重癥社區獲得性肺炎預后影響因素分析

肖寶 戴靖榕 李霖 左騎 劉斌

社 區 獲 得 性 肺 炎(community acquired pneumonia,CAP)是感染性疾病中最常見的死亡原因之一［1］。該病具有較高發病率和死亡率, 尤其是對于高齡及伴有嚴重基礎疾病患者［2,3］。CAP 總發病率為每年每1000 人中6～8 例［4］。早期進行預后評估并采取積極有效的干預措施, 對降低SCAP 的病死率、改善預后有重要的意義。目前ICU 較常用的危重患者評分系統包括APACHE-Ⅱ、SOFA 評分；而CURB-65 評分及肺炎嚴重程度指數(PSI)常用于成人CAP 危險分層、評估疾病嚴重程度及預后。以上評分系統普遍應用于臨床,但各評分系統都有局限性［5,6］, 因此, 發現其他用于評估SCAP 病情嚴重程度及預后的實驗室指標尤為重要。本研究通過回顧性分析本院ICU 的SCAP 患者臨床及實驗室指標, 探討SCAP 患者預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年12 月本院ICU 收治的SCAP 患者共98 例, 根據入院后30 d 是否存活分為存活組和死亡組, 各49 例。98 例患者中,男性57 例, 女性41 例；年齡20～97 歲, 平均年齡64 歲,30 d 病死率50.0%。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

表1 兩組一般資料比較［n(%), ±s］

注：兩組比較, P＞0.05

項目 類別 存活組(n=49) 死亡組(n=49) χ2/t P性別 男 30(61.2) 27(55.1) 0.377 0.539女19(38.8) 22(44.9)年齡(歲) 61.22±15.68 66.10±15.30 -1.558 0.122

1.2 納入及排除標準 納入標準：根據2016 年版《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》制定的SCAP 診斷標準［7］。符合1 項主要標準或至少3 項次要標準。主要標準：①需要有創機械通氣；②需要血管升壓藥物的膿毒癥休克。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/min；②OI≤250 mm Hg；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤尿毒血癥(BUN≥7.14 mmol/L)；⑥低血壓需要積極液體復蘇。排除標準：①既往有慢性腎功能不全者；②正在接受血液凈化治療者；③臨床及實驗室數據不完整者。

1.3 方法 收集患者一般資料, 包括性別、年齡、是否行有創機械通氣、是否處于休克狀態需要使用血管活性藥物；記錄入ICU 24 h 內各項實驗室指標, 包括PCT、HCT、PT、Fib、D-Dimer、Alb、BUN、cTnI、NT-proBNP、pH、OI、WBC、PLT。計算入ICU 第1 個24 h APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分、CRUB-65 評分。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0 軟件進行分析, 符合正態分布的計量資料用均數±標準差(±s)表示, 兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位間距M［P25, P75］表示, 兩組比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用率(%)表示, 兩組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析對SCAP 患者預后影響因素進行分析；繪制ROC, 計算AUC。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組評分及臨床情況比較 死亡組入院后24 h APACHE-Ⅱ、SOFA、CRUB-65 評分均明顯高于存活組(P＜0.001)；死亡組入院后需要有創機械通氣及入院時處于休克狀態的患者占比均高于存活組(P＜0.05)。47 例患者入院后行有創通氣, 存活組有創通氣率為34.7%, 死亡組為61.2%；35 例患者入院時處于休克狀態, 其中存活組占22.4%, 死亡組占49.0%。見表2。

表2 兩組評分及臨床情況比較［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

表2 兩組評分及臨床情況比較［ ±s, M(P25, P75), n(%)］

注：與死亡組比較, aP＜0.05

項目 類別 存活組(n=49) 死亡組(n=49) t/Z/χ2 P APACHE-Ⅱ評分(分) 12.10±6.38a 22.82±7.51 -7.615 ＜0.001 SOFA 評分(分) 3(3, 6)a 8(4, 10) -4.856 ＜0.001 CRUB-65 評分(分) 2(1, 3)a 4(2.5, 4) -5.268 ＜0.001機械通氣 有創 17(34.7)a 30(61.2) 6.909 0.009無創或否 32(65.3) 19(38.8)休克 是 11(22.4)a 24(49.0) 7.511 0.006否38(77.6) 25(51.0)

2.2 兩組入院24 h 實驗室指標比較 入院后24 h, 死亡 組PCT、PT、D-Dimer、BUN、cTnI、NT-proBNP均較存活組升高(P＜0.05), 而Alb、HCT、Fib 及OI 均降低(P＜0.05)。兩組WBC、PLT、pH 比較無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組入院24 h 實驗室指標比較［M(P25, P75), ±s］

表3 兩組入院24 h 實驗室指標比較［M(P25, P75), ±s］

注：與死亡組比較, aP＜0.05

入院24 h 實驗室指標 存活組(n=49) 死亡組(n=49) Z/t P PCT(ng/ml) 0.44(0.17, 3.14)a 1.73(0.39, 7.69) -2.860 0.004 WBC(×109/L) 9.86(4.65, 14.21) 10.38(7.55, 18.10) -1.528 0.127 HCT(%) 35.36±6.31a 31.73±7.38 -2.617 0.010 PLT(×109/L) 184.0(126.0, 253.0) 138(78.5, 266.5) -1.695 0.090 PT(s) 13.60±1.95a 15.07±4.69 -2.026 0.046 Fib(mg/dl) 440.67±163.27a 329.51±173.44 3.267 0.002 D-Dimer(mg/L) 3.59(1.81, 9.09)a 9.34(3.04, 19.80) -2.712 0.007 Alb(g/L) 30.47±5.21a 26.41±4.83 4.000 0.000 BUN(mmol/L) 7.2(5.1, 10.6)a 13.9(8.5, 24.6) -4.477 ＜0.001 cTnI(ng/ml) 0.021(0.011, 0.061)a 0.057(0.018, 0.140) -2.576 0.010 NT-proBNP(pg/ml) 968.3(276.7, 1953.0)a 2927.0(1040.6, 7935.0) -2.899 0.004 pH 7.43±0.18 7.39±0.10 1.360 0.177 OI 177.5(144.2, 227.5)a 152.6(79.8, 190.7) -2.423 0.015

2.3 預后影響因素 多因素Logistic 回歸分析顯示, APACHE-Ⅱ評分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 是影響SCAP 患者預后的獨立危險因素(P＜0.05)。見表4。

表4 影響SCAP 患者預后的多因素Logistic 回歸分析［n(%)］

2.4 ROC ROC 分析顯示, APACHE-Ⅱ評分、BUN對SCAP 患者30 d 死亡率預測價值較大, 其AUC 分別 為0.855 和0.762(P＜0.05)；Alb 和OI 對SCAP 患 者的預后也有一定的預測價值, AUC 分別為0.718 和0.642(P＜0.05)。以APACHE-Ⅱ評分=19.50 分≈20 分作為預測30 d 死亡截斷值, 敏感度為83.7%, 特異度為69.4%；以BUN=10.65 mmol/L≈10.7 mmol/L 作為預測30 d 死亡截斷值, 敏感度為77.6%, 特異度為69.4%；以Alb=27.50 g/L≈28 g/L 作為預測30 d 死亡截斷值, 敏感度為73.5%, 特異度為61.2%；以OI=108.55 mm Hg≈100 mm Hg 作 為 預 測30 d 死 亡 截 斷 值, 敏 感 度 為91.8%, 特異度為38.8%。見表5, 圖1, 圖2。

圖1 入ICU 后24 h APACHE-Ⅱ評分及BUN 水平對SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲線

圖2 入ICU 后24 h Alb 及OI 水平對SCAP 患者30 d 死亡的ROC 曲線

表5 入ICU 后24 h 的APACHE-Ⅱ評分、BUN、Alb 及OI 對SCAP 患者30 d 死亡的預測價值

3 討論

SCAP 是ICU 常見危重癥, 病情進展快, 預后差,其病死率仍很高［8］。加強對SCAP 不良預后影響因素的監測及早期干預, 不僅有助于進一步了解其發生發展過程, 并為降低其死亡率提供理論依據。

APACHE-Ⅱ評分對判斷危重癥患者預后的價值已被國內外許多研究證實［9］。本研究對所有患者采用入ICU 后第1 個24 h 內最差的APS 分值進行APACHE-Ⅱ評分, 結果顯示該評分能較好地預測SCAP 患者的預后。

Alb 在維持血液膠體滲透壓、體內代謝物質轉運及營養等方面起著重要作用。有研究表明［10］, CAP 患者的Alb 水平與其嚴重程度密切相關, 且對預后判斷有著重要的參考價值, Alb 水平較低的患者死亡風險相應增高。

分析SCAP 患者低蛋白血癥的原因：①由于SCAP患者行機械通氣治療致蛋白質攝入減少, 而其分解代謝相對較強；②由于劇烈的全身炎癥反應, 大量的細胞因子尤其是白細胞介素-6(IL-6)可導致肝臟合成Alb 減少。Alb 攝入及合成減少而分解代謝增多, 最終導致低蛋白血癥。而Alb 水平降低導致血漿膠體滲透壓降低, 進一步損害患者殘存肺功能［11-13］。因此, 對合并有低蛋白血癥的SCAP 患者早期進行充分的營養支持可能有助于抵消分解代謝損失、調節應激代謝反應、減輕細胞氧化損傷及促進機體產生有益的免疫反應［14-16］。

BUN 是蛋白質代謝的終末產物。SCAP 患者由于其分解代謝增強, 常常會出現BUN 升高, 而BUN 是PSI 評價指標之一, 表明其與肺炎患者嚴重程度相關。

OI 的高低是最能夠直接反映患者肺換氣及肺通氣功能的指標, 可以較好的反映患者的組織缺氧程度以及肺損傷情況。OI＜300 mm Hg 提示氣體交換異常,＜200 mm Hg 提示重度低氧血癥［17,18］。SCAP 患者受累肺葉或肺實質的損傷, 易導致氧彌散障礙, 低氧血癥又易引起全身炎癥反應綜合征, 繼而出現多臟器功能受損甚至衰竭, 進一步加劇死亡風險［19-22］。

綜上所述, 結合Logistic 回歸分析及ROC 曲線可以認為, 入院24 h APACHE-Ⅱ評分＞20 分、Alb＜28 g/L、BUN≥10.7 mmol/L、OI≤100 mm Hg 能夠增加SCAP 患者的死亡風險, 這些因素可作為判斷SCAP 患者預后的指標, 其對30 d 死亡具有一定的預測價值。通過對SCAP 患者早期采取積極的干預措施, 對降低病死率、改善其預后有著重要的意義。