癌癥患者失志綜合征干預方案的范圍綜述

楊康怡 康永姣 徐璐瑤 楊珺雯 趙 敏 曲正平

癌癥患者在面對疾病所致的身體和心理問題時,常產生精神困擾[1]。失志綜合征(demoralization syndrome)是由一系列負性生活事件引發的一種心理痛苦狀態,患者表現為一段時間內持續無法應對,繼而表現出無助感、無望感、無意義感、主觀無能以及自尊受損[2]。癌癥患者失志綜合征的出現常常伴隨焦慮、抑郁、絕望等心理問題,對患者生活質量造成了嚴重影響[3]。研究[4]表明,癌癥患者失志綜合征的發生率可高達86.75%,且晚期癌癥患者中的發生率更高。失志綜合征的發生、發展與癌細胞的浸潤、擴散所引起的預后不佳、免疫力下降、社會功能減退等因素有關[5]。研究[6]表明,失志綜合征和抑郁、自殺意念之間存在共病[7]。高水平失志狀態與自殺密切相關,是自殺的獨立危險因素[8]。因此,對癌癥患者失志綜合征的識別及早期干預至關重要。目前,關于癌癥患者失志綜合征的干預方法、結局指標及遠期影響的研究存在較大異質性,缺乏操作性強的參考指南。范圍綜述是基于循證理念,通過綜合主題領域的研究,幫助研究者明確研究問題[9-10]。本研究采用范圍綜述的方法,對癌癥患者失志綜合征相關文獻進行匯總分析,總結其干預方案、結局指標,為醫護人員開展相關干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

根據壓力適應理論模型和帕特森人性化護理理論,通過研究前期文獻確立研究問題。(1)癌癥患者失志綜合征的干預方案;(2)癌癥患者失志綜合征干預的結局指標。

1.2 文獻檢索

系統檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等數據庫。采用MeSH主題詞聯合自由詞進行檢索。中文檢索詞:“癌癥/腫瘤”;“失志綜合征/失志/志氣缺失/志氣缺失氏綜合征/放棄綜合征”;“干預/治療/護理”。英文檢索詞:“neoplasms/tumor”“demoralization/ demorali/ incompet*”“helpless/pointless/purposeless/distress/fail/depress*”“intervene/treat/nurse”。檢索時限為建庫至2022年8月31日。

1.3 文獻納入與排除標準

文獻納入標準:(1)研究對象為癌癥患者,納入患者年齡≥18歲;(2)研究主題為失志綜合征;(3)文獻中討論了癌癥患者失志綜合征的干預措施;(4)文獻類型為原始研究;(5)以中文或英文發表的文獻。排除標準:(1)無法獲取全文的文獻;(2)重復發表的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

將文獻導入Endnote X8軟件去除重復文獻,由2名接受過專業培訓的研究者獨立閱讀文獻題目和摘要進行初篩,然后進一步閱讀全文復篩,篩選過程中如存在分歧則與第3名研究者進行討論,最終確定納入文獻。提取納入文獻的基本信息,包括文獻作者、發表時間、研究類型、研究人群、干預措施、干預時長、結局指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得1 362篇文獻,通過文獻管理軟件剔除重復文獻46篇,閱讀文獻題目及摘要后,排除不相關、結局指標不全、會議類文獻1 259篇,閱讀全文復篩后排除不符合納入及排除標準的文獻47篇,最終納入10篇[11-20]文獻。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本情況

本研究納入的10篇[11-20]文獻中,包括8篇隨機對照試驗[11-16,19-20],2篇類實驗研究[17-18]。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 癌癥患者失志綜合征的干預方案

2.3.1 干預前評估

干預前,需評估患者的人口學特征和臨床特征。癌癥患者的心理問題已成為臨床上常規的護理問題[21],對患者的身心健康及生存質量產生影響。因此,還需要測評患者的身體健康狀態、心理健康狀態及預計生存期[14]。干預前需成立專門的干預團隊,工作內容為定期評估及管理,定期臨床隨訪、體檢、癥狀評估和管理,以及臨床訪談等[11-12,14,16]。

2.3.2 誘導干預

誘導干預是指正式干預前通過外部因素或刺激來引發人們的某種行為或情緒反應。對癌癥失志綜合征患者的誘導干預包括冥想、瑜伽、氣功、打坐以及催眠等[15],可幫助患者盡快進入符合治療的身心狀態。

2.3.3 正式干預

正式干預方法包括尊嚴療法[15、18-19]、意義療法[16-17]、承諾接受療法[20]、中醫情志調適[12]及敘事護理[13]等。尊嚴療法是國際公認的短期心理療法,目前主要用于癌癥和姑息治療的患者[22]。尊嚴療法基于姑息患者尊嚴的經驗模型[23],引導患者真誠地敘述,客觀地評價自己。其原則是維護患者的人格尊嚴,以干預實施者和患者真誠相待為基礎,通過鼓勵患者講述真實的生活故事, 引導患者思考該故事對自己產生的正向及負向影響,以維持患者良性的尊嚴感。意義療法[24]是通過使患者意識到他們生活態度、生活能力以及既往在生活中的創造,對自身、家庭和社會產生了影響,從而提高患者的意義感和精神幸福感[25],為患者營造對力量、成就、目標和生活意義連貫的感覺。承諾接受療法屬于第三代認知行為療法,側重于接納自身想法和感受,尋求個體心理寬慰、與負性情緒和解[26],并著力于個人在身心健康受到威脅時采取堅定的行動[27]。此外,中醫情志調適[28]配合正念中的冥想、呼吸、步行和情緒調節,對減輕癌癥患者失志綜合征也有積極作用。敘事護理[13]通過對失志綜合征患者負性情緒的外化、解構、改寫,輔以外部見證人和治療文件,對患者的生活目標回歸感及自我認同感方面有積極效果。

2.4 干預的結局指標

本研究納入的10篇文獻中,涉及癌癥患者失志綜合征干預的結局指標包括失志水平、創傷后應激障礙、生活質量等17項,其中失志水平[11-20]、精神狀態[14,19]、親密關系[14]、生活質量[13]、生活狀態[16]和疾病恐懼[12]干預后有明顯改善,表明針對性干預有利于患者恢復親密關系和社會關系,對其生活態度及生活質量方面也有正向影響。此外,大部分癌癥患者失志綜合征與焦慮、抑郁癥存在共病作用,納入研究的結果表明隨著癌癥失志綜合征癥狀的減輕,患者抑郁癥的癥狀也在減輕[14],可見干預方案對癌癥失志綜合征患者的負性情緒有明顯改善效果。此外,本研究還發現干預方案對癌癥失志綜合征患者的死亡痛苦等同樣具有緩解作用[14,16]。

3 討論

3.1 癌癥患者失志綜合征的干預內容多樣,實施策略不固定

癌癥患者失志綜合征干預方案的內容多樣,國外研究[14-20]借鑒心理治療師的心理干預方法,如承諾接受療法、尊嚴療法、意義療法等;國內研究[11-13]立足于敘事護理或基于中醫五行音樂療法制定相應的干預方案。其主要目的是幫助癌癥失志綜合征患者提高心理復原力,減輕失志狀態和負性情緒。干預策略多以課程講授、訪談的方式進行,每次課程或訪談均有相應的主題,這些主題之間相對獨立,在整體干預中相互銜接,引導患者一步步達到干預目的。癌癥失志綜合征患者的干預時長和干預頻次依據患者失志恢復情況而定,且多以患者出現陽性癥狀為干預的終點,如意義療法[16-17]、尊嚴療法[18-19]均以患者出現陽性癥狀(患者對自己的認知或行為發生轉變、找尋到生命的意義、發現自己的尊嚴)為干預完成的主要節點,對患者的干預方案進行微調,幫助患者降低失志水平。對癌癥失志綜合征患者干預的關鍵在于心理護理,即幫助患者清晰表達個人動機和心態。干預方案實施前應組建專業干預團隊[29]。干預團隊成員一般包括臨床醫師、?？谱o士、營養師、心理治療師、藥劑師、社會志愿者等[15]。干預團隊通過縝密的部署、分工合作,從而確保干預方案的順利進行。此外,本研究發現2周左右的干預如尊嚴療法[18]對患者近期的失志狀態有改善,但其長期影響并未得到有效驗證,因此,建議在未來的研究中進一步探索短期干預方案對癌癥失志綜合征患者遠期結局指標的影響。

3.2 癌癥失志綜合征患者的干預方案安全性較好,其干預效果已經得到驗證

本研究發現,對癌癥失志綜合征患者的干預方案中,無論是尊嚴療法,還是基于敘事護理及基于中醫五行音樂療法的干預,相關文獻均未報道因干預而引起的治療后或遠期的身心不適,納入研究未提供因干預而引起的病情惡化、不良事件或任何其他有害影響的信息,因此,在排除干預過程中因原發疾病對患者造成的身心影響外,可以認為干預方案具有較好的安全性。既往的研究也證實心理干預的安全性[30-31]。在納入的14項研究中,干預后干預組患者的失志水平及其他相關癥狀均有不同程度的改善。1項研究[15]報道干預后晚期癌癥患者的失志水平降低,但與干預前比較,差異無顯著意義。另1項研究[19]報道納入研究患者的基線失志水平較低,干預后失志水平雖降低,但干預前后比較差異無統計學意義。其余納入研究的結果均表明干預方案可顯著改善癌癥患者的失志水平及其相關癥狀。

4 結論

本研究總結了失志綜合征癌癥患者的干預方案及干預的結局指標,從干預前評估、誘導干預及正式干預方面進行歸納,得出干預方案可改善癌癥失志綜合征患者的失志水平、降低其疾病恐懼和死亡痛苦,提升患者親密關系和生活質量。未來癌癥患者管理工作中,可進一步加強對癌癥患者失志綜合征的評估,制定科學、合理的干預方案。