住院患者急性疼痛智能管理平臺的構建與應用

楊麗娜 孔怡儒 游書秋

疼痛是住院患者最常伴隨的癥狀，超過80%的患者主訴因疼痛就診[1]，尤其對于創傷、急腹癥、手術、腫瘤等伴隨急性疼痛（新發且持續時間＜1 個月）的患者，若疼痛未得到及時干預及控制，將嚴重干擾其飲食、睡眠及心肺功能恢復，加劇生理、心理負性影響[2]。同時，疼痛管理也很大程度上影響患者對醫院的滿意度[3]。2019 年一項對全國7 145 家二級以上公立醫院住院患者滿意度的調查結果顯示，在醫務人員溝通、服務保障等9 個維度中，疼痛管理維度滿意度得分位列第6，僅高于3 個后勤服務項目，相較東、中部地區的醫院，西部地區的醫院得分更低[4]。近年來，疼痛雖已引起護理人員關注，但在改善患者疼痛現狀方面還需要開展深入探索。相關研究表明，患者疼痛控制成效與醫院疼痛管理系統完善與否密切相關[5]。目前，國內對住院患者疼痛管理的平臺功能多固化、單一，故構建兼具術語標準、流程規范、數據獲取便捷的全程化、可共享、高效的住院患者疼痛智能管理平臺勢在必行。鑒于此，基于臨床照護分類（Clinical Care Classification，CCC）系統[6]構建住院患者急性疼痛智能管理平臺并進行臨床應用，效果良好，具體情況報道如下。

1 住院患者急性疼痛智能管理平臺的構建

1.1 構建方法

研究團隊成員檢索國內外疼痛相關文獻，以“疼痛”“信息化/智慧化/智能化/互聯網”等為中文檢索詞，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫；以“patient”“pain/ache”等為英文檢索詞，檢索PubMed 數據庫，檢索時限均為自建庫起持續至整個研究過程，盡可能獲取最新信息，同時查閱學位論文，通過谷歌等平臺獲取相關信息，充分了解國內外疼痛信息化管理現狀。詢問臨床護士對疼痛患者的評估、干預、護理記錄情況，并對10 名責任護士進行半結構式訪談。訪談提綱：①您認為現行疼痛管理流程是否合理、完善？②您認為目前阻礙您為患者更好地實施疼痛管理的因素有哪些？③您認為現行疼痛管理最需要解決的問題是什么？可以從哪方面解決？④如果要構建疼痛信息化管理平臺，您希望兼具哪些功能？達到什么效果？

通過查閱文獻、臨床調研及護士訪談，組織小組討論，匯總信息，分析疼痛管理過程中的薄弱環節和存在問題。①護士疼痛護理循證能力較低：評估工具選擇不合理；疼痛評分與患者實際情況不符；疼痛護理措施針對性不強，未體現個體化。②護士疼痛護理實踐情況不佳：評估時間節點設定不合理；動態評估不完善，存在復評延遲或漏評。③疼痛記錄無統一標準：記錄內容不全面，有缺漏；語言描述詳略不當，準確性欠佳。④疼痛敏感指標數據難獲?。禾弁从涗洶谡w護理記錄中，手工挑選數據工作量大。這些薄弱環節和存在問題為平臺設計奠定理論基礎和功能設計依據。

綜上，本研究確定以CCC 2.5中文版知識庫和編碼庫為基礎，預留醫院信息系統及醫生病例操作系統接口，在直接融合、共用在院患者信息的同時，嵌入疼痛評估工具智能推薦、疼痛護理任務自動排程，根據疼痛程度觸發個體化護理診斷、護理措施，疼痛評分高值預警、疼痛護理記錄單自動生成等功能，并將平臺功能同步至掌上電腦，實現計算機端與掌上電腦端的信息互通。

1.2 CCC 2.5 中文版知識庫

CCC 2.5 中文版知識庫是完全基于循證及臨床實踐的標準化語言知識庫，涵蓋對健康行為、生理性、功能性及心理性4 種健康形態的21 個照護要素的評估，以確立患者現存或潛在的護理問題，并根據護理問題在4 大類、16 小類活動類型中進行匹配，形成集束化護理方案，用于指導護士實施方案并對患者進行結局評價[6]。其中4 種健康形態的21個照護要素具體如下。①健康行為：藥物、安全、健康行為；②生理性：腸/胃、心臟、呼吸、代謝、身體調節、皮膚完整性、組織灌注、排尿形態、生命周期；③功能性：活動、體液容積、營養、自我照顧、感官；④心理性：認知/神經、應對、角色關系、自我概念。護理問題的4 大類、16 小類活動類型分別為：①評估、監測、評價、觀察類；②護理、執行、提供、協助類；③教導、培訓、指導、監督類；④管理、轉介、聯系、通知類。

本研究按護理評估、診斷、護理措施、結局評價將平臺分為4 個菜單，在各菜單下嵌入相應功能。

1.3 住院患者急性疼痛智能管理平臺功能

1.3.1 評估工具智能推薦

依據疼痛評估工具分類及適用范圍，經過團隊討論，遴選出數字疼 痛評分量 表（NRS）[7]、Wong-Banker 面部表情量表、重癥監護室疼痛觀察評估表、FLACC兒童疼痛評估量表（Face 面部表情，Legs 腿部活動，Activity 體位，Cry 哭鬧，Consolability 可安慰度）、新生兒疼痛評估量表、早產兒疼痛評分簡表[8]6 種信度、效度良好的評估量表，嵌入評估菜單下。平臺根據患者的21 個照護要素評估結果并結合其所在科室、年齡、診斷，智能篩選出1 種評估工具，幫助護理人員準確評估并快速決策。

1.3.2 護理任務自動排程

經查閱文獻及團隊討論確定住院患者急性疼痛評估時間節點、頻率及復評時間。常規評估包括：①入院2 h 內；②輕度疼痛患者每天評估1 次，中、重度疼痛患者每4 h 評估1 次；③患者主訴或表現出疼痛時。復評：①非藥物治療1 h 后；②經口服給藥后1 h、非消化道途徑（肌肉、皮下、肛塞等）給藥后30 min、靜脈給藥后15 min[9]；③給予相應措施后患者仍然主訴或表現出疼痛時。平臺自動形成每班次護理任務清單并按照時間點進行任務拆分，將每項護理工作對應在時間軸上，設置排程自動更新及任務延誤提醒。護士完成1 次評估后，依據給予措施的不同設定下次復評時間，超出應評估時間后，平臺使用紅圈標注對應任務，提醒護士查漏補缺。

1.3.3 疼痛程度自動分級、高值預警

根據評估分數自動對應疼痛程度。無痛：量表評分為0 分；輕度疼痛：NRS、面部評分、重癥監護室疼痛觀察評估表、FLACC 評分為1～3 分，新生兒疼痛評估量表評分1～2 分，早產兒疼痛評分簡表≤6 分；中度疼痛：NRS、面部評分、重癥監護室疼痛觀察評估表、FLACC評分4～6 分，新生兒疼痛量表評分3～4 分，早產兒疼痛評分簡表評分7～11 分；重度疼痛：NRS、面部評分、重癥監護室疼痛觀察評估表、FLACC 評分為7～10 分，新生兒疼痛量表評分5～7 分，早產兒疼痛評分簡表評分≥12 分[10]。當患者存在疼痛時，平臺會出現疼痛持續時間、部位（人形圖）、性質、原因、類型和伴隨癥狀選框，幫助護士完善評估。對中、重度疼痛分別采用黃色、紅色“痛”字方塊標識，顯示于護士操作界面，并設置對應顏色的跳動浮窗顯示于醫生系統界面，提醒醫護人員及時關注。

1.3.4 給出護理問題及措施建議

當疼痛評分≥1 分時，系統在護理診斷菜單內自動增加“疼痛”這一護理問題，并在護理措施菜單下給出疼痛護理措施建議，護士依據患者疼痛程度、病情、醫囑情況（是否進行手術、中醫理療或藥物干預等）及患者情況實施相應措施，勾選對應內容，平臺自動生成包含時間、干預內容、責任護士簽名的護理記錄，避免護士手動輸入可能出現的信息遺漏、語言表述不當、格式錯誤等問題，同時也縮短護士文書書寫時間。

1.3.5 結構化疼痛記錄單自動生成

平臺將整體化護理記錄單中的疼痛護理內容依據時間提取形成單獨的結構化疼痛記錄單，包括評估時間、分值、處理措施、復評、責任護士簽名等，患者疼痛護理過程一目了然，可快速獲知記錄缺項。針對轉科患者，疼痛智能管理平臺可實現數據信息全院共享、時間點無縫連接，針對轉出科室未能完成的疼痛實踐過程，平臺會依據時間點在轉入科室中自動連續形成護理排程，實現疼痛管理不間斷，護士通過查詢疼痛記錄單可便捷獲知患者既往疼痛情況。

2 住院患者急性疼痛智能管理平臺臨床應用

2.1 研究對象

采用便利抽樣法，在醫院范圍內選取康復疼痛科、腫瘤科和普外科為平臺試運行科室，患者納入標準：①入院主訴胸腹、肩頸、神經或腫瘤等其他病癥伴隨急性疼痛；②住院時間大于8 h；③神志清楚，可配合醫療、護理。排除有嚴重精神疾病患者。平臺于2022 年4月1日開始試運行，經過2 個月的調試，系統運行穩定。將平臺使用前3月1日—31日收治的患者納入研究，平臺使用后6 月1日—30 日收治的患者納入研究。平臺使用前組使用護理電子病歷系統，護士采用長海疼痛尺進行疼痛評估，存在疼痛的患者上報主管醫生后，遵醫囑給予處理，并通過手動輸入文本記錄患者疼痛時間、部位、評分及措施等。平臺使用后組使用住院患者急性疼痛智能管理平臺。本研究符合赫爾辛基宣言要求。

2.2 平臺使用培訓

對試運行科室全體醫護人員進行培訓，培訓內容為：臨床照護分類系統相關知識，護理標準化語言運用，疼痛管理智能平臺功能介紹、操作步驟、疼痛記錄單查詢等。告知護理人員平臺試運行后，及時反饋使用體驗，針對不合理或操作煩瑣的環節及時上報護理部。

2.3 評價指標

2.3.1 疼痛管理質量指標

首次疼痛評估覆蓋率（%）：入院即完成首次評估患者數/患者總數×100%。疼痛動態評估率（%）：按照評估及復評要求完成整個評估環節的患者數/患者總數×100%。疼痛處置及時率（%）：評估為中、重度疼痛患者在30 min 內給予處理措施患者數/患者總數×100%。

2.3.2 滿意度

采用自設問卷對護士及患者進行滿意度調查。①護士對疼痛管理相關信息系統使用滿意度，調查內容包括建立疼痛管理平臺前后，護士對疼痛管理的及時性、有效性、連續性、智能性的滿意度。調查對象為有護士執業資格證、有系統操作權限的護士，排除在職不在崗、實習及進修護士。②患者對疼痛護理滿意度，納入住院時間大于8 h、意識清醒、語言表達能力正常的患者，排除不愿合作的患者。滿意度均采用“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”評價，分別計分10、8、5、2、0 分。

2.4 資料收集方法

疼痛管理質量指標的收集，平臺運行前的數據由當日值班護士長查看當日出院患者病例，并于第2 日將數據上報至護理部；平臺運行后的數據由后臺依據結構化疼痛護理單并結合護理任務排程完成情況，自動分類并計算。護士對疼痛管理相關信息系統使用滿意度收集時間分別為平臺試運行前3 月底和正式運行后的6 月底，護理部干事使用問卷星編輯問卷后發送問卷二維碼至科室護士長，護士長發送至本科室群，設置問卷時限為24 h?；颊邔μ弁醋o理滿意度調查為出院前，由責任護士詢問并記錄。

2.5 統計學方法

使用SPSS 27.0 軟件分析數據，計數資料采用頻數、構成比表示，采用卡方檢驗進行組間比較；計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 研究對象一般資料

使用住院患者急性疼痛智能管理平臺前納入患者160 例，使用后納入患者188 例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

3.2 住院患者急性疼痛智能管理平臺使用前后疼痛管理質量指標的比較

本研究中，使用住院患者急性疼痛智能管理平臺前，有14 例（8.75%）患者入院2 h 內未接受首次疼痛評估，28 例（17.50%）患者未完整接受動態評估，24 例（15.00%）患者未在30 min 內接到相應處置。使用平臺后，首次疼痛評估覆蓋率為100%，6 例（3.33%）患者未完整接受動態評估，6 例（3.33%）患者未在30 min 內接受相應處置。詳見表2。

3.3 護士對疼痛相關信息系統使用滿意度的比較

使用住院患者急性疼痛智能管理平臺前，調查了28 名護士，護士對護理電子病歷系統的滿意度得分為（2.71±1.88）分；使用平臺后調查了30 名護士，護士對平臺使用的滿意度得分為（7.23±2.40）分。使用平臺前后滿意度比較，差異有統計學意義（t=-7.935，P＜0.001）。

3.4 住院患者急性疼痛管理平臺使用前后患者對疼痛護理滿意度的比較

使用疼痛智能管理平臺前，患者對疼痛護理滿意度得分為（3.46± 2.90）分，使用平臺后，患者對疼痛護理滿意度得分為（7.62±2.61）分。使用平臺前后滿意度比較，差異有統計學意義（t=-14.071，P＜0.001）。

4 討論

4.1 住院患者急性疼痛智能管理平臺的應用提高了患者滿意度

急性疼痛是患者最為直接、強烈的令其不悅的主觀感受，護士是住院患者疼痛管理的第一責任人。本研究以CCC 系統為整體框架，從臨床實際需求出發，聚焦疼痛管理的薄弱環節，構建以護理程序為鏈條的住院患者急性疼痛智能管理平臺。平臺嵌入的評估工具智能推薦助力護士決策，使其能快速、準確地評估患者疼痛程度，對于中、重度急性疼痛患者，醫生、護士界面同時進行評估高分值預警，取消了向醫生信息傳達的環節，縮短了護士醫囑等待時間，與此同時，平臺依據評估結果給出合理化干預建議，護士結合患者情況，為其提供個體化干預措施。此外，平臺自動拆分護理任務，生成護理排程，提醒護士按時完成，規避了護理工作延時執行或遺漏的風險，有效降低了因工作遺漏引發的護患糾紛[11]，故平臺使用后患者對疼痛護理滿意度顯著高于平臺使用前。

4.2 住院患者急性疼痛智能管理平臺的應用有利于提高護士工作效率

相關研究表明，護理文書書寫占用了臨床護士大量的工作時間[12]，客觀上會對其病情觀察及執行護理措施產生一定程度的沖擊。本平臺通過歸納評估、干預等信息自動生成整體化護理記錄單，節省了護士文書書寫時間；此外，單獨提取并綜合歸類形成結構化急性疼痛記錄單，患者既往疼痛情況一目了然，增強了護士平臺使用體驗感，減輕了工作量，有利于提高護士的工作效率。相較于護理電子病歷系統，護士對急性疼痛智能管理平臺的滿意度更高。標準化護理術語是護理信息化建設的重要一環，使用與國際接軌的臨床術語標準化體系是推動護理數據國際化交流和共享的前提[13]。然而相關國內研究顯示，醫院信息系統使用護理標準化術語的比例還較低[14]，且疼痛管理記錄不規范比例達46.97%[15]?；贑CC 系統的住院患者急性疼痛管理平臺，規范疼痛管理中護理診斷、措施、結局的表達術語，改變以往護理記錄紛繁、語言混亂、表達隨意、邏輯難自洽的現象[16]。同時，標準化的語言表達也利于疼痛相關數據的提取與共享，打破了“信息孤島”，為護理循證與科研發展提供支持[17]。

4.3 住院患者急性疼痛智能管理平臺的應用助力護理質控科學化、高效化

本研究中，平臺使用后住院患者首次疼痛評估覆蓋率、疼痛動態評估率、疼痛處置及時率均高于平臺使用前。以往護理質控多數依靠人工查檢實現，存在主觀判斷的同時，也耗費極大的時間、人力及物力成本，且數據在人工統計、分析中可能存在誤差，難以做到真實、客觀反映臨床實際情況。本平臺在標準化術語的前提下，后臺自動進行數據的提取與計算，利于疼痛質控的同質化、科學化和高效化。

5 小結

住院患者急性疼痛智能管理平臺的使用有利于提高護士工作效率，增強了護士疼痛管理實踐，提升了患者滿意度，使用標準化護理術語利于護理信息交流與共享，促進了全院疼痛護理管理的同質化和科學化，具有較好的臨床推廣使用價值。但本平臺僅在1 家醫院開展應用且上線時間較短、平臺使用的局限性還未凸顯，且平臺功能目前多涉及護士界面的系列操作，醫生操作系統僅涉及高值預警，還未進行疼痛醫囑關聯，研究下一步將致力于與主管醫生及醫院藥房、靜脈配液中心、麻醉科等多部門系統進行互聯，進一步完善疼痛管理模式，以實現住院患者疼痛管理的系統性和高效性。