ERAS理念在骨質疏松性椎體壓縮骨折圍術期護理中的應用

李 妍,何海春,曾茂湘

(1.深圳市龍崗區第二人民醫院骨科門診部,廣東 深圳 518100; 2.深圳市龍崗區第二人民醫院護理部;3.深圳市龍崗區第二人民醫院骨科)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)好發于伴有骨質疏松的中老年,患者往往活動受限且椎體高度下降,臨床癥狀主要表現為骨折節段疼痛,嚴重時會引發神經癥狀、后凸畸形問題[1]。OVCF通常采用經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)和經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療,但治療效果不令人滿意,且伴有各種并發癥缺陷[2]。因此,亟須采取先進的理念開展OVCF圍術期治療。而加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為科學的醫療護理指導理念,已在眾多領域應用中取得顯著成果[3]。鑒于此,將ERAS理念應用于脊柱外科領域,探討ERAS理念在OVCF圍術期護理中的應用效果,無疑是值得深入研究的課題。

1 對象與方法

1.1對象 收集2018年5月至2021年5月在深圳市龍崗區第二人民醫院脊柱科行手術治療的120例OVCF患者作為研究對象,采用隨機分組的方式分為對照組與觀察組,各60例。對照組采取常規流程治療,觀察組采取ERAS理念治療。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

納入標準:(1)查體及影像學符合典型OVCF征象;(2)無明顯外傷史;(3)骨折椎體疼痛癥狀明顯;(4)簽署知情同意書;(5)具有良好溝通能力。排除標準:(1)伴有顱腦、神經、胸、腹損傷;(2)有嚴重心肺疾病而不能耐受手術;(3)嚴重肝腎疾病及凝血障礙;(4)脊柱結核或腫瘤等所致的骨折;(5)合并感染;(6)孕婦或不能配合治療。

1.2治療方法 對照組OVCF患者采取常規診療方法。根據患者術前影像學資料,結合醫生經驗,選擇手術方法(經皮椎體后凸成形術/經皮椎體成形術及穿刺路徑,單側/雙側),并進行人工一次性注射骨水泥。按常規方式實施術后管理,并制定術后康復方案。術后抗骨質疏松治療方案為“鈣爾奇D+骨化三醇+利塞膦酸鈉”。

觀察組采用ERAS理念指導治療。

(1)術前階段[4]:術前宣教層面,由主刀醫師、主管護士、麻醉師、康復師共同進行,與患者進行良好溝通,掌握術前心理評估和針對性的心理輔導干預,保證患者具有良好的心理狀態,從而減少患者術前焦慮狀態。術前評估層面,主管醫師進行術前評估,包括術前常規全套檢查、手術風險因素與并發癥篩查、完善術前相關評分等,排除手術禁忌癥,做到有備無患,確保手術安全進行。

(2)手術階段[5]:與患者展開手術談話及麻醉談話,主刀醫師、麻醉師、主管護士與患者及家屬均在場,并簽署手術及麻醉相關知情文件,擇期手術。擬定個體化的抗骨質疏松藥物治療方案+OVCF手術方案、選定手術方式(經皮椎體后凸成形術/經皮椎體成形術及穿刺路徑,單側/雙側)、術椎定位、試行復位、建立通道、取標本送檢、球囊復位、注入骨水泥、包扎切口。根據患者病情選擇合適的術式及穿刺方式,保證患者骨折椎體的修復、減少住院時間及費用。

(3)術后階段[6]:包括術后當天康復師再次針對患者狀況確定術后康復方案、當天或次日進行X線片復查、術后第1天完成首次康復訓練、制定術后抗骨質疏松藥物治療方案。根據患者術前相關評估,術前及術后情況給予相應液體營養支持、對癥處理。通過物理措施或藥物輔助進行并發癥預防,康復師視情況將制定的出院后康復計劃告知患者,制定不同階段不同的康復計劃。制定隨訪計劃,同時進行滿意度與療效評分,根據定期隨訪結果進行抗骨質疏松藥物治療方案與康復方案適宜調整。

1.3評價指標 兩組患者均進行術后隨訪,并將兩組隨訪數據進行比較分析。觀察評價指標主要包括:術前準備時間、患者總手術時間、并發癥發生率、X線暴露時間、單椎體穿刺時間、骨水泥滲漏率。對比評價兩組患者的術前、不同術后時間、末次隨訪術椎高度絕對值以及術椎Cobb角?；颊咛弁闯潭仍u分應用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)[7];日?；顒庸δ苷系K程度評分應用Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)[8]。

2 結果

2.1兩組患者手術相關情況比較 兩組OVCF患者手術方式、穿刺方式、總手術時間、單椎體時間、透視次數、骨水泥滲漏率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組OVCF患者手術相關情況比較

與術前比較,術后1 d兩組的術椎高度均有顯著提高,但是從術后1、3、6個月及末次隨訪,觀察組的術椎高度沒有明顯增高或降低,對照組的術椎高度從術后3個月到末次隨訪則出現顯著下降,即出現了椎體塌陷。因此,與對照組比較,觀察組術椎高度維持較好,兩組患者在術椎高度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的術椎Cobb角比較差異也無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術椎高度與Cobb角比較(n=120)

2.2兩組患者滿意度等情況比較 兩組患者術前,術后6個月、末次隨訪的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),而在術后1 d,1、3個月比較差異具有統計學意義(P<0.05),表明觀察組能夠更快減少患者疼痛。見圖1。

圖1 兩組OVCF患者VAS評分比較

兩組患者術前、術后6個月、末次隨訪的ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1 d,1、3個月比較差異具有統計學意義(P<0.05),提示觀察組在恢復功能上更加快速。見表4。

表4 兩組OVCF患者ODI評分比較

兩組VAS與ODI評分呈顯著正相關,差異具有統計學意義(r=0.363,P<0.001),表明 VAS與ODI評分的一致性較好。見圖2。

圖2 VAS評分與ODI評分的相關性

兩組患者隨訪時間比較差異無統計學意義(P>0.05);對照組住院時間為(9.9 ± 5.5)d,觀察組為(7.3 ± 3.2)d,差異具有統計學意義(P<0.05);觀察組發生2例并發癥,對照組發生9例,差異具有統計學意義(P<0.05);對照組再骨折發生率為8.3%,觀察組發生率為0,差異具有統計學意義(P<0.05);對照組患者滿意率為63.33%,觀察組滿意率為91.67%,差異具有統計學意義(P<0.05)。見圖3。

3 討論

OVCF作為臨床常見的脊柱骨折性疾病,其臨床癥狀主要表現為骨折節段疼痛,嚴重時甚至會引發神經癥狀、后凸畸形問題[9]。PKP或PVP手術治療OVCF常伴有各種并發癥問題[10]。因此,本研究探討了ERAS在OVCF圍術期護理中的應用效果。研究結果顯示,治療OVCF圍術期,對照組和觀察組均取得了明確療效。在手術總時間、透視次數、骨水泥滲漏率、術椎高度恢復絕對值、術前術后Cobb角上,兩組比較差異均無統計學意義,說明采用PKP與PVP手術方式治療OVCF效果顯著[11]。然而,較之于對照組,采用ERAS理念的觀察組,在術椎高度、VAS評分、ODI評分比較上效果更優,達到了治療OVCF圍術期快速康復的目標[12]。

ERAS作為先進的指導理念,應用于OVCF圍術期護理中具有重要意義[13]。本研究結果顯示,較之于對照組15%的并發癥發生率,觀察組發生率僅為3.3%,但還是出現了并發癥問題[14]。而在再次骨折發生率方面,觀察組達到了0發生率的理想狀況。歸其原因,可能在于ERAS無法干預手術操作的突發性,只能通過術后挽救措施[15]。因此,應用ERAS理念干預OVCF圍術期護理時,需要考慮和預防手術突發性引發的并發癥[16]。為此,在加強ERAS理念指導下OVCF圍術期快速康復的過程中,需要做好術前充分準備工作,熟練的手術技能操作,采用神經電生理監測為手術安全保駕護航,以及根據患者實際情況選擇適宜的手術及穿刺方式[17]。

綜上所述,面對OVCF圍術期護理快速康復的過程,ERAS是一種先進的指導治療理念[18]。ERAS不是具體的操作方式,而是根據患者個體情況、病情本身以及外界環境,為了實現快速康復目標制定的系列個性化手段[19]。在脊柱外科領域中,ERAS尚處于起步階段,因此在實踐細節與臨床探索上還值得商榷與改善,而這也是ERAS理念的本質體現,即在對疾病的診療中逐步構建完善有序的體系,繼而達到減少患者痛苦、提升疾病治療效果,乃至減輕社會資源負擔的目標[20]。本研究隨訪時間較短,病例樣本量較少,只是ERAS理念在脊柱外科領域的初步研究。但ERAS在OVCF圍術期的應用效果是確切且安全的,因此,ERAS理念的應用前景與應用領域廣泛。