綜合護理干預對耐多藥結核病患者心理狀態及服藥依從性的影響*

王淑梅,熱依娜·麥德力汗

(新疆塔城地區人民醫院,新疆 塔城 834700)

耐多藥結核病,是指結核分枝桿菌至少對利福平和異煙肼兩種一線藥物產生耐藥性[1]。2010年全國第五次結核病流行病調查顯示,我國結核病患者中耐藥感染率為6.87%[2],且近年呈明顯升高趨勢,目前已成為難治性結核病的重要原因[3]。由于耐多藥結核病治療難度大,治療費用高,治愈率低,治療時間長[4],嚴重威脅著患者的身心健康,導致部分患者治療依從性差。因此,如何幫助患者改善治療依從性、提高治愈率是臨床醫護人員迫切需要解決的關鍵問題。本研究自2018年10月起開展耐多藥結核病的護理綜合干預措施,經歷了3年余,實施干預100例耐多藥結核病患者,現將干預過程及干預效果做以下匯報。

1 對象與方法

1.1對象 選取新疆塔城地區人民醫院門診及住院治療的耐多藥結核病患者200例作為研究對象。其中男性132例、女性68例;年齡18～72歲、平均年齡40.0歲;職業以農民為主。200例耐多藥結核病患者隨機分為干預組和常規組,100例/組。納入標準:納入患者均被確診為耐多藥肺結核(診斷標準依據《肺結核診斷和治療指南》[5]);Gene-xpert、MTB/RIF、結核分枝桿菌培養+藥敏以及結核分枝桿菌培養(羅氏法)檢測利福平和異煙肼同時耐藥的情況;年齡≥18歲;患者了解病情,意識思維清晰,語言交流正常。排除標準:有意識、精神障礙的患者。本研究方案獲得醫院醫學倫理委員會審核批準,在實施前向每位患者詳細解釋本研究的目的、意義,并告知其在調查過程中的權利、義務及可能產生的風險和收益,確?；颊咧獣员狙芯康南嚓P事項,簽署知情同意書,并自愿接受調查。

1.2方法

1.2.1干預方法 兩組患者均給予抗結核治療。常規組采用常規健康教育及一般常規護理,干預組采用心理干預、團體活動等多形式的綜合護理干預?；颊咴诖_診治療后,當周進行第1次干預,以后每個月進行1次干預,4個月后比較兩組患者的心理狀況分值及治療依從性分值。12個月后,比較兩組患者結核桿菌涂片檢測結果、羅氏培養檢測結果及血常規結果。

1.2.2研究的變量 本研究是縱向研究。收集的資料包括4個部分:(1)患者社會統計學資料,包括患者性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況等。(2)患者疾病相關資料,包括患者癥狀、既往病史、結核病程、療程、治療前后體重變化等。(3)參與干預活動情況,包括心理疏導、健康宣教、團體活動的頻次和內容。(4)治療效果,包括干預前后的服藥依從性情況和心理狀況及治療前后的痰涂片檢測結果、痰培養結果、血常規結果等。

1.2.3心理癥狀自評調查 采用癥狀自評量表(Symptom Checklist-90,SCL-90)[6]調查問卷、使用通俗易懂的多種語言針對不同民族的患者進行調查,采用面訪法在系統里填寫選項,對于文化程度較低、理解能力差的患者給予適當的解釋和指導,以提高患者的理解能力。認真指導患者完成SCL-90癥狀表,包括90個項目,10個癥狀因子,患者根據自己的實際情況做出獨立判定。無遺漏、無錯選,測評時間約20 min/次。從感覺、思維、情緒、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多方面綜合評估患者心理健康狀況。每個項目均采用5級評分制,A表示沒有該癥狀,B表示該癥狀很輕的程度,C表示該癥狀中等程度,D表示該癥狀比較嚴重,E表示該癥狀非常嚴重,得分越高說明癥狀越明顯、心理健康水平越低。對患者進行單獨訪談,發放量表共200份,回收200份,有效回收率100.0%。

1.2.4服藥依從性調查 采用修訂版Morisky服藥依從性量表[7]。量表Cronbach α系數為0.81,量表效度較好,CVI為1.00。量表包括8個條目,其中前7個條目答“否”計0分,答“是”計1分,條目5為反向計分,條目8按“從不”“偶爾”“有時”“經?！薄耙恢薄狈謩e計1.00、0.75、0.50、0.25分,總分為8分。得分越高提示受試對象的服藥依從性高,其中<6分為依從性低,6-7分為依從性中等,8分為依從性高。本研究采用面訪法,統一指導語言進行問卷調查,對200例耐多藥結核發放量表共200份,回收198份,有效回收率99.0%。

1.2.5心理干預 (1)心理支持療法:首先尊重患者、理解患者并且關心患者,建立良好的醫患關系,使患者充分信任醫生,達到心理上的安全感,將患者心理中不良情緒和存在的癥狀真實地反饋給醫生。主要內容包括心理咨詢、心理暗示、生物反饋療法,通過主動與患者溝通交流了解患者的擔憂,為患者實施相應的心理疏導,盡量緩解患者的不良心理和情緒,促進患者主動配合醫護人員進行治療,提高患者的治療依從性。(2)心理疏導:根據不同心理負性情緒的患者,針對性地使用個性化心理疏導,消除患者的心理問題,同時提高患者對耐多藥結核病的認知,使患者了解到耐多藥結核病的治療方案,并且認識到耐多藥結核病是可治的疾病,以提高患者戰勝疾病的信心。(3)運動療法:醫護人員根據患者的愛好及身體狀況針對性指導其運動方法及強度,告知患者運動對情緒好轉的促進作用,指導患者一邊聽音樂,一邊散步,或者跳健身操、打羽毛球等。

1.2.6團體活動 團體活動是醫護人員組織的健康宣教活動,干預組每個月組織患者參加一次活動,活動的主題為“遏制結核,健康呼吸?！贬槍颊叽嬖诘母鞣N問題,進行相應的干預。如:針對患者醫學知識缺乏、服藥和治療依從性差、心理狀況不佳等,進行講解并給予指導。在活動室內張貼宣傳海報、懸掛氣球,營造歡快的現場氣氛?？剖夜ぷ魅藛T將雙語的宣傳手冊發給患者,大屏幕播放科室醫務人員原創的結核病科普知識宣傳短視頻,通過文字、圖片、視頻等多種形式表達內容,展示出生動、形象、豐富的效果。在活動現場還為患者準備各種小禮品、日用品等,最大程度地調動患者參加活動的積極性?；顒蝇F場,患者相互交流、互相傾訴、共同進步?；颊呓涣骷膊〉母惺芘c體會,提高社會支持力度,緩解社會孤立而造成的不良情緒。建立醫患微信群,醫護人員在微信群里分享疾病知識科普、各種藥物的作用和不良反應,通知各種檢查的注意事項,提高患者認知水平。

1.2.7資料收集 通過訪視調查、記錄實驗檢查結果獲得相應的資料。

2 結果

2.1兩組患者基本特征分析 兩組患者年齡、性別、文化程度、民族、職業、家庭經濟狀況各資料間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本特征分析[n(%)]

2.2兩組患者SCL-90情況分析 SCL-90中軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、偏執、精神病性、睡眠及飲食幾個維度,干預組得分均低于常規組(P<0.05),干預組SCL-90情況總均分低于常規組(P<0.05);而焦慮、敵對、恐怖3個維度兩組得分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者SCL-90情況對比分析分)

2.3耐多藥結核病患者治療依從性總分分析 干預組患者治療依從性總均分(8.80±1.41),高于常規組患者的(8.21±1.63)(t=-2.740,P=0.007)。

2.4兩組患者用藥依從性比較 將服藥依從性分為8個條目,其中有3個條目,即“結核病治療周期長,您是否覺得長期服藥有困難?”“您多久會有一次忘記服藥?”“在過去的2周內,是否曾經忘記服用結核藥?”,干預組得分均高于常規組(P<0.05);其他5個條目干預組和常規組得分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者用藥依從性比較分)

3 討論

耐多藥結核病是一種慢性傳染性疾病。由于耐多藥結核病治療周期長、治愈率低、花費高、見效慢、抗結核藥物不良反應發生率高,導致許多患者未遵醫囑進行全程、規律服藥。馬雪雪[8]對耐多藥結核病患者服藥依從性現狀調查認為,耐多藥結核病服藥依從性不容樂觀,不依從率高達63.75%。因為患者對結核病的認知程度低,當患者治療一段時間后,早期癥狀得到改善,誤認為自己已痊愈而自行停藥。缺少針對性管理最終導致耐多藥肺結核患者未按照醫囑用藥[9]。本研究干預組的服藥依從性總分明顯高于常規組,說明干預組患者服藥依從性明顯提高了,通過綜合干預有計劃、有組織地對患者實施團體活動及健康教育,使患者了解抗結核藥物的相關知識,使患者充分認識到堅持服藥、定期復查的重要性,從而提高服藥依從性。有研究表明,參加團體干預次數越多,患者在過去一個月忘記服藥的情況越少、漏服藥的次數越少,依從性更好[10]。

耐多藥結核病治療時間長、抗結核藥物不良反應發生率高、家庭和社會成員歧視等較多因素可對患者造成嚴重的心理壓力和沉重的經濟負擔[11]。在漫長的治療過程中,患者逐漸喪失了對疾病的治療信心,導致患者出現情緒低落、抑郁等負性情緒。此外,部分肺結核患者對本病缺乏認識,增加了其不安和焦慮情緒影響治療和康復[12]。研究表明,耐多藥肺結核患者的心理健康狀況低于健康人群,患心理疾患的危險水平高于敏感患者和健康人群[13]。本研究顯示,干預組SCL-90評分低于常規組,說明針對耐多藥結核病患者實施心理干預和團體活動,能有效減輕患者的負面情緒,提高患者的治療依從性,對患者的治療有著重要的意義。由此可見,對患者實施針對性心理干預,并且有計劃、有組織地指導患者參加團體活動,增加了患者的社會支持度,使患者“軀體化”“強迫癥狀”“人際關系敏感”“抑郁”“偏執”“精神病性”“睡眠及飲食”等多方面癥狀得到明顯改善,提高了患者的心理健康水平,提升了患者治療疾病的信心。

研究表明,患者通過參加不同的主題活動,能提高對結核病的全面認知,從而選擇積極的應對方式,改善治療的依從性,提高治療信心[10]。本研究發現,心理干預與團體活動加強了患者的歸屬和團隊意識,增強了患者社會支持力度,為患者提供了情感支持,加強了患者之間的溝通與經驗分享,實現同伴之間的支持,減少社會孤立。通過團體活動,患者之間交流,促進患者互幫互助,互相傾訴,分享治療經驗與體會,增強患者治療的信心,能夠提高治療效果。接受健康教育前后的患者對結核病的認知存在差異,接受過健康教育的患者其依從性和有效率明顯提高[14]?；颊邔膊≈R知曉率提高,可提高其服藥依從性,患者的治療有效率也明顯提高,因此,患者治療的依從性和治療質量息息相關[15]。本研究通過團體活動,提高了患者對疾病知識的知曉率,使患者了解規律服藥的重要性,能以積極的心態堅持治療,不僅提高了患者的治療依從性,同時也提高了患者的治療效果。

綜上所述,在耐多藥結核病的治療過程中,應加強患者的針對性干預,團體活動應加強宣教內容和形式的策劃,對患者進行多種形式的健康指導和管理,能有效提高耐多藥結核病患者的治療依從性,達到治愈結核病的目的。