子宮肌瘤不孕患者術后確診低級別子宮內膜間質肉瘤1例

李黎，楊曉榮，黃曉燦，王小艷，張明哲

(遵義醫科大學附屬醫院1.生殖醫學中心;2.病理科,遵義 563000)

一、病例資料

患者,女,36歲,因“擬行冷凍胚胎移植,要求手術處理子宮肌瘤”于2023年1月7日就診于遵義醫科大學附屬醫院生殖醫學病區。主訴2012年體檢時發現子宮肌瘤,直徑約2.0 cm,無月經改變癥狀,未定期隨診。2021年,復查陰道彩超提示子宮肌瘤增大至直徑約6.0 cm,因患者備孕需求,選擇海扶治療。2022年7月患者因備孕失敗多年,就診于我院行輔助生殖助孕。移植前因患者陰道彩超提示:子宮后壁肌間見一6.9 cm×6.1 cm×4.3 cm低回聲團塊,建議手術處理子宮肌瘤后再擇期行凍融胚胎移植(FET),患者拒絕手術,要求直接移植胚胎,先后移植胚胎兩次均未成功。2022年11月12日外院行婦科四維B超:子宮前位,宮體大小7.1 cm×6.0 cm×7.3 cm,形態規則,表面光滑,實質回聲強弱不等,光點分布欠均勻,宮腔線居中,于子宮體部靠后壁可見多個大小不等的低回聲結節,較大的分別為2.1 cm×1.7 cm(M1)、3.5 cm×3.4 cm(M2)、1.5 cm×1.3 cm(M3)、5.0 cm×3.6 cm(M4)、1.5 cm×1.1 cm(M5),形態規則,邊界清,有包膜,內光點分布欠均勻,M4、M5結節距宮內膜分別為3.1 mm、33.2 mm;M2、M3結節緊貼宮內膜中下段,M1結節緊貼宮內膜中段,M1結節使宮內膜受壓,宮頸長27 mm。三維成像:宮腔呈倒三角形。雙側宮角顯示,雙側宮角距高約26.3 mm。內膜肌層結節帶回聲均勻,宮腔整體回聲均勻。子宮活動度尚可,左側卵巢大小2.8 cm×1.5 cm×2.4 cm,右側卵巢大小3.2 cm×1.6 cm×2.6 cm。CDFI:宮體部靠后壁低回聲結節內及周邊均可見點狀血流信號。超聲提示:1.子宮增大;2.子宮多發瘤(M1為粘膜下,2型;M2、M3為肌壁間,3型;M4、M5為肌壁間,4型)。2022年11月14日在該院行宮腔鏡檢查+子宮內膜活檢術,宮腔形狀輕度異常,宮腔中下段相對較開闊,前壁坡狀稍內凸,中上段相對較窄,雙側宮角稍深;宮腔內膜,內膜粉黃色,腺體開口可見,雙側輸卵管開口可見。2022年11月18日病理結果提示:(子宮內膜)CD138陽性細胞數2個/42個高倍鏡視野,結合組織活檢切片,診斷為增生期子宮內膜。2023年1月7日患者就診我院生殖中心門診,復查陰道彩超示:子宮體大小為6.2 cm×6.7 cm×5.9 cm,形態飽滿,包膜欠光滑,子宮前、后壁見多個(約5～6個)低回聲團塊,邊界尚清,部分呈融合狀,最大4.5 cm×4.5 cm×3.8 cm,位于子宮后壁,一側突向內膜,一側部分突出漿膜層,可見血流信號,血流阻力指數0.59(圖1),子宮內膜厚0.6 cm,宮內未見節育環聲像,宮頸不大,回聲均勻;雙附件,雙側卵巢回聲可見,雙附件未見明顯包塊;盆腔內未見液性區;符合子宮肌瘤聲像圖改變。建議先手術處理子宮肌瘤,以“女性不孕,子宮肌瘤”收入我院生殖醫學病區。既往人流一次,孕1產0,平素月經規律,經量均正常,無痛經。

子宮前、后壁見多個(約5～6個)低回聲團塊,邊界尚清,紅色圈內為子宮肌瘤。

入院后排除手術禁忌癥,在全麻下行經腹子宮肌瘤切除術,術中見腹腔無腹水,大網膜與子宮后壁及雙側附件廣泛膜狀粘連。婦科檢查:子宮如孕80 d大小,質韌,活動好,后壁稍突起,雙側附件區未捫及異常。子宮左后壁見一直徑約6.0 cm凸向漿膜層。術中大體標本:腫瘤病灶共計3個,以一個直徑約6 cm腫瘤病灶為中心,色灰白,質韌,表面光滑;剖視其內有一枚直徑約3 cm肌核,色灰黃,質軟,呈魚肉樣改變;其右側壁見直徑約2.0 cm肌核,色灰白,質韌,表面光滑(圖2)。向患者家屬交代病情后要求等術后石蠟病理結果明確后再擴大手術。石蠟標本病理結果提示:(子宮)子宮內膜間質肉瘤(低級別),平伴滑肌分化及梗死,脈管侵犯(+)。免疫組化結果:腫瘤細胞Vimentin(+++),CD10(+++),ER(+++),PR(+++)SMA(+),CK(偶見+/-),Desmin(-),結合CD34標記結果脈管內皮(+)提示腫瘤侵犯脈管(圖3、圖4)。術后診斷為:子宮內膜低級別間質肉瘤(Ib期)。補充手術治療,行腹腔鏡下全子宮+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。術后病理提示子宮、附件及盆腔淋巴結均未見腫瘤累及。

子宮后壁完整切下來的腫塊,直徑約6.0 cm(紅色箭頭),剖視腫塊內見一黃色病灶(黃色箭頭),為魚肉樣,直徑約3.0 cm,腫塊表面右側壁見直徑約2.0 cm病灶(綠色箭頭),質韌,表面光滑。

A:CD10免疫組化結果陽性(100×);B:CD34免疫組化結果陽性(100×);C:ER免疫組化結果陽性(200×);D:PR免疫組化結果陽性(200×)。

100倍視野下可見腫瘤細胞在螺旋動脈周圍呈螺旋狀排列,似增生期子宮內膜間質細胞,呈島狀彌漫浸潤肌層;400倍視野下,瘤細胞呈均一的短梭形,胞漿少,異型性小。

二、討論

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stomal sarcoma,ESS)是來自于子宮內膜間質細胞的惡性腫瘤,由于缺乏臨床癥狀和特異性影像學特點,且生長速度緩慢,故術前診斷該病比較困難,經常與良性的子宮腫瘤,如子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等難以區別。ESS發病較少見,包兩個類型,低級別ESS(low-grade endometrial stomal sarcoma,LGESS)和高級別ESS(high-grade endometrial stomal sarcoma,HGESS)。LGESS發病率不足子宮惡性腫瘤的1%,是第二常見的子宮間葉源性惡性腫瘤,僅次于子宮平滑肌肉瘤[1]。

ESS常常無特異性的臨床表現,診斷性刮宮或子宮內膜活檢雖有助于診斷,但敏感性較差。影像學檢查無論是B超、CT、MRI或PET/CT,都難于在術前區分腫瘤的良惡性。MRI彌散加權成像對腫瘤的定位和定性有幫助,但結果尚待證實。由于LGESS生長緩慢,臨床多見遠期復發,因而需要長期隨訪。復發部位以盆腔及腹腔多見,肺和陰道少見[2-7]。

術后確診ESS者需進行ER和PR的檢驗以鑒別是LGESS還是HGESS。LGESS的治療原則以手術為主,內分泌治療、化療和/或放療為輔[8-12]。LGESS的標準術式是全子宮切除術及雙側附件切除術,一般不常規行系統性盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術,但術中應予探查,有淋巴結腫大或可疑轉移應予切除。由于ESS常被誤診為子宮良性疾病,在實施手術后病理學檢查才得以確診,故多數患者需補做手術[13-16]。

通過此病例,我們可以看到,該患者有10年的的子宮肌瘤病史,但無任何癥狀,子宮肌瘤增大至直徑約6 cm,因有備孕需求,拒絕手術,選擇了海扶治療。仍然未受孕后行輔助生殖技術助孕,先后移植胚胎兩次均失敗,擬進行第3次冷凍胚胎移植時,彩超提示肌瘤直徑達7 cm,生殖中心建議切除子宮肌瘤后再行FET。術后病理確診為LGESS。ESS在影像學檢查方面缺乏特異性,與子宮肌瘤在術前難于區別,因此臨床醫生也要足夠重視和警惕進行性增大的子宮肌瘤,存在惡變的可能。對于生育年齡的婦女也應建議患者盡早手術明確病理,避免盲目觀察,延誤診治,造成危及患者生命的嚴重后果。該例患者未重視進行性緩慢增大的子宮肌瘤,多次因備孕放棄手術,延誤治療時機,造成腫瘤侵犯子宮后壁肌層及周圍脈管,無法保留子宮。如果患者愿意盡早手術確診為早期LGESS,若當時未發生子宮脈管外轉移,或許可選擇保留子宮,行胚胎移植完成生育后再切除子宮。

雖然患者多次的彩超結果均提示病灶為子宮肌瘤,但臨床醫師還應該關注超聲圖中的血流阻力指數的變化,若血流阻力指數進行性降低,則需警惕肌瘤惡變可能,必要時行MRI檢查。本例患者2022年11月12日外院彩超提示宮體部靠后壁低回聲結節內及周邊均可見點狀血流信號;2023年1月7日我院彩超提示可見血流信號,血流阻力指數0.59。研究提示肌瘤阻力指數(RI)與肌瘤大小之間呈負相關,高速低阻力血流的多普勒彩色超聲檢查常見類型的包括:瘤體在2～4 cm 的小肌瘤,超聲表現為星點狀血流;瘤體在4 cm 以上的較大肌瘤,超聲表現為具有豐富血供,多位于黏膜下,具有典型酷似閃爍的“彩球”樣血流信號。當子宮可見動脈阻力降低或者阻力指數小于0.8時提示肌瘤在生長,而當阻力指數小于0.4 時則需警惕肌瘤惡變的發生[17]。

此外,無論手術采取的是開腹還是腹腔鏡,都一定要有無瘤防御的觀念,避免醫源性腫瘤種植或擴散。對影像學提示進行性增大的子宮肌瘤,應慎重采用海扶治療。該例患者在2年前行海扶治療后肌瘤并未縮小,且進行性增大。如果患者盡早行手術治療就能盡早確診腫瘤類型,也許可以避免腫瘤累及到子宮漿膜層。

LGESS常發生于多囊卵巢、長期使用雌激素或三苯氧胺的女性。對于子宮肌瘤合并不孕的患者在行輔助生殖助孕治療時,促排卵過程中產生的大量雌激素會刺激子宮肌瘤迅速增大,醫生應警惕是否可能為惡性腫瘤,即使患者生育愿望強烈,從患者生命安全角度出發,應先進行手術明確腫瘤性質和分期,再行FET。

在倫理方面,本案例中患者較為特殊,為不孕年輕女性,至今與配偶沒有孩子,行輔助生殖助孕治療,移植失敗兩次,現剩有一枚非優質冷凍胚胎。術中發現腫瘤病灶從宮腔內膜累及到后壁漿膜層,完整切除腫塊后,子宮后壁僅由一層漿膜層覆蓋,缺乏肌層,成形后的子宮也不再適合生育,且術后病理確診為LGESS,有脈管浸潤,需補充行子宮+雙側附件切除術,無法保留生育能力?，F患者已經切除子宮和附件,無法移植胚胎,如何處理冷凍胚胎也存在爭議。

綜上,對于進行性增大的子宮肌瘤,臨床醫生應該提高警惕,盡早手術明確病理,以免延誤診治時機。對于育齡期女性,要考慮其生育力保留的問題,避免留下遺憾。