PWI-MRI與CTP評估煙霧病患者腦血流動力學的效果對比

杜銳莉 張丹卉 謝衛東

河南省洛陽市河南科技大學第一附屬醫院影像中心 (河南 洛陽 471000)

煙霧病(MMD)的特征為頸內動脈末端部分包括主要分支出現進行性狹窄，臨床較罕見[1]。該病與擴張、脆弱的側支血管(稱為煙霧血管 (MMV))的發展有關。出血型和缺血型是兩種主要的臨床表現。MMD的診斷主要取決于神經系統癥狀和影像學檢查結果。神經外科血運重建被認為是有癥狀患者增加顱內腦血流量(CBF)和腦血管儲備(CVR)的主要治療方法[2]。狹窄程度、側支循環的代償能力、旁路區域的選擇和旁路血管的匹配、術后腦灌注的監測是外科醫生關心的關鍵點，與神經影像學的支持密不可分。近年來，“流量控制旁路”和“精確旁路”的概念已經提出，旨在改善術前缺血區域的腦灌注，減少無效的旁路，減少過度旁路引起的腦過度灌注綜合征(CHS)。目前包括單光子發射計算機斷層掃描 、加權磁共振成像 (PWI-MRI)、灌注斷層掃描 (CTP) 等影像學研究已成為評估腦血流動力學的重要方法[3]。本文則探究分析PWI-MRI與CTP評估煙霧病患者腦血流動力學的效果對比，結果如下。

1 資料與方法

1.1 資料選取我院2019年2月-2022年3月收治的煙霧病患者36例(經過DSA或TOF-MRA證實)作為研究對象。研究開展前統計處理基本資料，其中男女比例為19:17；所選病例年齡范圍位于20-60歲之間，均值統計結果為(±)歲?；A統計學資料若P＞0.05，有可比性。

1.2 方法使用西門子 128 雙源CT(西門子)進行掃描，并選擇進行掃描。選擇 128 準直器mmx0.6mm，管電壓70kV、厚度5mm、管電流150mA，覆蓋掃描范圍距顱底100mm，單次掃描時間為1.5s，一個管子的旋轉時間為0.28秒，掃描29次，總時間為44.81秒。造影劑注射：40-50mL碘帕醇(370mg/mL)通過肘前靜脈以6.0mL/s的速度輸注，然后以5.0mL/s的速度進行造影劑注射20mL生理鹽水。注入。在處理工作站(VE40A)上使用VPCTNeuro軟件處理灌注數據，以確定平均通過時間(MTT) 、腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、達峰時間(TTP)。獲得參數圖。同時，使用西門子雙源計算機斷層掃描輻射劑量評估軟件獲得CTP掃描序列的CT劑量指數(CTDIv01)和劑量長度乘積(DLP)。單個患者接受CTP序列掃描的有效劑量可根據公式E-DLP×W計算(其中E為有效劑量，w為組織權重因子)。

PWI-MRI掃描參數采用西門子3.0T(SiemensSkyra3.0T)磁共振掃描，采用20通道頭頸線圈，連續掃描采用60周期回波水平序列(EPI)，總掃描時間105s，重復時間(TR)1640ms，回波時間(TE)30ms，面角90°，層厚5mm，層間距1.5mm，掃描層數21，采集矩陣128x128，激勵數1。造影劑注射方案：打開實時成像窗口，在完成第三階段圖像掃描后，用高壓注射器以0.2mL/kg以5.0mL/s的速度注射葡甲胺釓噴酸鹽(20mL，9.38g)。注射造影劑后以5.0mL/s的速度注射鹽水進行沖洗。PWI數據通過PerfusionMR軟件在syngoMMWP(VE40A)工作站上進行處理，以獲得CBF、TTP 、CBV、和MTT偽彩色參數圖。

1.3 分析數據研究中各項數據以評價指標為準，在SPSS22.0軟件中對結果數據加以處理，以T值、X2檢驗為統計方法，結果資料分別經(均數加減標準差)和[n(%)](例、百分率)來表示，分別對應計量和計數值，若P值顯示為＜0.05，則差異符合統計意義。

2 結 果

2.1 PWI-MRI與CTP對患者血流動力學對比PWI-MRI與CTP在對患者CBV、CBF、MTT、TTP存在差異性，具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 PWI-MRI與CTP對患者血流動力學對比

3 討 論

MMD是一種特發性腦血管疾病，會形成網狀側支血管。MMD的發病率和患病率在東亞較高。研究認為，MMD在東亞人群中腦中動脈狹窄閉塞年輕患者中占據一個主要因素。MMD于1957年在日本首次報道，并很快傳播到世界各地。MMD的診斷標準由1997年在日本厚生勞動省的支持下組織的研究委員會提出，并于2012年進行了修訂[4-5]。診斷標準有助于該疾病的準確診斷，但尚不能進行精確診斷，為了診斷MMD，需要將動脈粥樣硬化以及包括遠端或近端MCA的閉塞性疾病進行排除。不同的閉塞性疾病采取不同的治療方法。例如，如果是夾層，介入血管治療較為合適；如果是MMD，顱外顱內搭橋手術是最好的選擇，而對于血管炎或動脈粥樣硬化，首先選擇了藥物治療。然而，如何更為精確的區分這些疾病屬于臨床中的持續探究問題。傳統的血管造影評估對血管腔較為側重，而對血管壁有所忽略，因此診斷精確度有待提高，因為這些閉塞性疾病在常規成像中可能表現為閉塞性或狹窄病變[6]?；加袆用}粥樣硬化危險因素的年輕患者，其腦血管造影儀顯示MMD的典型特征，很難將MMD與MOYMOYA樣動脈病(如ICD)區分開來，并且僅根據患者的病史(使用高血壓和糖尿病等因素)對于疾病的準確性參考價值不大。既往已經進行了動脈粥樣硬化斑塊的組織病理學研究，可以得出動脈粥樣硬化動脈壁的特征是脂質沉積，纖維囊，鈣化，炎癥，壞死核心和其他異常。先前的研究表明[7]，組織病理學差異可以經過MRI上顯示的狹窄部分的不同壁信號強度進行反映。因此，最近使用MRI進行ICD的大多數研究都集中在通過這些壁信號強度評估斑塊脆弱性，因為有癥狀的動脈狹窄和無癥狀動脈狹窄和對斑塊脆弱性的影響差異較為顯著。已發表的研究已經證明[8-9]，斑塊脆弱性與斑塊負荷的橫截面積、重塑模式、斑塊內出血(IPH)和造影劑增強有關，所有這些都可以通過MRI進行較為全面的了解。研究報道T1和T2高密度病灶在癥狀性狹窄斑塊內比在無癥狀狹窄斑塊內更頻繁地觀察到，提出斑塊中高密度病變可能代表易感病變的可能性[10]。斑塊的強烈造影劑增強意味著斑塊的血管供應增加和內皮通透性增加，這促進造影劑進入血管外空間。頸壁MRI上頸動脈斑塊的增強可能是臨床癥狀的可預測標志物，盡管對此仍存在一些爭議。MMD在PWI-MRI上狹窄部分的壁信號強度主要代表均勻的信號強度。MMD中ICA和MCA的主要組織病理學發現是內膜增厚，平滑肌細胞或內皮細胞增加和血管內彌漫性同心均勻信號強度，這可能代表血管壁成分的過度增殖[11]。在先前涉及MRI的MMD研究中，描述了MCA分支嚴重變窄或閉塞以及廣泛的側支，但沒有發現壁厚或增強[12]。MMD更可能以均勻的信號強度為特征，并且有癥狀和無癥狀的患者之間的壁信號強度沒有差異。在某些情況下，特別是在具有動脈粥樣硬化危險因素的年輕患者中，將MMD與ICD區分開成為一項臨床重點。已經描述了MMD中HR-MRI的五種特征模式，對于MMD和ICD之間的鑒別診斷非常有用。首先，MMD肯定具有向內重塑，重塑比例小于0.95，而內部重塑和外部重塑對于ICD都可能存在。在有癥狀的患者中更頻繁地觀察到重塑，而在無癥狀患者中陰性重塑則較為常見。其次，不僅受累動脈中的狹窄病變的外徑，而且未受影響的節段的外徑小于MMD患者未受累動脈的外徑，而ICAD患者受影響動脈中狹窄病變的外徑則處于正常范圍，有時甚至超出。第三，在MMD中，閉塞性病變總是位于前循環，少數受累后循環，椎動脈和BA很少受累。在ICAD中，狹窄部分顯示近端、中段和遠端MCA節段的隨機受累，椎動脈和BAs始終受累。最后，先前涉及HR-MRI的MMD研究表明，MMD的特征在于彌漫性同心血管壁。ICAD患者的狹窄性MCA主要表現為偏心血管壁受累，信號強度不均，而MMD病例通常表現為同心血管壁受累，信號強度相對均勻。日本和國外煙霧病診斷和治療的現行指南僅提到 SPECT 和正電子發射斷層掃描 (PET) 可有效評估缺血的嚴重程度，其他灌注成像模式研究較少。近年來，隨著CT和MRI技術的飛速發展，灌注CT和MRI已成為臨床評估患者腦灌注的重要方法，研究證實它與SPECT結果類似。計算機斷層掃描灌注成像是臨床上廣泛使用的灌注成像技術，具有成像速度快、掃描成本低、后處理工作站可通過4D降噪和運動補償降低運動效果等優點。為確保高質量的偽彩色灌注圖，這些特別適用于病情較重或配合不佳的患者。缺點主要是與 CT 掃描相關的輻射危害。與常規 CT 掃描相比，CTP 掃描需要對同一區域進行連續曝光，導致連續 CTP 掃描的輻射劑量更高。由于多層螺旋CT在臨床中的廣泛應用，CT掃描中的輻射損傷引起了廣大研究人員和公眾的關注。后者(低劑量70 kV本研究還使用了 150 mA 掃描模式，每位患者 CTP 序列的有效劑量僅為3.26 mSv。)使用 CTP 的重要限制因素有幾個。在特殊的因子磁共振成像人群中，PWI 是一種灌注碘敏感患者和特殊人群，如兒童和育齡婦女的血流動力學檢查，尤其是對幽閉恐懼癥患者特別適用的造影劑或準備用于運動敏感 MRI 掃描，如果禁用植入植入物，則 PWI-MRI 掃描不可允許。CTP和PWI-MRI都可以評估煙霧病術前患者大腦缺血區域的灌注情況，并且獲得的結果具有很強的相關性。 煙霧病患者的醫生在診斷和治療中，重要的是要了解CTP和PWI-MRI的優缺點，綜合考慮各種因素，為患者確定采用哪種灌注成像方式，減少這些對醫療資源的使用避免浪費。

綜上，PWI-MRI與CTP評估煙霧病患者腦血流動力學均具備診斷價值，臨床上根據需求做診斷方式的選擇。