宮腔粘連的影響因素及術后患者心理狀況的分析

顏彤，夏智勇，劉勝鳳，黃展鵬

(川北醫學院附屬醫院婦產科,南充 637000)

宮腔粘連(IUA)是指子宮內膜基底層受到破壞后,導致完全或不全宮腔閉塞,患者主要表現為月經紊亂,嚴重者可導致生殖問題。Joseph Asherman最先定義了結構性閉經和子宮內膜粘連之間的聯系并在1950年提出了“創傷性宮腔粘連”的定義[1],故IUA又稱Asherman綜合征。隨著宮腔內操作的廣泛應用及無痛人工流產的大力推廣,IUA患病人數也逐年增加[2]。IUA患者治療周期長、治療復雜、療效差、經濟壓力大,術后患者仍可能無法正常妊娠,夫妻雙方均接受著來自社會、家庭等各方面引起的心理壓力,尤其女性壓力更重,長期壓力不僅嚴重影響患者的身心健康,也可能會影響患者的生育能力。心理狀況失衡不僅對于生存質量有影響[3],焦慮抑郁還會影響多種疾病的轉歸[4-6]。本項目擬研究IUA的影響因素及不同程度IUA患者的術后心理狀況,分析影響IUA患者心理健康的可能因素,為IUA患者術后心理健康指導提供依據。

一、對象與方法

1.研究對象:2020年1月1日至2021年8月31日在我院診斷為IUA且行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA),并且在我院接受了系統性治療[7]的患者。

納入標準:符合美國生殖協會(AFS)IUA診斷標準[8];接受了TCRA及系統性治療,臨床資料完整;對答切題,意識清晰,能正確理解問卷相關內容、語言溝通無障礙及口頭提供知情內容。

排除標準:符合國際疾病分類-10(ICD-10)的任一精神障礙診斷標準[9];合并有宮腔其他疾病,如子宮肌瘤、息肉、胚物殘留等;合并子宮、卵巢、乳腺等惡性腫瘤、患血栓風險高疾病、高血壓及糖尿病等慢性疾病;不明原因出現陰道出血;近半年內長期服用激素類藥物(雌孕激素類藥物)或既往性激素水平異常、既往或現患多囊卵巢綜合征、體質量指數(BMI)>28 kg/m2;已放置宮內節育器;宮腔粘連分離手術失敗、隨訪失訪或術后復查時間間隔不足1個月。

共納入220例符合標準的IUA患者,根據粘連程度分為輕度組(92例)、中度組(76例)和重度組(52例)。術后2年通過電話隨訪或門診面對面詢問患者人口統計學資料、現狀心理情況(問卷或協助填寫量表)以及月經恢復情況。

本研究方案獲得川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準[2019ER(R)042-01]。所有參與者簽署了知情同意書。

2.IUA患者TCRA術后的系統性治療[7]:宮腔放置球囊7～10 d,并輔助雌激素治療法[月經來潮第5天開始服用補佳樂(戊酸雌二醇;拜耳,德國)每日早晚各2片(4 mg/d),連續服用21 d,總共3～4個月經周期];每月月經干凈后3～7 d天復查宮腔鏡1次,共復查3～4次;根據宮腔恢復情況,結合患者既往病史及自身需求指導患者受孕或建議生殖科門診進一步就診。

3.臨床判定:(1)IUA程度評估:根據AFS宮腔粘連分類標準進行評分[8]。粘連范圍:粘連累計宮腔范圍<1/3計1分,1/3～2/3計2分,>2/3計4分;粘連類型:薄粘連計1分,較菲薄粘連重、未達致密粘連計2分,致密的肌性粘連計4分;月經類型:正常月經計1分,月經減少計2分,無月經來潮計4分?？偡譃?個評分總和,輕度粘連1～4分,中度粘連 5～8分,重度粘連9～12分。(2)月經情況評估:按照經量、周期情況分為明顯改善(無月經來潮患者經量、周期及經期均恢復到原來既往月經情況或相差不明顯;月經量減少患者則月經量恢復到原來正常月經量或相差不明顯)、改善(無月經來潮患者恢復月經,但月經量較既往量減少;月經量減少患者月經量有所增加,但月經量仍未恢復到既往情況)、無改善(無月經來潮患者仍然無月經來潮或點滴狀陰道流血,經期短;月經量減少者與術前比較無明顯變化或減少)?？傆行?(改善+明顯改善)例數/總例數×100%;無效率=無改善例數/總例數×100%。

4.人口學特征問卷調查:包括年齡、居住地(城市或鄉村)、教育水平(詢問最高學歷,輔助判定患者對疾病的認知)、家庭年收入(詢問主要以誰為主)、夫妻關系(詢問每周性生活次數、每周家庭活動次數、每周吵架次數、每周聚餐次數等,綜合評判妻子與丈夫間關系。分為“好”、“一般”、“不好”)、治療目的(生育、月經、腹痛等,可多項選擇)、子女數量(術前)、宮腔粘連有關的住院次數、既往宮腔操作史。

5.心理狀況評估工具與方法:分別選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[10]評估患者的焦慮、抑郁情緒。其中,HAMA共14項,總分56分,按照得分評定為沒有焦慮狀態(總分<7)、可能有焦慮(7分≤總分<14分)、肯定存在焦慮(14分≤總分<21分)、明顯焦慮(21分≤總分<29分)和嚴重焦慮(總分≥29分);HAMD共24項,總分54分,按照得分評定為正常(總分<8分)、可能有抑郁癥(8分≤總分<20分)、肯定有抑郁癥(20分≤總分≤35分)和嚴重抑郁癥(總分>35分)。以上兩種評分均為得分越低越好。

二、結果

1.人口學特征:在這項研究中,總共采訪了220名符合條件的IUA患者。參與者年齡為(32.69±4.90)歲。治療的目(可多選)是生育(94.54%)、閉經(3.64%)、腹痛(2.72%);超過一半(58.18%)未受過?？萍耙陨系母叩冉逃?一半以上沒有孩子(53.64%);鄉村居民占60.00%;一半以上的夫妻(53.64%)雙方一起承擔家庭開銷;超過一半(62.27%)夫妻關系好;絕大多數(95.00%)有過宮腔操作史(表1)。

表1 不同程度IUA患者人口統計學資料比較[(-±s),n(%)]

納入患者依據術前宮腔粘連程度分為輕、中、重度粘連3組。3組患者間年齡、教育水平、家庭居住地、家庭收入構成、術前孩子數目比較均無統計學差異(P>0.05)。3組患者間夫妻關系、宮腔操作次數比較有統計學差異(P<0.001),表現為夫妻關系好、宮腔操作次數少者宮腔粘連程度更低(表1)。

2.TCRA術后月經改善情況:3組宮腔粘連患者TCRA術后2年月經改善情況比較,輕、中、重度粘連組患者的月經改善總有效率分別為90.22%、78.95%、63.46%,組間差異有統計學意義(P<0.05),輕度粘連組月經改善最明顯,重度粘連組月經改善最差(表2)。

表2 不同程度IUA患者術后2年月經改善情況比較[n(%)]

3.不同IUA程度患者術后2年焦慮/抑郁評分差異分析:輕、中、重度粘連組HAMA評分分別為(6.29±4.42)分、(7.83±5.31)分、(8.54±5.14)分,HAMD評分分別為(6.10±4.51)分、(8.00±5.55)分、(8.77±5.72)分;其中輕度粘連組HAMA、HAMD評分均顯著低于中度、重度粘連組(P<0.05),而中度粘連組與重度粘連組間HAMA、HAMD評分比較無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3 不同程度IUA患者術后2年HAMA與HAMD評分比較[(-±s)]

三、討論

宮腔粘連(IUA)是指子宮內膜基底層受到破壞后,導致完全或不全宮腔閉塞,患者主要表現為月經紊亂,嚴重者可影響生殖問題[2]。

在本研究中,不同程度IUA患者的教育水平并無統計學差異。伊朗的一項研究也發現患者的教育水平與心理健康狀況之間沒有關聯[11]。但有研究表明,教育背景較好的生育困難婦女可能會有較低水平的焦慮抑郁癥狀[12]。教育水平與IUA患者焦慮/抑郁狀態間的關系存在爭議,在未來研究中需進一步驗證。

本研究結果顯示,多次進行宮腔內操作,患者宮腔粘連程度會隨之加重,可能是因為反復多次宮腔操作可能會增加內膜損傷,引起子宮內膜炎癥發生,導致子宮內炎癥因子分泌增加,細胞因子的分泌異常、纖維化程度增加,加重了IUA的發生,這與其他研究[13-14]結果一致。

在傳統觀念中,生育常被認為是履行婚姻角色所必需的,影響生育的疾病會讓眾多夫婦感到他們關系本質可能會受到威脅。IUA嚴重影響患者的生育。有研究表明,IUA患者中,夫妻關系越好者粘連程度越輕[15];也有研究發現良好的夫妻及家庭關系,能減少焦慮/抑郁狀態,進而降低IUA程度,而IUA越重不孕的可能性越大[16]。本研究與以上研究結論基本一致,但由于本研究對于夫妻關系的評定方式欠缺客觀性,可能導致結果可能有少許偏差?；谝陨涎芯考敖Y論,可在今后治療IUA過程中可要求夫妻共同參與以及針對妻子的心理干預,這樣可能有助于促進患者的心理健康[17]。

有研究從分子機制及臨床療效分別證實了IUA患者術后放置球囊或雌激素周期療法均可有效預防宮腔再粘連[18-19],而術后放置宮腔球囊且聯合口服雌激素周期治療能夠有助于阻隔創面黏連,促進自身創面修復及子宮內膜生長與再生,減少再粘連形成,恢復宮腔形態,降低復發率[20-21],最終改善治療效果。治療效果的主觀評判點在于月經改善情況,本研究輕度粘連患者的月經改善總有效率達90.22%,而中度、重度粘連患者的月經改善總有效率分別78.95%、63.46%,隨著粘連程度越重,月經改善率逐漸下降。

本研究選用了漢密爾頓焦慮、抑郁量表(HAMA、HAMD)評估患者的焦慮、抑郁狀況,該量表在臨床上具有良好的信度和效度[22]。本研究發現,輕度粘連患者術后焦慮/抑郁評分顯著低于中、重度粘連患者。IUA癥狀可以導致情緒變化,而反過來情緒變化又影響著IUA的治療效果[23]。在謝美連等[24]的臨床研究中證實IUA患者在接受TCRA術后,給予優質護理干預,可顯著改善患者心理狀況,降低疼痛程度,提高生活質量,提高患者治愈效果。這也在一定程度上證實IUA程度與心理狀況的關系。

應該注意到本項研究的幾個局限性。第一個限制涉及所使用的測量方法,我們對“心理困擾”的定義是基于自我評定的問卷或是電話隨訪,而不是基于臨床診斷訪談,由更為專業的精神心理科醫師進行單獨評定;第二,目前的研究只在單獨的一個醫院病房進行,數據量少,第三,本項研究沒有總體分析IUA相關因素與術后心理狀況間的關系,這是一個重要的問題,進一步的研究應該增加這樣的關系分析。但本研究主要關注的是IUA的相關因素以及術后心理狀況相關的臨床資料,包括與IUA相關因素和病情嚴重程度間的關系,因此,本研究對IUA的預防和干預有一定的參考價值。此外,由于研究設計的局限性,沒有設術前術后對照組,我們無法得到患者術前抑郁、焦慮和壓力水平具體評分的確切結論,也未分析干預前后心理狀況的變化水平。本研究由于存在以上局限性,故而僅能得出夫妻關系極大可能是IUA的重要影響因素,可在后期研究中追尋更確切的答案?；谝陨蠑祿凹韧芯孔C據,仍能得出宮腔操作次數是影響IUA的重要因素,且隨著粘連程度越重,月經改善率逐漸下降,而且不同粘連程度對術后患者心理狀況有著明顯的影響。本研究可能為IUA的針對性干預措施提供某種依據。