PRF聯合牙髓血運再生術治療感染年輕恒牙的臨床療效研究

馬麗娟,楊 雄,尹 東,張 佐,孫 婷,王亞榮

年輕恒牙從萌出到根尖孔閉合,需要3～5年時間,在此期間,如果遭受到齲壞、外力以及畸形中央尖折斷等因素影響,極大可能出現牙髓的感染、壞死,最終導致年輕恒牙根尖停止發育。針對此類患牙疾病,以往的治療方法大多數采用根尖誘導成形術,消除根管內炎癥,促使根尖孔閉合,但會導致牙根發育停止,單次治療時間長,患者疼痛感明顯,因此臨床應用受限。隨后出現以牙髓生物學為基礎的再生性牙髓治療,通過運用基因組織工程的基本原理,促進牙髓-牙本質復合體功能性再生,在治療中取得良好療效。但采用此臨床手術刺激根尖出血時,會出現因血凝塊未成形或成形質量不佳的情況,降低治療效果。因此,需要更加適合的牙髓再生支架材料,以提高治療效果。富血小板纖維蛋白(PRF)是當前最常用的支架材料[1-2],能夠加快成骨合成,促進骨結合,縮短骨愈合周期[3],促成再生軟骨樣組織[4]。本研究探討在牙髓血運再生術的基礎上使用PRF生物支架材料,治療感染兒童年輕恒牙的臨床療效 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2023年4月寧夏回族自治區人民醫院口腔科和銀川市口腔醫院收治的52位患兒共69顆感染兒童年輕恒牙,分為實驗組31顆,對照組38顆。符合《實用牙髓病診療學》[5]年輕恒牙牙髓感染的相關診斷標準。

1.1.1 納入標準 ①患兒年齡7～14歲;②臨床診斷病因為牙髓感染、壞死或伴有根尖周炎;③牙根未發育形成,牙體無顯著缺損;④患者無系統性疾病,具有良好的身體健康狀況;⑤患兒和家屬具有良好依從性。

1.1.2 排除標準 ①對治療藥物過敏者;②合并有心、肺基礎疾病或肝、腎功能不全者;③由于牙冠破壞嚴重,不能用橡皮障隔濕;④未控制的重度牙周病;⑤未保持良好口腔衛生環境的患兒。

1.2 手術方法

1.2.1 診斷標準 依據歐洲牙體牙髓病協會(ESE)[6]和美國牙體牙髓病協會(AAE)頒布的牙髓再生術臨床規范操作指南,所有患兒先行牙髓血運再生術。

1.2.1.1 首診 影像學檢查拍X線片,診斷分析制訂治療計劃,上橡皮障隔,牙齒定點常規開髓,建立根管直線通道,以儀測和牙膠片確認根管長度,用3%雙氧水和0.02%氯己定根管交替沖洗,1%次氯酸鈉根管蕩洗,再次用生理鹽水沖洗,完成后用消毒紙尖干燥處理,采用氫氧化鈣糊劑封閉根管,冠部采用玻璃離子材料封閉。

1.2.1.2 14 d 后復診 局部麻醉患牙后隔離,若患牙有瘺管存在、叩痛或暫封脫落等問題,重新消毒封藥。若觀察無癥狀,去除糊劑,采用 HTM 吸潮紙尖干燥處理,采用25號無菌擴大針銼超出工作長度,輕刺根尖周組織出血,在根管顯微鏡下觀察根管內血液達到釉牙骨質界下2～3 mm,表面覆蓋潮濕的生理鹽水棉球,靜置15 min, iRoot BP Plus糊劑封閉,用3M玻璃離子嚴密填充窩洞。此后1個月、3個月、6個月、1年、2年復診。

1.2.2 實驗組PRF結構支架 患牙在進行牙髓血運再生治療中,根尖周組織感染嚴重,針刺根尖周組織引血后無出血情況時,用10 mL 一次性無抗凝劑真空采血管,抽取患者上肢靜脈血 5 mL ,迅速放入PRF制備機內,在每分鐘700 轉的速度下離心3 min,分離出PRF。顯微鏡下,注射器吸取1 mL離心管上層表面的淡黃色液體 ,輸送到根管內,位于牙釉牙和牙骨質界以下 2 mm處,用iRoot BP PLus嚴密封閉根管口,3 M玻璃離子嚴密填充窩洞,拍片檢查,要求患者1個月、3個月、6個月、1 年、2年復診。

1.3 評價指標 比較2組間2年后臨床治療效果、牙髓活力反應情況及牙根生長發育情況。

1.3.1 治療效果 有無自覺癥狀,有無松動、牙齦紅腫及瘺管、X線片情況?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.1.1 顯效 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,無松動,叩痛(-),牙齦表面無紅腫及瘺管。X線片示根尖形成或根端封閉、暗影消失,根管縮小,根延長。

1.3.1.2 有效 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,叩痛(-),牙齦無表面紅腫及瘺管。X線片示根尖孔未完全形成或形成不規則,根尖周病變縮小或消失。

1.3.1.3 失敗 患兒牙齒無明顯自覺癥狀,松動,叩痛(+)、牙齦表面有瘺管, X 線片示根尖無形成及封閉,根尖周病變無明顯變化或擴大。

1.3.2 牙髓活力反應情況 采用牙髓電活力測試儀檢測實驗組和對照組患牙牙髓活力情況,若牙神經對電刺激的反應值大于80,患兒仍無酸、痛等感覺,表明牙髓無活性反應;若牙神經對電刺激的反應值小于80,患兒有酸、痛感覺,表明牙髓有活性反應。

1.3.3 牙根生長發育情況 隨訪觀察,比較2年后實驗組與對照組患牙冠根比及根管壁厚度,利用X線儀器拍攝牙根尖片,根據根尖片影像測量患牙牙冠牙根長度以及根管壁厚度,判斷牙根生長情況 。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較 實驗組治療總有效率為 96.77%,對照組治療總有效率為81.58%,2組比較差異有統計學意義(χ2=6.664,P<0.05),見表1。

2.2 2組患者患牙的牙冠根比及根管壁厚度比較 2組患者治療后比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 2組患者牙髓活性反應比較 實驗組的牙髓活性反應為25例(80.65%),對照組為20例(52.63%),2組比較差異有統計學意義(χ2=3.846,P<0.05)。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

表2 2組患牙冠根比、根管壁厚度比較

3 討論

目前使用常規方法治療感染兒童年輕恒牙,就診次數較多,感染控制不佳,不能保存牙髓,出現牙根不能繼續發育、變短、根管壁薄等問題,最終導致牙根折斷。課題組前期用牙髓血運再生術促進牙根增長、根尖孔閉合,獲得具有抗折能力的牙根,PRF促進牙髓再生術成功 。本研究結果顯示,兒童根尖未發育的感染恒牙在進行牙髓再生術治療過程中,使用 PRF 作為牙髓再生的支架材料,能有效解決由根尖周組織受到刺激而產生的引血不足或無引血的問題,使治療效果明顯強于常規未使用PRF的對照組。

臨床上針對感染兒童年輕恒牙,在治療方法上較為復雜,相比常規根管治療,年輕恒牙的根尖尚未完成發育。為促使年輕恒牙開放的根尖能夠繼續發育直至成熟,可考慮:①分析當前牙根發育情況;②查看牙髓感染是否擴散至根尖周圍組織以及擴散的嚴重程度;③判定上皮根鞘活性情況;④判斷根尖牙乳頭的活性情況;⑤觀察藥物治療的效果,并需根據患牙具體情況及時調整治療方案。

牙髓血運再生術利用年輕恒牙根管壁薄弱、髓腔粗大、根尖口呈喇叭口狀、牙根短、血運豐富等特點,能夠有效促進根尖孔閉合、牙根發育,使牙根獲得抗折能力。通過本研究成果驗證,牙髓血運再生術能夠有效促進牙根繼續發育,提高治療效果。但當年輕恒牙感染嚴重、感染已擴散至根尖周組織時,治療過程中會出現根尖未能刺激出血的情況,導致牙根不能繼續發育,治療失敗。針對這一情況,牙髓血運再生術中加入PRF支架材料,能夠有效克服年輕恒牙感染嚴重、感染已擴散至根尖周組織時對治療過程造成的影響。已有研究成果[7]證明 PRF血運重建在根尖周陰影縮小、根尖閉合和牙根長度增加方面同樣有效,而且效果更優。

富血小板纖維蛋白 (PRP)含大量生長因子[8],促進軟、硬組織再生[9],是最適宜牙髓再生治療的生物材料。本研究結果顯示,在以牙髓血運再生治療術為主要治療方法中,使用PRF生物支架和不使用PRF生物支架,治療有效率分別為96.77%和81.58%,使用PRF聯合牙髓血運再生術明顯具有更高臨床成功率。在牙髓活力的恢復、根尖孔的閉合、牙根長度的增長、根管直徑的縮小以及根管壁厚度的增加方面更具優勢,這與國內外相關研究[10〗結果一致。其原因主要是,生物支架材料PRF能夠為組織的恢復、再生提供適宜的生長環境與空間[11〗;PRF能夠持續釋放多重生長因子,加快干細胞的增殖與遷移,分化成為成纖維細胞、牙骨質細胞以及成牙本質細胞,促進牙骨質樣組織沉積,而且牙骨質樣組織沉積率可以反映出根管內壁組織再生情況[12],為牙根的生長提供有利條件。本研究治療的患牙中,有80.65%的患牙在術后牙髓電活力測試中,結果呈陽性,取得了理想的治療效果,達到治療目標。