三維動態增強磁共振血管壁成像在頸動脈蹼診斷中的應用＊

李 鑫 柴家榮 王彥平 李曉軍 楊志宏 李星亮

邢臺市第三醫院CT/核磁科(河北 邢臺 054000)

頸動脈蹼是纖維肌性發育不良的特殊表現，多位于顱內動脈起始部，容易被誤診為動脈粥樣硬化斑塊。近年研究發現，頸動脈蹼可能是隱源性腦卒中的危險因素之一，頸動脈蹼樣結構會引起頸動脈內血流動力學改變，加速血栓形成，當血栓形成增大至一定程度后會發生脫落，進而誘發顱內血栓栓塞，增加隱源性腦卒中的發生風險[1-2]。因此，若能早期識別和準確診斷頸動脈蹼，可能對降低隱源性腦卒中發生率具有重要意義。目前，臨床普遍使用計算機斷層掃描血管造影術(computed tomography angiography，CTA)診斷頸動脈蹼，但當CTA僅獲得兩個標準(正面和側面)投影時，容易出現誤診現象[3]。因此，需探尋其它更為準確的方式診斷頸動脈蹼。三維動態增強磁共振血管壁成像(three-dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA)是目前唯一可對顱內血管壁成像的無創檢查技術，可通過抑制血管內流動血液信號獲取血管壁的靜態組織圖像，從而反映血管壁病變情況。3D CE-MRA技術現已在頸動脈粥樣硬化、主動脈夾層動脈瘤等疾病中得到了廣泛應用，且被證實對上述疾病具有良好的評估價值[4-5]。但3D CEMRA在頸動脈蹼診斷中的應用尚缺乏明確證據?；诖?，本研究將重點探討3D CEMRA對頸動脈蹼的診斷價值，為臨床診斷頸動脈蹼提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經邢臺市第三醫院醫學倫理委員會審核通過。選擇2020年2月-2022年8月醫院收治的110例疑似頸動脈蹼患者作為研究對象，其中男46例，女64例；年齡46～75歲，平均(60.02±4.96)歲；合并癥：高血壓24例，高脂血癥18例，糖尿病20例。

納入標準：伴有頭痛、頭暈、肢體麻木等疑似頸動脈蹼癥狀；年齡18～90歲；意識清晰，可配合本項研究；患者知曉本研究方案，且自愿簽署知情同意書。排除標準：存在CTA、3D CE-MRA或超聲檢查禁忌癥；既往頸部手術史；伴有精神類疾病無法有效溝通；意識障礙；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法(1)3D CE-MRA檢查：采用德國3.0 T Siemens Skyra Freedom ⅡMR成像系統，32通道頭頸線圈，行三維快速自旋回波序列(3D sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions，3D-SPACE)掃描。掃描參數如下：3D-SPACE T1WI序列：TR/TE為600ms/13ms，層厚0.7mm，層數176，編碼方向A-P，視野220mm×220mm；3D-SPACE T2WI序列：TR/TE為1300ms/124ms，層厚0.7mm，層數120，編碼方向R-L，視野223mm×184mm。3D-SPACE掃描完成后，采用高壓注射器經肘靜脈注射釓特酸葡胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20153167，規格：15mL:5.654g)對比劑，用量0.2mL/kg，注射流率4.0mL/s，獲得增強后的T1-SPACE圖像。安排2名經驗5年以上的影像科醫師采用雙盲法閱片，分析頸動脈蹼部位、形態、管腔狹窄程度、顱內動脈有無斑塊等影像學表現，若2名醫師意見出現分歧則通過協商解決，最終取得一致性結論。管腔狹窄由頸動脈蹼最佳矢狀面切面測得，參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗(North American symptomatic carotid endarterectomy，NASCET)[6]評估管腔狹窄，其中狹窄程度≥70%為重度狹窄，50%-69%為中度狹窄，＜50%為輕度狹窄。(2)CTA檢查：采用飛利浦256層iCT掃描儀進行掃描，參數設置：管電壓140kV，管電流31mAs，層厚1.5mm，掃描范圍500mm；經肘靜脈注射碘佛醇(320mgI/mL，國藥準字H20113430)造影劑，用量為0.8mL/kg，注射流率4.0mL/s。掃描完成后將圖像上傳至工作站進行重建，獲取容積再現及多平面重組圖像。安排2名經驗5年以上的影像科醫師采用雙盲法分析圖像，若2名醫師意見出現分歧則通過協商解決，最終獲得一致性結論。頸動脈蹼的CTA診斷標準如下：(1)橫軸位上，頸內動脈起始部或頸總動脈末端出現管腔內薄層隔膜樣充盈缺損；(2)矢狀位或斜矢狀位上，沿頸動脈球部后側壁或后壁突向腔內的膜狀充盈缺損。同時具備上述2項影像學表現即可確診為頸動脈蹼[7]。(3)頸動脈超聲檢查：采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配備2-7MHz超聲探頭，患者取仰臥位，墊高頸部使前頸部充分暴露，在二維超聲模式下掃查雙側頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，掃查時頭部向對側扭轉，縱切面掃描長軸，然后從上到下掃查橫斷面，觀察頸總動脈竇部、分叉處和頸內動脈起始段，記錄超聲信號特征。頸動脈蹼的超聲特征為頸動脈壁凸向管腔內偏強回聲內膜樣結構，周圍伴有或不伴有動脈粥樣硬化斑塊。

1.3 觀察指標(1)將CTA檢查結果作為“金標準”，分析頸動脈超聲和3D CE-MRA診斷頸動脈蹼的準確性。(2)分析3D CE-MRA診斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結果的一致性。

1.4 統計學方法采用SPSS25.0軟件分析數據，計量資料均接受夏皮羅-威爾克正態性檢驗，服從正態分布以(±s)表示；計數資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗；采用Kappa檢驗一致性，Kappa為0.0～0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80表示一致性較高，0.81～1表示幾乎完全一致；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CTA檢查結果根據CTA檢查結果顯示，110例疑似頸動脈蹼患者中，確診頸動脈蹼94例，其中管腔輕度狹窄46例，中度狹窄28例，重度狹窄20例。

2.2 3D CE-MRA與頸動脈超聲檢查結果3D CE-MRA診斷頸動脈蹼的敏感度和準確度高于頸動脈超聲，差異有統計學意義(P<0.05)；3D CE-MRA與頸動脈超聲診斷頸動脈蹼的特異度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1-2。

表1 3D CE-MRA、頸動脈超聲診斷頸動脈蹼的效能(例)

表2 3D CE-MRA與頸動脈超聲對頸動脈蹼的診斷效能比較(%)

2.3 3D CE-MRA與CTA診斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度結果比較經Kappa一致性檢驗，3D CE-MRA診斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結果的一致性高(Kappa=0.782，P<0.001)。見表3。

表3 3D CE-MRA與CTA診斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度結果比較(例)

2.4 頸動脈蹼的影像學表現(見圖1-6)

3 討 論

頸動脈蹼又稱頸動脈內膜型纖維肌發育不良，是頸內動脈少見的血管病變，該病發病率低，容易被臨床誤診為頸動脈夾層、頸動脈粥樣硬化等疾病[8]。目前，CTA是頸動脈蹼首選的無創檢查方式，具有成像清晰、采集時間短、價格低廉等優勢，可在短時間內獲得詳細的血管形態信息。但CTA無法提供血流動力學相關信息，存在一定局限[9-10]。因此，仍需采用其他更為準確的方法診斷頸動脈蹼。不同于傳統成像，3D CE-MRA不僅能顯示管腔，還能對管壁進行成像，清晰顯示頸動脈的管壁特征，近年來已成為研究熱點。研究顯示，3D CE-MRA能檢測出血管壁及動脈粥樣硬化斑塊情況，為動脈夾層、血管炎、動脈瘤等疾病提供鑒別診斷[11-12]。但3D CE-MRA在頸動脈蹼的診斷應用方面鮮有報道。

本研究對疑似頸動脈蹼患者行3D CE-MRA檢查，并將3D CEMRA檢查結果與頸動脈超聲和CTA檢查結果進行對比，發現3D CE-MRA診斷頸動脈蹼具有良好的敏感度和準確度，且其診斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度與CTA檢查結果具有較高的一致性。這是因為3D CE-MRA有效結合了黑血技術和亮血技術，其中黑血技術在掃描過程中可提高圖像信噪比，獲得更加清晰的影像；亮血技術能顯示血管全貌，初步判定血管狹窄程度，并為黑血序列提供定位標志；黑血技術和亮血技術的結合能夠直觀反映頸動脈管壁的結構特征，評估頸動脈病變情況及狹窄程度[13]。同時，3D CE-MRA還擁有強大的后期處理技術，如半自動和全自動的多平面處理、黑血和亮血圖像融合等，這些技術有利于臨床評估頸動脈蹼厚度，測量管腔狹窄程度。SPACE序列是3D CE-MRA技術中最常使用的序列，該序列采用非選擇性回聚脈沖和可變翻轉角，能克服T2衰減的影響，避免長回波鏈帶來的模糊效應，有利于提高圖像信噪比，更為清晰地顯示頸動脈的管壁特征，突出血管病變，為臨床確診頸動脈蹼提供依據[14]。佘德君等[15]回顧性研究采用3D-SPACE血管成像技術評估大腦中動脈斑塊特征，發現該技術對血管狹窄程度、斑塊負荷及斑塊強化程度均具有較高的評估價值，且能夠預測大腦中動脈狹窄患者腦梗死的發生。而本研究結果顯示，3D CE-MRA掃描過程中應用SPACE技術對頸動脈蹼患者血管狹窄程度也具有良好的評估價值，但本研究未進一步分析3D CE-MRA對頸動脈患者隱源性腦卒中的預測價值，今后需深入研究加以完善。

鄭晗佩等[16]研究指出，突出管腔、等信號管壁增厚、瓣膜征、對比劑瘀滯等均為3D CE-MRA診斷頸動脈蹼的典型影像學特征，可為頸動脈蹼的診斷提供證據。其中突出管腔是指頸動脈蹼凸向管腔，呈翹起、突出形態，而頸動脈粥樣硬化斑塊多平滑光整，呈偏心性或新月形態，因此該征象可作為3D CE-MRA鑒別頸動脈粥樣斑塊和頸動脈蹼的重要依據[17]。等信號管壁增厚是行3D-SPACE T1WI序列掃描時，管壁可呈現均勻等信號增厚，且管壁信號內無脂肪、血脂、出血等信號特征。瓣膜征是指頸動脈蹼附著于血管內、外側壁，行軸位/冠狀位掃描可觀察到類似瓣膜的結構[18]。對比劑瘀滯則是行增強掃描后，可見蹼后方的血管腔內有云霧狀對比劑瘀滯影，該征象的出現往往提示對比劑流動緩慢，在假腔內瘀滯[19]。3D CE-MRA通過上述影像學征象，可清晰觀察頸動脈血管壁病變情況，從而為臨床診斷頸動脈蹼提供可靠依據。但本研究仍有不足之處，如頸動脈蹼的發病率較低，因此本研究收集到樣本例數較少，未來還有待擴大樣本量作進一步分析；且本研究未分析3D CE-MRA對頸動脈蹼患者隱源性腦卒中發生的評估價值，未來仍需深入研究進行完善。

綜上所述，3D CE-MRA技術診斷頸動脈蹼具有良好的準確性，且其在判斷頸動脈蹼患者血管狹窄程度方面具有重要價值，能夠為臨床診斷及治療提供科學的影像學依據。