湖南省56家醫院完全植入式靜脈輸液港應用及管理現況調查

林琴 李旭英 劉佳惠 袁忠 王童語

完全植入式靜脈輸液港（Totally Implantable Vennous Access Ports，TIVAP）是一種植入皮下、留置在體內的中心靜脈輸液裝置，因其留置時間長、維護間隔久、能減少血管的穿刺次數且最大程度減輕藥物對血管的刺激，適用于腫瘤、神經系統疾病等需要長期化療或腸外營養支持治療的患者[1-3]。隨著TIVAP 在臨床的廣泛應用，其并發癥如感染、靜脈內血栓、導管堵塞、導管末端移位等問題也日益突出，這會加重患者的疼痛，延長其住院時間，增加醫療費用[4-6]。因此，做好TIVAP 的植入、維護、使用及管理極為重要。為規范TIVAP的應用與管理，近年來我國發布了諸多TIVAP 相關的指南、專家共識和證據總結[1，2，5-7]，然而以上證據的實施情況如何仍有待研究。目前，對TIVAP 指南實施現狀的調查研究較少，大多依賴于靜脈治療工具的總體性調查。因此，了解TIVAP 在臨床應用及管理中存在的問題勢在必行。本研究深入調查湖南省TIVAP應用及管理現況，旨在探究TIVAP應用及管理中存在的問題，為提高TIVAP 的規范操作和質量管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年10 月—11 月在湖南省14 個地區，以便利抽樣方式在每個地區抽取3～5 家公立醫院進行調查。納入標準：①醫院為腫瘤?？漆t院或醫院設置有腫瘤科、神經內外科等收治有長期靜脈治療需求的患者的科室；②醫院相關負責人知情同意。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調查工具

研究小組查閱國內外文獻，以2021 年《第8 版靜脈治療實踐標準》[8]、《靜脈治療護理技術操作規范》[9]等為基礎，自行擬定調查問卷初稿，邀請副高級及以上職稱，本科及以上學歷，從事護理管理、臨床護理、靜脈治療護理10 年及以上的專家對內容進行修訂，共計9 名專家（3 名靜脈治療護理專家、3 名臨床護理專家、3 名護理管理專家）參與，經過2 輪專家咨詢，形成最終版調查問卷。問卷包括6 個部分，42 個條目。①問卷填寫者一般資料：年齡、性別、工作年限、職稱、學歷、靜脈治療相關職務、醫院類型等12 個條目。②TIVAP 總體應用現況調查：包括是否開展成人TIVAP等7 個條目。③TIVAP 植入現況調查：包括TIVAP 植入場所等5 個條目。④TIVAP 維護現況調查：包括TIVAP 維護開診形式等5 個條目，該部分中無損傷針更換時間等條目采用選擇題形式，由被調查者選擇答案?；厥諉柧砗笥裳芯啃〗M根據答案判斷被調查醫院維護現況，答案與《靜脈治療護理技術操作規范》標準一致判定為是，答案與標準不一致判定為否。⑤TIVAP 管理制度現況調查：包括是否成立靜脈治療管理小組等9 個條目。⑥TIVAP 植入人員資質調查等4 個條目。本研究中該問卷的Cronbach’sα系數為0.75。

1.3 資料收集方法

課題組成員在取得醫院管理人員許可后，通過微信聯系各醫院護理部或血管通道中心管理者，發放填表說明和電子版問卷，使用統一指導語，并避免使用誘導性用語。問卷由每家醫院靜脈治療組長或血管通道中心的護士長填寫，每家醫院填寫一份問卷。本次問卷共發放問卷60 份，回收有效問卷56 份，有效問卷回收率為93.3%。

1.4 統計學方法

使用Excel 2019 軟件雙人錄入數據，使用SPSS 26.0 軟件對數據資料進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數、構成比和率表示，組間比較采用卡方檢驗和Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 湖南省56 家醫院的一般資料

問卷填寫者年齡為（38.93± 5.09）歲，工作年限為（18.06±6.09）年，主管護師37 名，副主任護師18 名，主任護師1 名。在56 家醫院中，三級醫院30 家（53.6%），二級醫院26 家（46.4%）；綜合醫院53 家（94.6%），?？漆t院3 家（5.4%）。

2.2 TIVAP 植入現況

本次調查的56 家醫院中，有20 家（35.7%）醫院開展了成 人TIVAP 植入技術，其中2 家（3.6%）醫院同時開展了兒童TIVAP 植入技術。20 家醫院的TIVAP 植入場所、可視化技術開展及導管尖端定位方式情況見表1。

2.3 TIVAP 植入人員資質及管理現況

在20 家開展TIVAP 植入的醫院中，有12 家（60.0%）醫院開展的TIVAP 植入以醫生單獨操作為主，有8 家（40.0%）醫院為醫護合作。關于TIVAP 植入人員的資質審核及審批要求，見表2。

2.4 不同等級醫院TIVAP 維護現況的比較

在56 家醫院中，有47 家（83.9%）醫院開展了TIVAP 維護技術，9 家（16.1%）醫院未開展TIVAP 維護技術。在47 家開展TIVAP 維護的醫院中，有27 家（57.4%）醫院沖管液選擇不正確，6 家（12.8%）醫院存在多名患者共用沖管液的情況，不同等級醫院TIVAP 維護現況的比較見表3。

2.5 不同等級醫院TIVAP 管理現況的比較

在47 家已開展TIVAP 業務的醫院中，39 家（83.0%）醫院成立了靜脈治療管理小組，14 家（29.8%）醫院開展了TIVAP 植入數據監測，40 家（85.1%）醫院定期對?？谱o士進 行TIVAP 培 訓，16 家（34.0%）醫院對TIVAP并發癥進行數據監測，17 家（36.2%）醫院定期對TIVAP使用情況進行質量督查。不同等級醫院TIVAP 管理現況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 湖南省積極開展TIVAP 技術，須持續完善TIVAP 質量管理體系

近年來，隨著靜脈治療?？频目焖侔l展以及靜脈治療相關指南[8]、行業標準[9]的陸續發布，TIVAP 技術得到有效推廣。調查結果顯示，在湖南省56 家醫院中，有20 家（35.7%）醫院開展了TIVAP 植入技術，47 家（83.9%）醫院開展了TIVAP 維護業務，高于其他省份的調查結果[10-11]。這顯示，經過國家及省市級層面的共同努力，TIVAP 相關技術通過?？谱o士培訓班、繼續教育、適宜技術下基層等多種形式在湖南省得到了有效的推廣和應用。與此同時，本次調查還發現，雖然不同級別醫院在TIVAP 維護操作的行業標準執行情況無明顯差異，然而質量管理方面，在47 家有TIVAP 相關業務的醫院中，有8 家醫院未建立靜脈治療管理小組，其中以二級醫院為主；有30 家（63.8%）醫院未定期對TIVAP 使用情況進行質量督查，與宋歡歡等[12]研究結果相似。實施質量管理是減少導管相關并發癥的關鍵舉措[13]，健全、規范的TIVAP管理與流程是靜脈通路安全運行的重要保障?！秶鴦赵恨k公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》[14]中明確指出，公立醫院應實施醫療質量提升行動，進一步完善醫療質量管理與控制體系。為保障TIVAP 的安全使用及推廣，醫療機構應完善TIVAP管理制度，定期進行質控考核，并通過建立靜脈治療質量控制組織[15]、設計TIVAP 安全核查表[16-17]、推進質控信息化管理等多種形式，對TIVAP 進行質量管理，以匹配日益增進的技術發展速度，為患者提供穩定、優質的護理服務，最大限度地減少并發癥的發生。

3.2 湖南省TIVAP 維護整體規范性較好，應改善部分環節標準落實情況

正確和規范的維護可有效降低輸液港相關性感染、堵管等并發癥發生風險，降低非計劃性拔港率[3]。湖南省TIVAP 維護環節中無損傷針的更換頻率、間歇期的維護頻率等環節規范性較好，與單靜等[18]、龐夢婭等[19]學者的研究數據類似。但是在沖、封管液的正確選擇方面仍需要加強。本次調查結果顯示，在已開展TIVAP 維護的47 家醫院中，有6 家（12.8%）醫院存在多名患者共用一瓶0.9%氯化鈉溶液沖港的情況，建議各醫療機構增強感控意識，根據政策要求提供單支10 mL 0.9%氯化鈉溶液，以供臨床使用，確?；颊咭蝗艘桓垡粍┮挥?。2023 版《靜脈治療護理技術操作標準》[20]指出，TIVAP 須使用100 U/mL 的肝素溶液封管。調查結果顯示，有27 家（57.4%）醫院未能正確選擇封管液，可能原因有護士對封管液選擇知識有待提升、TIVAP 維護患者購買肝素鈉及0.9%氯化鈉溶液流程復雜等。臨床護士是帶港患者維護的主力軍，首先，應自覺提高專業技術和知識水平，主動了解和學習TIVAP領域的新知識、新技術，從而保障帶港患者TIVAP 的安全留置。其次，為避免TIVAP 維護患者在?？崎T診維護的同時還需要找醫生門診開肝素鈉和0.9%氯化鈉溶液的處方，醫療機構應優化門診TIVAP 維護流程，簡化肝素鈉購藥手續，如賦予?？谱o士處方權[21]、開發患者自助取藥平臺等。

3.3 加強硬件支持，提供并合理使用TIVAP 植入場地

2023 年10 月中華護理學會發布了《植入式靜脈給藥裝置護理技術》團體標準[22]，其中明確規定了TIVAP 植入場地應符合GB 15982-2012 中醫療機構Ⅱ類環境的要求。調查結果顯示，目前湖南省已有15 家（75.0%）醫院在符合標準的手術室或介入室進行操作，高于郭逸君等[23]在江蘇省的調查數據。但仍有5 家（25.0%）醫院TIVAP 的植入操作在科室的換藥室、操作室進行，不符合規范要求的環境，可能使術中感染風險增加，從而導致植港失敗等并發癥，甚至嚴重危害患者生命安全。這提示各醫療機構應加強植入場地管理，協調醫院手術室、導管室、介入室等符合條件的場地的使用，減少在Ⅲ類或Ⅳ類環境置管，為患者提供安全植入環境，為TIVAP技術的發展提供強有力的硬件支持，保障TIVAP 植入的安全性[24]。

3.4 借助信息大數據，實施TIVAP質量全程監測

本研究結果顯示，70.2%的醫院缺少TIVAP 植入數據監測，66.0%的醫院缺少TIVAP 并發癥數據監測，同時數據監測以人工為主，缺少對TIVAP 的信息化監測。這可能與臨床護士數據監測跟蹤意識薄弱、臨床護士負責TIVAP 工作的同時仍兼有其他工作而無暇進行數據監測等原因有關。隨著“互聯網＋醫療”技術的高速發展，基于信息化的數據監測成為護理質控督查的重要手段，通過數據驅動臨床護理，將其轉化為規律化、精確化、形象化的總結分析，對未知的數據集進行前瞻性預測，可以達到輔助診療、早期干預、優化臨床的作用[25]。TIVAP作為長期使用的中心靜脈通路，為保障通路安全，需要對TIVAP 進行全程追蹤管理[5]，信息化無疑是最高效的輔助技術手段。目前信息化已應用于中心靜脈導管患者置管及維護情況追蹤、并發癥預測與線上隨訪等方面[26]，但湖南省TIVAP 信息化管理水平仍有待提高，數據錄入煩瑣、缺乏統一的信息記錄管理標準、數據存在泄漏風險等可能影響了信息化監測的發展。醫院管理者應意識到信息化監測的重要性，整合護理數據資源，搭建綜合護理信息服務平臺[27]，實施靜脈治療數據的信息化收集和網絡共享。安全、健康、全程的導管信息化管理是順應時代發展的重要舉措。

3.5 積極跟進新技術，開展?？谱o士再培訓項目

調查結果顯示，有4 家（20.0%）醫院將腔內心電定位技術應用于TIVAP 的定位。腔內心電定位技術可以較好地解決使用X 線胸片進行導管尖端定位TIVAP 植入過程的難題，如果只用X 線胸片進行導管尖端定位，TIVAP 港座植入后傷口縫合存在兩種時機：①“先縫合，后定位”，這種定位方式存在導管異位處理復雜、患者需要承受傷口再次切開并縫合所致痛苦的問題；②“先定位，后縫合”，患者需要在傷口縫合前到放射科拍片，確定導管尖端位置正確后再次建立無菌區進行傷口縫合，這種定位方式存在手術時間延長、感染風險增加的問題。而腔內心電定位技術不僅可以幫助醫務人員實時識別并處理植港中的異常情況，還能提高植港工作效率、減少術中感染發生風險，保障TIVAP 的安全留置[28]。所以，腔內心電定位技術在輸液港中的應用還有待進一步提升。研究顯示，沒有掌握新技術的人員是限制腔內心電定位技術推廣應用的主要原因[29]。隨著醫學的快速發展，?？浦R與專業技術不斷地更新，?？谱o士需要持續提升護理服務能力，緊跟國際前沿，持續學習專業領域的最新知識和技能。中華護理學會已于2023 年10 月啟動了以重癥?？谱o士培訓為試點的?？谱o士再培訓項目[30]，相信靜脈治療?？谱o士再培訓項目會在不久的將來啟動。再培訓的存在可以促進?？祁I域新標準的落實、新技術的應用。

4 小結

本研究對湖南省56 家醫院TIVAP 管理進行現況調查，結果顯示TIVAP 的應用及管理現況有待進一步提升，對TIVAP 植入、維護的質量管理及數據監測等方面存在挑戰，相關部門及管理者應完善TIVAP 管理制度，健全規范、流程，加強TIVAP 信息化建設。同時，也需要加強院內外靜脈治療團隊的建設，加強多學科合作，進一步規范并落實醫護人員TIVAP 相關知識的再培訓，減少TIVAP 相關并發癥的發生，保障患者的安全，推動靜脈治療向規范化與精細化發展。