清熱祛風湯聯合常規治療對熱痹證老年類風濕性關節炎患者的臨床療效

吳曉東，羅穆玲，徐立峰，陳碧燕，林 浩

（1.儋州市中醫醫院老年病科，海南 儋州 571799； 2.儋州市人民醫院全科醫學科，海南 儋州 571799）

類風濕性關節炎是一種進行性、難愈性關節慢性炎癥病變，好發于老年人，主要病變部位為小關節，部分可侵襲大關節，后期逐漸累及內臟組織［1］，目前臨床治療以減輕臨床癥狀、控制炎癥反應、改善機體功能和生活質量為主［2］。同時，本病持續的炎癥反應可導致機體骨代謝異常，出現關節骨丟失或骨質破壞，顯著增加骨折、關節畸形的風險［3］。

中醫將類風濕性關節炎歸屬于“歷節” “痹病” 范疇，認為其主要病因包括體虛、痰濕、血瘀、邪甚等，患者先天稟賦不足，體虛可有利于邪毒入侵，血瘀、痰濕可影響氣血運行，造成血脈不通，經脈受阻，發為痹病，風、寒、濕為主要的邪毒，風性多走，寒為凝滯，濕為重濁，三者相關影響，導致游走不定，經脈痹阻，不通不榮，日久可導致氣血不足、陽虛、陰虛等［4］。本研究探討清熱祛風湯聯合常規治療對熱痹證老年類風濕性關節炎患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年5 月至2022 年4 月收治于儋州市中醫醫院的90 例老年類風濕性關節炎熱痹證患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45 例。其中，對照組男性23 例，女性22 例； 年齡61 ～81 歲，平均年齡（73.92±6.14） 歲； 病程2～6 年，平均病程（3.74±1.26） 年； 體質量42～73 kg，平均體質量（59.11±6.31） kg，而觀察組男性21 例，女性24 例； 年齡60 ～79 歲，平均年齡（73.18±6.92） 歲； 病程2～6 年，平均病程（3.98±1.04）年； 體質量60～74 kg，平均體質量（59.73±6.87） kg，2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（批號20210321DZ）。

1.2 納入標準 ①符合美國風濕病學會類風濕性關節炎診斷標準［5］； ②符合熱痹辨證標準［6］，包括關節紅腫、皮溫略高、壓痛明顯、屈伸不利、晨僵、口渴、便黃、便秘、汗出，舌紅苔黃膩，脈弦滑； ③處于病情活動期，DAS28評分＞3.2 分； ④骨密度在-2.5 ～-1 之間，骨量減少；⑤患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①骨質疏松癥、痛風性關節炎、骨性關節炎等骨關節病變； ②藥物、激素、其他疾病影響骨代謝；③抑郁、精神障礙、焦慮、認知障礙； ④合并關節軟骨損傷； ⑤近14 d 內進行免疫抑制劑、激素、抗風濕等相關治療； ⑥其他部位嚴重器質性病變。

1.4 治療手段 對照組采用常規治療，包括來氟米特片（美羅藥業股份有限公司，10 mg/片，國藥準字H20080047，生產批號34210509、34210609），每天1 次，每次1 粒； 美洛昔康片（江蘇云陽集團藥業有限公司，7.5 mg/片，國藥準字 H20020146，生產批號 20210316、20220108），每天2 次，每次7.5 mg。觀察組在對照組基礎上加用清熱祛風湯，組方藥材薏苡仁20 g、秦艽20 g、蒼術20 g、川牛膝15 g、澤瀉15 g、黃柏20 g、忍冬藤20 g、土茯苓15 g、大黃10 g （后下）、蠶砂15 g、紫丹參15 g、澤蘭10 g、防己10 g，水煎服，由儋州市中醫醫院藥劑科統一煎制，每天1 劑，早晚分2 次溫服。2 組療程均為12 周。

1.5 療效評價 參考文獻［7］ 報道，（1） ACR20，腫脹關節數、疼痛關節數改善程度≥20%，患者自覺疼痛程度、患者對疾病總體評價、醫師對疾病總體評價、患者對體力總體評價、CRP 中至少有3 項改善程度≥20%； （2） ACR50，腫脹關節數、疼痛關節數改善程度≥50%，患者自覺疼痛程度、患者對疾病總體評價、醫師對疾病總體評價、患者對體力總體評價、CRP 中至少有3 項改善程度≥50%；（3） ACR70，腫脹關節數、疼痛關節數改善程度≥70%，患者自覺疼痛程度、患者對疾病總體評價、醫師對疾病總體評價、患者對體力總體評價、CRP 中至少有3 項改善程度≥70%。

1.6 指標檢測

1.6.1 臨床體征 參考文獻［8］ 報道，（1） 關節腫脹指數，按28 個關節計數，無腫脹記為0 分，軟組織腫脹記為1 分，軟組織腫脹合并關節積液記為2 分； （2） 壓痛指數，按28 個關節計數，無壓痛、重壓下無疼痛記為0 分，輕度壓痛、重壓關節邊緣或韌帶有壓痛、活動不受限記為1 分，中度壓痛、重壓下有壓痛、患者皺眉不適、活動輕度受限記為2 分，重度壓痛、退縮逃脫、活動嚴重受限記為3 分；（3） 晨僵時間，記錄晨起后出現關節僵硬（即關節屈伸活動伴有明顯阻礙感） 至僵硬消失所用的時間； （4） 疼痛程度（VAS）［9］，采用10 cm 游標刻度尺，根據靜息時的主觀疼痛程度標記疼痛位置，由專業醫師讀取相應評分。

1.6.2 血清指標 治療前后采集患者晨起空腹肘外周血各9 mL，分別置于3 個5 mL 真空抗凝管中，3 000 r/min 離心10 min，取上層血清，置于-70 ℃恒溫箱中保存，參考文獻［10］ 報道，在全自動生化分析儀（型號TANK BIO cline200，上海拓開生物科技有限公司） 上采用化學發光免疫法檢測C 反應蛋白（CRP） 水平，速率散射比濁法檢測類風濕因子（RF） 水平，膠體金法檢測抗環瓜氨酸多肽抗體（抗CCP） 水平，酶聯免疫吸附法檢測血清骨代謝標志物［骨堿性磷酸酶（BALP）、I 型膠原氨基末端肽（NTX-1）、I 型前膠原N-末端前肽（PINP） ］ 水平，相關試劑盒均購自上?；钌锟萍加邢薰?。

1.6.3 骨密度 采用雙能X 骨密度儀（型號EXA-3000，韓國奧斯托公司） 檢測股骨近端、腰椎L1-L4 處的骨密度。

1.7 統計學處理 通過SPSS 25.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗； 符合正態分布、方差齊性的計量資料以（±s） 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組ACR20、ACR50、ACR70 高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝45］

2.2 臨床體征 治療后，2 組腫脹指數、壓痛指數、晨僵時間、疼痛程度降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床體征比較（±s，n＝45）

表2 2 組臨床體征比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時間腫脹指數/分壓痛指數/分晨僵時間/min疼痛程度/分觀察組治療前12.42±3.197.27±1.3483.27±15.905.31±1.78治療后5.30±1.57*＃2.11±0.61*＃32.14±9.83*＃2.13±0.63*＃對照組治療前12.09±3.367.18±1.4583.05±16.625.20±1.87治療后6.87±2.05*2.89±0.91*41.28±11.34*2.82±0.91*

2.3 疾病活動指標 治療后，2 組CRP、RF、抗CCP 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組疾病活動指標比較（±s，n＝45）

表3 2 組疾病活動指標比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時間CRP/（mg·L-1）RF/（IU·mL-1）抗CCP/（IU·mL-1）觀察組治療前11.31±3.09158.92±31.47149.37±36.22治療后5.08±1.24*＃83.74±15.90*＃89.46±21.51*＃對照組治療前11.07±3.25154.31±32.08145.60±37.35治療后6.42±1.36*104.57±19.63*112.29±25.68*

2.4 骨代謝指標 治療后，2 組BALP、PINP 水平升高（P＜0.05），NTX-1 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組骨代謝指標比較（±s，n＝45）

表4 2 組骨代謝指標比較（±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時間BALP/（IU·L-1）NTX-1/（ng·mL-1）PINP/（ng·mL-1）觀察組治療前21.47±4.1134.51±6.3268.32±14.05治療后25.78±5.63*＃26.69±5.87*＃83.15±18.92*＃對照組治療前22.03±4.3235.03±6.4369.04±13.78治療后22.19±4.0134.88±6.2070.67±14.36

2.5 骨密度 治療后，觀察組骨密度增加（P＜0.05），并比對照組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組骨密度比較（g/cm3，±s，n＝45）

表5 2 組骨密度比較（g/cm3，±s，n＝45）

注： 與同組治療前比較，*P ＜0.05； 與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別時間股骨近端腰椎L1-L4觀察組治療前1.84±0.211.73±0.24治療后2.10±0.29*＃2.08±0.31*＃對照組治療前1.80±0.251.75±0.26治療后1.83±0.211.81±0.28

3 討論

類風濕性關節炎屬于自身免疫性病變，滑膜炎癥反應能導致軟骨組織骨質破壞，改變關節間隙，影響關節功能及活動度，具有較高的致殘率［11-12］，本病活動期臨床主要體征為關節壓痛、明顯腫脹、晨僵，大量的滲出液可加重關節四周軟組織損傷，表現為關節周圍均勻性腫大，在多個部位可表現出典型的關節摩擦音，最終導致關節破壞、強直、畸形［13-14］，其發病與內分泌功能紊亂、遺傳、環境等因素有關，臨床以對癥治療為主，常用藥物包括非甾體抗炎藥、抗風濕藥、云克、嘌呤藥劑，雖有助于延減緩癥狀，但停藥易復發，無法逆轉病情發展［12，15］。

中醫認為，類風濕性關節炎根本病因為熱痹，當以清熱利濕為主要治則，其主病位在骨，與腎關系密切，腎精虧虛，邪毒趁虛侵襲骨骼、經脈，屬于本虛標實之癥，治療當以治標為主，施以清熱利濕、疏風通絡之法［16-17］。清熱祛風湯中薏苡仁、蒼術為君藥，健脾益氣，除濕； 以土茯苓、澤瀉、防己為臣藥，助滲濕化濕之力，配以黃柏、忍冬藤，清熱解毒，消腫利水； 以秦艽、蠶砂為佐藥，舒筋通絡、祛風止痛； 聯合大黃、川牛膝、澤蘭、紫丹參，破瘀活血，化凝行滯，除濕清熱，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛風通絡、消腫止痛、破瘀活血之功。本研究發現，治療后觀察組ACR20、ACR50、ACR70 均高于對照組，關節壓痛、腫脹、疼痛程度、晨僵改善率更高，表明清熱祛風湯聯合常規治療可提高療效和臨床體征改善效率； 觀察組CRP、RF、抗CCP 低于對照組，提示兩者聯用有助于進一步控制病情。

類風濕性關節炎主要病理特征包括全身性骨丟失、關節破壞，可導致全身性骨質疏松，骨代謝指標異常先于關節畸形、骨質疏松的發生［18］。高潔等［19］報道，類風濕性關節炎主要關節骨密度明顯低于健康人群，而且骨折發生率是后者數倍。BALP、NTX-1、PINP 是典型骨代謝指標，可評估類風濕性關節炎骨代謝情況，本研究發現，治療后觀察組BALP、PINP 高于對照組，NTX-1 更低，股骨近端、腰椎L1-L4 骨密度更大，表明清熱祛風湯聯合常規治療有助于調節骨代謝，提高成骨細胞活性，加快骨形成，降低骨吸收進程，增加骨密度。

綜上所述，清熱祛風湯聯合常規治療可提高熱痹證老年類風濕性關節炎患者療效，減輕臨床體征，調節骨代謝，增加骨密度。本研究從骨代謝分子角度證實上述方案可安全有效地治療本病，值得臨床借鑒，但存在樣本量少、研究時間短等不足，今后應進行多中心、多樣本、近期和遠期療效結合的深入考察。