調查，了解患者重返工作崗位的準備情況及早期職業康復的需求及顧慮，根據患者的實際需求，提供相對應的疾病相關知識及工作益處的信息，消除患者顧慮。同時患者家屬應給予積極心理支持，加強對患者心理狀態的監測，實施個性化的心理評估，及時發現患者不良精神狀態及情緒，與患者保持良好的溝通，適時地進行鼓勵與有針對性的安慰，使患者消除對疾病的恐懼心理和對重返工作的回避心理。除此之外，家屬應給予患者更多的關心理解與包容，營造和諧融洽的家庭氛圍，提高患者的家庭內部支持度，減少患者在家庭生活上的后顧之憂和負性情緒，樹立戰勝疾病、勝任工作的自信心，同時呼吁社會提供就業機會，構建醫院-家庭-社會合作的體系，實現以患者為中心的管理模式，讓更多的患者重返工作，減輕醫療負擔，減輕社會壓力。

3.2 冠心病患者重返工作崗位的影響因素

3.2.1 年輕、男性患者更容易重返工作崗位

本研究結果顯示，性別、年齡為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。男性冠心病患者重返工作崗位是女性的2.37 倍，即男性在冠心病治療后重返工作崗位的可能性更大，這與國內學者張茜等[19]的研究結果一致?？赡艿脑蚴牵旱谝?，深受中國傳統文化的影響，男性往往是家里的頂梁柱，承擔著養家糊口的重任，當疾病治療以后，因角色需要繼續重返工作崗位[9]；第二，可能與男性在面對心血管事件后能夠及時調節消極情緒，積極應對有關[10，20]。年輕的患者，重返工作崗位的準備度越高，這與韓芳等[21]的研究結果一致，可能與不同年齡段患者的疾病恢復和所充當的社會角色不同有關。年輕的患者身體功能恢復較快，且處于工作和事業的巔峰時期，存在一定的經濟壓力，重返工作崗位的可能性更大，而年齡較大的患者由于正步入老年階段，更趨向于選擇退休[22]。此外，年輕人在患病后獲取的疾病相關信息更全面、更及時且身體抵抗力強，疾病恢復周期較短，重返工作的可能性更大[23]。提示在實際臨床工作中應重點關注女性、年齡較大的冠心病患者，定期了解患者的重返工作準備情況，同時給予護理干預，如早期對女性、年齡較大者進行疾病認知干預等，并聯合社區、工會等進行延續性護理服務，促進患者康復的同時提供個性化的工作培訓、就業信息傳播及指導，使患者重返工作崗位、盡快融入正常的社會生活。

3.2.2 以腦力勞動為主的患者更容易重返工作崗位

工作性質是冠心病患者重返工作的影響因素。以腦力勞動為主的患者重返工作的準備度更高，這與楊申申等[24]的研究結果一致?？赡苁怯捎谝泽w力為主的工作往往對身體素質要求比較高，而大多數冠心病患者需要避免一些重體力活動，患者由于擔心高強度的工作會影響疾病恢復，選擇不返回工作崗位以康復疾??；此外，以體力勞動為主的患者大多數為臨時聘用的務工人員，文化程度低，可獲得的醫療衛生資源匱乏，重返工作時，就業選擇受限，這就使得以體力勞動為主的患者被迫不返崗[8，25]。提示護理人員應詳細地了解患者所從事的工作，并判斷其工作性質，同時定期地對患者進行心臟康復評估，依據院內心臟康復評估結果，提供職業康復建議，幫助其制定合理的工作計劃，調整重返工作的類型與時間。此外，社區等基層單位可以定期開展一系列提升患者參與度的活動，如心理沙龍、友誼比賽、病友交流會等，使其由參與對體力勞動需求較低的工作開始，逐步過渡至正常工作，提高重返工作準備水平。

3.2.3 病變血管數量少的患者更容易重返工作崗位

本研究結果顯示，病變血管數量為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。單支血管病變比雙支血管病變患者重返工作崗位的可能性更高?？赡苁怯捎诓∽冄軘盗吭缴?，病變程度越輕，患者康復所接受的治療方式越簡單，康復周期越短，患者重返工作崗位的風險更小[7]。提示臨床醫生應該全面地評估、了解患者的病史，以確定病變血管數量并及時進行治療，同時在患者出院前護士應更加注重出院健康教育，叮囑患者在疾病治療后要進行定期復查，以減少病變血管數量，促進疾病恢復，提高重返工作率。

3.2.4 恐懼疾病進展程度低的患者更容易重返工作崗位

本研究結果顯示，恐懼疾病進展是冠心病患者重返工作崗位的影響因素，即冠心病患者的疾病進展恐懼越嚴重，患者重返工作崗位的意愿越低，這與王鈺潔等[26]的研究結果一致?？謶旨膊∵M展是冠心病患者常見的一種擔心疾病或癥狀復發和惡化的長期的心理狀態[27]。這種心理狀態一方面會使患者對自己失去重返工作崗位后勝任工作的信心從而影響患者應對工作的能力；另一方面，若患者過度擔心重返工作崗位會加重病情，將使得患者重返工作崗位的可能性減小，從而加重經濟負擔，影響疾病恢復，形成惡性循環。提示護士應該動態、及時地評估患者的心理狀態，建立完善、系統的健康宣教模式，當患者存在疾病恐懼時，應該主動地與患者進行溝通，了解患者所恐懼的具體原因并予以心理疏導，減輕患者恐懼心理，同時鼓勵家屬參與，以幫助患者樹立正確的疾病觀，減輕患者疾病進展恐懼，促進重返工作崗位。

3.2.5 社會支持度高的患者更容易重返工作崗位

社會支持是冠心病患者重返工作崗位的影響因素。社會支持作為患者外部資源，被認為是其重返工作崗位的重要預測因素，包括家庭、同事和政府支持等，不僅為患者提供情感關懷、疾病信息等精神和物質支柱，滿足患者需求，緩解因疾病所產生的負性情緒，還能解決經濟的實際困難，當患者領悟到社會支持后，可促進其積極行為，采取積極的方式面對重返工作后的各種壓力，重返工作崗位的可能性極大增加[28-29]。提示臨床醫護人員應重視社會支持在冠心病患者重返工作崗位中所發揮的積極作用，予以及時評估，若發現患者存在社會支持缺失，了解患者對社會支持的個人需求，通過多種途徑為患者制訂合理的社會支持方案，同時鼓勵患者在出院以后多參與社區活動，加強與成功已返工作崗位患者的溝通交流。此外，還可以通過社區醫療機構動員社區志愿服務、成立互助組織等方式，積極為冠心病患者提供全方位的社會支持，提升患者社會支持水平，促進患者更好、更快地回歸社會。

4 小結

綜上所述，冠心病患者重返工作崗位率有待提高，性別、年齡、工作性質、病變血管數量、恐懼疾病進展和社會支持為冠心病患者重返工作崗位的影響因素。本研究系統地評價了重返工作崗位在冠心病患者中的情況及影響因素，納入的文獻質量總體較高，樣本量大，結論具有較高的可信度，對未來相關研究具有一定的指導意義。但亦存在以下不足：納入研究均來自公開發表的文獻，未納入灰色文獻；率的Meta 分析因研究對象、樣本量等存在差異，異質性較大，可能對最終結果產生一定的影響；部分影響因素指標涉及的文獻數量較少，研究結果可能存在偏倚，有待后續納入大量多中心、大樣本的研究進行證實。