宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型構建

楊 欣,孔 敏,馬 燕,王 卓,王志芳,李 妍

宮頸癌是全球女性生殖系統中最常見的惡性腫瘤,嚴重威脅婦女的生命健康。其治療的標準方式為廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術±放化療。女性盆底功能障礙性疾病(PFD)是一組以由各種原因導致的盆底支持組織松弛、薄弱等引起相應器官的位置下移,其起病隱匿,易遷延不愈,大大降低了女性生活質量。研究表明:手術是導致PFD發生的重要因素,且宮頸癌手術范圍廣,創傷大,造成組織、神經、血管不同程度的損傷,導致術后發生PFD,嚴重影響宮頸癌幸存者的生活質量。本研究通過構建宮頸癌術后發生盆底功能障礙性疾病的風險預測模型,篩選高危人群,給予盡早干預,提高宮頸癌幸存者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年9月至2021年9月就診于寧夏醫科大學總醫院病理確診為宮頸癌且接受廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術±放化療患者共195例(隨訪資料完整者,排除死亡及丟失的患者),隨訪時間為1年。根據前期隨訪統計接受治療后3個月、6個月、12個月及24個月女性盆底功能障礙性疾病發生率分析得出,在接受治療后12個月PFD的發生率最高且逐漸趨于穩定,故本研究選取術后1年的宮頸癌患者為研究對象。其中,發生PFD的患者為127例(65.1%),未發生PFD的患者為68例(34.8%)。

1.1.1 納入標準 ①原發且病理確診為子宮頸癌的患者;②接受宮頸癌的標準治療術式的患者;③隨訪1年且隨訪資料完整及依從性較好的患者。

1.1.2 排除標準 ①繼發于其他部位的惡性腫瘤的患者;②患有感知功能障礙的患者;③依從性差的患者;④死亡及隨訪丟失的患者;⑤隨訪時間不足1年、隨訪資料不完整的患者等。

1.2 研究方法

1.2.1 預測模型的構建 本研究結局變量為二分類變量,故采用logistic回歸構建預測模型,采用單因素logistic進行危險因素分析,并將有意義的危險因素再進行多因素logistic分析宮頸癌術后發生PFD的危險因素,構建預測模型并繪制列線圖。

1.2.2 預測模型的驗證 本研究采取內部驗證法,對樣本量進行隨機數據拆分。

2 結果

2.1 宮頸癌術后發生PFD和未發生PFD相關因素的比較 本研究共收集195例宮頸癌術后患者,其中發生PFD的患者為127例(65.1%),未發生PFD的患者為68例(34.8%)。單因素分析顯示,腫瘤直徑、病理類型、治療前合并尿失禁、手術時長、術中出血量、留置導尿管天數、術中行輸尿管支架、化療次數和放療差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者的一般資料比較[n(%)]

一般資料總人數(n=195)未發生PFD (n=68)發生PFD (n=127)χ2 值P值腫瘤直徑(cm)5.380<0.05 <4161 (82.56)62 (91.18)99 (77.95) ≥434 (17.44)6 (8.82)28 (22.05)手術時長(min) ≤9030 (15.38)19 (27.94)11 (8.66) 90～180147 (75.38)46 (67.65)101 (79.53) 14.156<0.05 ≥18018 (9.23)3 (4.41)15 (11.81)術中出血量 (mL) 4.391<0.05 <100174 (89.23)65 (95.59)109 (85.83) ≥10021 (10.77)3 (4.41)18 (14.17)留置導尿管天數(天)103.643<0.05 <768 (34.87)56 (82.35)12 (9.45) ≥7127 (65.13)12 (17.65)115 (90.55)是否放置輸尿管支架6.101<0.05 無167 (85.64)64 (94.12)103 (81.10) 有28 (14.36)4 (5.88)24 (18.90)化療次數(次)36.917<0.05 ≤077 (39.49)46 (67.65)31 (24.41) 3～410 (5.13)4 (5.88)6 (4.72) 5～650 (25.64)9 (13.24)41 (32.28) 1～258 (29.74)9 (13.24)49 (38.58)是否放療35.449<0.05 未放療79 (40.51)47 (69.12)32 (25.20) 已放療116 (59.49)21 (30.88)95 (74.80)

2.2 宮頸癌術后發生PFD的相關影響因素分析 相關影響因素的單因素分析中可以得出,腫瘤直徑、手術時長、術中出血量、留置導尿管天數、化療次數及放療差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 宮頸癌術后發生PFD單因素logistic回歸分析

影響因素βS.EZ值P值OR值95% CI手術時長(min) ≤90 90～1801.440.492.96<0.054.23 1.63 ～11.02 ≥1802.240.892.52<0.059.371.64～53.62術中出血量(mL) <100 ≥1002.101.051.99<0.058.15 1.03～64.33留置導尿管天數(d) <7 ≥73.660.517.15<0.0539.00 14.28～106.52是否放置輸尿管支架 無 有1.200.661.83>0.053.33 0.92～12.09化療次數(次) ≤0 1～21.050.761.39>0.052.87 0.65～12.66 3～42.080.563.75<0.058.03 2.70～23.91 5～61.850.503.71<0.056.35 2.39～16.89是否放療 未放療 已放療1.770.394.50<0.055.87 2.72～12.67

2.3 宮頸癌術后發生PFD的相關影響因素分析 相關影響因素的多因素logistic回歸分析中可以得出,腫瘤直徑≥4 cm、手術時長>90 min、術中出血量≥100 mL、留置導尿管天數≥7 d、化療次數≥4次及放療差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 宮頸癌術后發生PFD多因素logistic回歸分析

影響因素βS.EZ值P值OR值95% CI化療次數(次) ≤0 1～22.661.801.470.14114.26 0.42～488.47 3～41.111.600.700.4863.05 0.13～70.37 5～60.541.810.300.7661.71 0.05～60.03是否放療 未放療 已放療-1.431.57-0.910.3630.24 0.01～5.21

2.4 宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的預測模型列線圖的繪制 根據多因素分析結果將得出的宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的危險因素納入構建預測模型并根據模型繪制成列線圖,見圖1(封三)。

2.5 宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型預測效能的評價 根據目前已構建的宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型計算模型曲線下面積AUC,本研究中結局變量是二分類變量,故AUC為0.929,表明模型的區分度較好,見圖2(封三)。本研究同時繪制了校準度曲線圖,可以看到散點沿45°斜線排列,證明模型的校準度較好,預測值與實際值之間存在較好的一致性。

2.6 宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型的內部驗證 本研究采取內部驗證法驗證該預測模型值為0.785,靈敏度為94.9%,特異度為85.0%,表明預測模型具有較好的可重復性。

3 討論

目前,宮頸惡性腫瘤的發生逐漸轉移至年輕女性,且隨著人們生活水平的不斷提升及醫學技術的進步,使得宮頸癌患者治療后的5年總生存率不斷提高,臨床診治過程中,宮頸的標準術式為廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術±腹主動脈旁淋巴結清掃術±放化療,該治療方式不但手術范圍廣,同時也切斷盆底周圍支持組織,如神經、淋巴結以及盆底肌等,削弱了盆底肌的力量,從而導致盆底功能障礙性疾病的發生,降低了宮頸癌幸存者的生活質量,應值得外科醫生關注。本研究就如何提高幸存者的生活質量,構建了宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型,列線圖具有準確、簡便、直觀性強等特點,在個性化預測臨床不良事件及預后影響的研究中應用廣泛,預測術后PFD的發生率并及早的實施臨床干預。

本研究中發現,放化療對宮頸癌患者發生PFD具有重要的臨床意義,尤以放療為主,主要是由于放療可引起陰道壁纖維化、彈性下降,陰道變窄,陰道黏膜變薄、干燥、粘連,甚至盆腔纖維化,引起循環功能障礙、疼痛等臨床癥狀,從而使宮頸癌幸存者的盆底功能減低,進而降低患者的生活質量。本研究不足之處是未列出單獨接受放化療的這一組患者,后期還需完善數據,進一步證實。

本研究基于宮頸癌患者數據,構建了宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型,為提高宮頸癌術后發生PFD預測提供了參考依據,有助于臨床上外科醫生對宮頸癌幸存者采取針對性預防措施。該模型的AUC為0.929,95%CI:0.882～0.976,該預測模型的預測價值較高,可較為準確地將宮頸癌患者術后是否發生女性盆底功能障礙性疾病區分開。另外,該模型準確度良好,凈獲益值較高,有效性良好。但由于條件所限,本研究建立的風險預測模型尚存在不足,如所納入的人數較少,未將宮頸癌患者嚴格按照治療指南進行準確分組,缺乏單純放化療對癌癥幸存者的盆底功能影響的數據,后期將進一步擴大數據同時完善相關分組,提高模型的準確性。

綜上所述,宮頸癌患者術后腫瘤直徑、手術時長、術中出血量、留置導尿管天數、化療次數及放療是發生女性盆底功能障礙性疾病的相對危險因素,其中留置導尿管天數≥7 d 是絕對危險因素,本研究構建的宮頸癌術后發生女性盆底功能障礙性疾病的風險預測模型,為宮頸癌術后發生PFD的高危人群篩查提供了一種適宜的工具。