比較不同方式超聲導引下膝關節積液介入治療效果

吳添松 林香明 廈門長庚醫院康復醫學科 （福建 廈門 361000）

內容提要： 目的：比較不同介入治療方式的臨床療效及運用價值。方法：回顧分析2021年3月～2022年12月收治的60例非感染性膝關節腔積液患者，隨機分為試驗組、對照組1組、對照2組，試驗組超聲定位后介入治療，對照組1組超聲實時引導下介入治療，對照2組盲穿抽吸與藥物注射治療膝關節腔積液，對比三組治療效果。結果：3組抽液準確率對照組1組＞試驗組＞對照2組，試驗組、對照組1組兩組抽液準確率與對照2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中對照組1組抽液準確率大于試驗組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，試驗組、對照組1組VAS評分均低于對照2組，Lysholm評分均高于對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：超聲實時導引或是定位下治療膝關節腔積液，安全性、有效性都高于體表解剖標志定位穿刺（盲穿），可以根據患者的膝關節積液情況，選擇不同的超聲引導介入治療方式。

膝關節積液會引起關節的酸痛、腫脹、屈伸活動受限等癥狀。非化膿性膝關節積液根據其病因不同大體可以分成兩型[1]。如果疾病沒有很好控制，甚至會出現膝關節的畸形，導致功能障礙，活動受限。治療上除了口服非甾體類消炎鎮痛藥、鹽酸氨基葡萄糖、物理治療等，一些患者采用局部注射抽吸治療。注射治療的方式有很多種，可以通過體表骨性標志和觸診來確定進針部位，進行局部注射、抽吸等治療，另外一部分是采用超聲引導下的介入治療。本次研究選取本院臨床資料，探討不同方式超聲引導下治療膝關節積液的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2021年3月～2022年12月門診就診的60例患者。所有患者均表現為不同程度的膝關節腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗陽性。將入選患者隨機分為試驗組、對照組1組、對照2組，每組20例，其中試驗組患者年齡18～62歲，平均（35.45±11.82）歲，病程1周～3個月，平均（1.01±0.31）個月；對照組1組患者年齡19～61歲，平均（36.02±12.69）歲，病程2周～3個月，平均（1.07±0.35）個月；對照2組患者年齡20～62歲，平均（35.87±12.39）歲，病程1周～3個月，平均（1.05±0.33）個月。三組的平均年齡、性別構成比等一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05）。本研究經華僑大學附屬廈門長庚醫院醫學倫理委員會批準（XMCGIRB2023060）。

納入標準：入選的患者全部符合2016年中華中醫藥學會骨傷科分會發布的《成人膝關節滑膜炎診斷與療效評價專家共識》中Ⅰ型、Ⅱ型診斷標準[2]。

排除標準：除外感染性關節炎積液，以及風濕、類風濕、痛風等自身免疫性疾病、代謝性疾病。

1.2 方法

應用Mindray MT7彩色超聲診斷儀，L14-56NS探頭，頻率6～14MHz。操作都由固定的醫師進行，嚴格按肌肉骨關節超聲檢查規范進行檢查，患者仰臥位，膝關節下方墊一條毛巾，膝關節稍屈曲，分別進行膝關節髕上、髕下、內側、外側掃查，在俯臥位下腘窩區檢查。

試驗組采用超聲定位后介入治療：患者仰臥位，膝下墊一條毛巾，使膝關節稍屈曲，先用超聲進行膝關節評估積液分布（髕上囊和內、外側隱窩）及滑膜情況。定位進針點：標記進針點以及明確進針的方向和位置用彩超定位髕骨內側上極或者外側上極，找到積液最大量的位置，超聲圖像屏幕中點對應探頭的中點（或是使用棉簽輔助定位），定位過程中應使探頭方向于進針方向一致，檢查進針點是否有血管、神經、滑膜增生等，避開神經血管位置，確定后進行標記，可以使用棉簽按壓皮膚表面，留下一個小凹陷點，并測量進針深度（如圖1所示）。在局部消毒，選擇10mL注射器22號穿刺針垂直進針，進針至有突破感或是到達預計進針深度時回抽，直至積液抽出并抽至積液抽不出為止。將針筒移開，針頭繼續留著，將裝有1mL利多卡因+1mL復方倍他米松+1mL生理鹽水局部注射、灌洗。超聲定位下介入治療，進針操作如圖2所示。注意事項：積液抽吸過程中，可以請助手對膝關節髕上囊施以一定壓力，有利于抽吸積液更加徹底，在加壓及更換針筒的過程中，注意避免針尖脫出滑囊。介入操作結束后，傷口局部壓迫10min，防止局部出血。留觀患者0.5h，注意有無不良反應出現。

圖1.超聲定位進針點

圖2.抽吸注射

對照組1組采用超聲實時引導下介入治療：超聲掃描后確定進針位置及角度，選擇髕骨外上極為穿刺點，探頭使用無菌貼膜覆蓋探頭表面，使用無菌耦合劑，穿刺點消毒后，在超聲導引下平面內進針，穿刺抽吸、注射復方倍他米松混合液（見圖3）。

圖3.超聲引導下平面內穿刺抽吸

對照2組采用盲穿治療：體位同上，通過體表骨標記（通常選擇髕骨外上極，髕上囊外側）定位穿刺點，消毒、操作者經驗性抽出積液后，注射復方倍他米松。注藥完畢后拔出針頭，無菌貼覆蓋，留觀。

1.3 觀察指標與判定標準

3組治療抽液準確率、視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）評價疼痛程度及膝關節功能（Lysholm膝關節量表評分）。VAS：分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重；Lysholm膝關節量表評分：總分100分，得分越高表示膝關節功能恢復越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 3組治療抽液準確率比較

3組抽液準確率對照組1組＞試驗組＞對照2組，試驗組、對照組1組抽液準確率與對照2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中對照組1組抽液準確率大于試驗組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1.治療抽液準確率對比

2.2 3組患者治療前后VAS及Lyshlom評分比較

治療前三組患者的VAS評分、Lysholm評分無明顯差異（P＞0.05）。治療4周后，試驗組、對照組1組VAS評分均低于對照2組，Lysholm評分均高于對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組、對照組1組VAS評分、Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2.3組患者治療前后VAS及Lyshlom評分比較(±s,分)

表2.3組患者治療前后VAS及Lyshlom評分比較(±s,分)

組別n VAS評分Lyshlom評分治療前治療后治療前治療后試驗組20 5.79±0.60 2.16±0.60 50.10±7.10 76.38±5.20對照組1組20 5.80±0.65 2.08±0.63 49.94±7.16 78.52±5.26對照2組20 5.77±0.50 3.27±0.50 49.86±6.18 72.34±4.06 t試驗組、對照組1組比較/P試驗組、對照組1組比較0.051/0.960 0.411/0.683 0.071/0.944 1.294/0.203 t對照組1組、對照2組比較/P對照組1組、對照2組比較0.164/0.871 6.172/0.000 0.038/0.970 4.159/0.000 t試驗組、對照2組比較/P試驗組、對照2組比較0.115/0.909 6.814/0.000 0.114/0.910 2.739/0.009

3.討論

膝關節是人體最大、最復雜的關節，不同因素導致的關節損傷，都會影響關節功能，進而不同程度影響生活質量[3]。膝關節的關節囊內層為滑膜層，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，潤滑關節面、滋養關節軟骨[4]。髕上滑囊在膝關節囊的近端，位于股直肌和股骨之間，大多數成人中與膝關節腔交通。膝關節腔積液多是由于過度使用或是創傷而誘發發炎。

目前針對關節腔積液行穿刺抽吸、注射抗炎藥物是有效的治療方式，目前多是采用盲穿的方式：依靠體表解剖標志，確定進針位置，進行穿刺抽吸、注射治療。另一種方式是超聲導引下注射、抽吸治療，超聲導引下注射抽吸可以避免或減輕組織損傷程度，并且對于體表標志結構不清的患者，可以增加準確性[5]。本次研究結果顯示，超聲實時引導下介入治療的對照組1組抽液準確率高于超聲定位后介入治療的試驗組，雖然經統計學分析并無差異（P＞0.05），這可能與選取病例較少有關。但試驗組、對照組1組抽液準確率、Lysholm評分均高于對照2組，試驗組、對照組1組VAS評分低于對照2組，差異有統計學意義（P＜0.05）?？梢姵晫崟r引導下介入治療的效果更佳。同樣在動物實驗研究里，也顯示一樣的結果，Amparo等的一項比較超聲引導與體表解剖標志引導關節內注射治療大鼠膝關節的準確性研究，結果是超聲引導注射成功率89%，解剖標志定位為58%[6]。因此，膝關節積液應用超聲實時引導下介入治療具有一定的臨床價值。

目前超聲引導下介入治療有兩種方式，直接引導穿刺和超聲定位后穿刺，兩種方式各有優缺點，超聲實時導引下注射、抽吸的難點：①技術要求較高，需要較多的實操經驗。對于基層醫生或是一些年紀較大的醫生重新學習開展難度較大；②單次操作時間久。優點是實時可視化操作，精準性更高、安全性好。間接法超聲定位膝關節積液抽吸、注射治療的優點在于：①簡單易學，相對于超聲實時導引下注射抽吸，超聲定位后膝關節穿刺積液抽吸、注射治療方法技術容易掌握；②方法簡單、便于單人操作，定位后可不用一直拿著超聲探頭，解放雙手。便于臨床醫師操作。對于積液量較大的患者，可以采用超聲定位標記后，穿刺抽吸注射，治療的安全性與有效性與超聲實時引導相比，無明顯差異，且更加方便快捷。對于一些積液量較少，沒有實時導引不容易抽到積液；或是有明顯滑膜增生患者，沒有實時引導，穿刺針容易誤入滑膜組織引起出血[7]。這類患者建議要采用超聲實時引導下介入治療。

綜上所述，超聲導引下膝關節腔積液介入治療技術，與傳統的盲穿相比，安全性、有效性更好。對于不同類型的膝關節積液患者，可以采用不同的超聲引導方式。