愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑應用于鼓膜表面麻醉中的效果觀察

熊文華 張藝敏 李燕妹 李巧稚

耳科臨床施行鼓膜手術較多, 尤其是近年來耳內鏡技術的普及, 門診實施外耳道及鼓膜手術越來越多,由于缺乏理想的鼓膜麻醉藥, 故麻醉效果多不夠滿意。鮑南氏液始于1889 年, 它由石炭酸、丁卡因、薄荷腦組成［1］, 屬于麻醉鼓膜的方法。滴入外耳道后可引起輕微的涼、痛的感覺, 但很快消退。其功效在于石炭酸破壞了鼓膜上皮層暴露出神經末梢并接觸丁卡因,達到鼓膜麻醉的效果。但其缺點是：①這種溶液也可使上皮脫落, 使其自我保護機制喪失, 從而使化學性和感染性外耳道炎發生率顯著提高。石炭酸的破壞作用能延伸至鼓膜內層結構, 影響鼓膜的愈合能力；②臨床常用的可卡因, 其鹽酸鹽只溶于水和乙醇, 不溶于乙醚或苯, 因其親水性強, 親脂性弱, 不易透過皮膚或鼓膜而獲得麻醉效果, 因此只有將其從鹽酸鹽中游離出來, 才能增加其親脂性才易于穿透鼓膜表皮提高表面麻醉效果, 但游離可卡因經配制后易于水解, 不能保存待用, 必須現配現用［2］。愛爾卡因滴眼液是美國愛爾康公司生產的一種眼科表面麻醉劑［3］, 廣泛應用于眼科的白內障手術及眼前段手術, 效果較好［4］。在耳內鏡中, 近年來也有人用于鼓膜表面麻醉［5,6］, 但麻醉效果不十分理想。作者在對愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑作藥理學研究的基礎上, 逐步實現動物實驗向臨床應用的過渡。經臨床觀察, 愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉鼓膜的效果較為理想, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月～2023 年6 月收治的210 例(248 耳)患者, 年齡7～70 歲,平均年齡45 歲；男性156 例, 女性54 例；純音測聽(OB-822 型聽力儀測試)均為不同程度的傳導性聾、無重要全身性疾病和心理疾病, 需施行鼓膜部手術。其中, 鼓膜干性穿孔須切除穿孔周邊并刮去附近的上皮76 耳, 中耳積液(或積血)須切開鼓膜吸引引流或置通氣管82 耳, 鼓膜外側病變如肉芽、糜爛、外耳道膽脂瘤摘除、腐骨腔清理等須作手術處理50 耳, 慢性鼓膜炎和鼓膜表面肉芽進行病變處理和燒灼40 耳。隨機將其分成A 組(124 耳)、B 組(68 耳)、C 組(56 耳)。

1.2 制備方法 愛爾卡因滴眼液(美國愛爾康公司,主要成分是0.5%丙美卡因), 苯酚(分析純、浙江臨平化工試劑廠), 鹽酸丁卡因(朝暉制藥廠), 薄荷油(藥用級, 江西海瑞天然植物有限公司)。鮑南氏液［1］由丁卡因晶體、薄荷腦晶體、純石炭酸等量混合(1∶1∶1)配制而成(用時現配)。愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑：愛爾卡因滴眼液10 ml、苯酚5 ml、薄荷油5 ml(2∶1∶1)混合而成(配后備用)。

1.3 動物實驗 三種藥物分別進行動物實驗, 觀察其對外耳道及鼓膜上皮的受損情況。即：分別把浸有三種藥物的棉片置入豚鼠的外耳道及鼓膜表面20 min 后取出, 并取其外耳道及鼓膜行病理切片檢查。鮑南氏液使鼓膜上皮零亂、脫落、血管內溶血, 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑表現輕微, 愛爾卡因滴眼液則不受影響。

1.4 用藥方法 A 組用愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉；B 組用鮑南氏液麻醉；C 組用愛爾卡因滴眼液麻醉。手術前將一3 mm×3 mm 的棉片分別漫透三種麻醉藥, 但勿過濕, 平貼在鼓膜表面或外耳道后部, 20 min 后取出棉片, 用干棉簽拭凈外耳道底和鼓膜表面即開始手術。

1.5 觀察指標及判定標準 麻醉并手術后15～45 d 復查純音測聽, 觀察三組麻醉劑麻醉效果及三種麻醉藥在各類手術中麻醉效果。根據手術疼痛程度評定麻醉效果, 良好：順利完成手術、大致無不適；有效：順利完成手術, 稍有疼痛或不適；欠佳：有疼痛, 忍耐下完成手術；不良：有不能忍耐的疼痛, 改用其他麻醉?？傆行?(良好+有效)/總例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種麻醉劑麻醉效果比較比較 A 組(124 耳)經愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑鼓膜表面麻醉效果的良好率為67.7%,總有效率為93.5%,術中未發現眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐等并發癥,術后追蹤至少2 周亦未發現任何耳道或中耳的并發癥；B 組(68 耳)經鮑南氏液鼓膜表面麻醉效果的良好率為50.0%,總有效率為79.4%,但大部分患者在放置棉片后數分鐘內耳道有不同程度的刺痛感；C 組(56 耳)經愛爾卡因滴眼液鼓膜表面麻醉效果的良好率為32.1%,總有效率為60.7%,有10 耳(17.9%)須改用其他麻醉方法。A 組與B 組鼓膜表面麻醉效果比較, 無顯著差異 (χ2=3.522,P＞0.05)。A 組與C 組鼓膜表面麻醉效果比較, 差異顯著 (χ2=29.945, P＜0.01)。見表1。

表1 三種麻醉劑麻醉效果(耳, %)

2.2 三種麻醉劑在各類手術中麻醉效果比較 A、B、C 組在穿孔邊緣、鼓室沖洗總有效率分別為93.75%(30/32)、90.91%(20/22)、60.00%(12/20)。A、B、C 組在鼓膜切開、吸引或(和)置管總有效率分別為95.45%(42/44)、92.31%(24/26)、62.50%(10/16)。A、B、C 組在鼓膜周邊小肉芽剔除總有效率分別為85.71%(24/28)、50.00%(4/8)、60.00%(6/10)。A、B、C 組鼓膜表面病變處理(含電離子或射頻燒灼)總有效率分別為100.00%(20/20)、80.00%(8/10)、60.00%(6/10)。A 組在穿孔邊緣、鼓室沖洗,鼓膜切開、吸引或(和)置管,鼓膜周邊小肉芽剔除,鼓膜表面病變處理(含電離子或射頻燒灼)手術中麻醉效果優于B、C 組, 差異顯著 (P＜0.05)。見表2。

表2 三種麻醉藥在各類手術中麻醉效果(耳, %)

2.3 三種麻醉劑術后隨訪結果 麻醉手術后15～45 d復查純音測聽：愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉62 耳, 鮑南氏液麻醉34 耳, 愛爾卡因滴眼液28 耳。術后回訪的大多數患耳的氣導純音聽閾均值［(0.5 kHz+1 kHz+2 kHz)/3(dBHL)］均有所降低,但鮑南氏液麻醉者中有11 耳(16.2%)的骨導聽閾提高10～25 dBHL。經愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑麻醉的124 耳患者中未出現明顯的全身性副作用和不良反應。

3 討論

表面麻醉藥是通過可逆性抑制細胞膜鈉通道而阻斷神經沖動的發生與傳導而起作用的［7］, 多年來鼓膜手術中用傳統的鮑南氏液作表面麻醉, 鹽酸丁卡因為長效的酯類局部麻醉藥, 脂溶性高, 滲透率強, 與神經組織結合快而牢固, 能穿透黏膜, 表面麻醉時1～3 min 起效, 持續60～90 min, 麻醉作用較利多卡因好10～15 倍,毒性也比其高10～12 倍［8］。還有腐蝕性較強的苯酚毀壞了鼓膜的上皮(甚至全層), 使可卡因直接作用于神經末梢。但苯酚同時還造成了一定程度的化學性損傷,削弱了上皮防止細菌侵入皮下造成感染的能力, 導致鼓膜和外耳道的炎癥, 并可深入鼓膜深層結構, 影響鼓膜的愈合。若神經末梢被破壞, 還可使鼓膜持久地喪失感覺, 此外可卡因成癮性強, 作為局部麻醉藥弊多利少。

愛爾卡因滴眼液是美國愛爾康公司生產的一種眼科表面麻醉劑, 廣泛應用眼科的白內障手術及眼前段手術, 效果較好［9］, 愛爾凱因對角膜上皮的毒性是最小的［10］。在耳內鏡中, 近年來也有人用于鼓膜表面麻醉, 但麻醉效果不十分理想。愛爾卡因滴眼液的主要成分是丙美卡因, 丙美卡因是一種強效酯類表面麻醉劑, 能阻斷神經細胞膜, 阻止神經沖動的傳遞, 從而產生局部麻醉作用, 首先是阻滯痛覺纖維, 隨后阻滯溫覺、觸覺及深感覺纖維, 細神經纖維比粗神經纖維更敏感, 恢復時間長, 0.5%愛爾卡因滴眼液(有效成份Proparacaine HCL 0.5%)通過穩定神經膜, 阻斷神經興奮的產生與傳導而達到麻醉作用, 起效時間20 s 內開始, 無痛持續時間為15 min［11］。

近年來已有越來越多的耳科醫生把愛爾卡因滴眼液應用于耳內鏡下的鼓膜表面麻醉行鼓膜及部分外耳道手術, 孫楊［12］認為本品麻醉強度略高于相同濃度的丁卡因, 作用快(20 s 起效), 作用時間15 min, 是僅次于鮑南氏液的較好的鼓膜表面麻醉劑, 但效果仍然不十分理想。因鼓膜其特殊的鱗狀上皮結構, 藥物不能較好地滲透上皮組織, 達不到十分理想的效果。愛爾卡因滴眼液配以石炭酸、薄荷腦后, 接觸外耳道及鼓膜可引起輕微的涼、痛的感覺, 但很快消退, 其功效亦在于石炭酸破壞了鼓膜上皮層暴露出神經末梢并接觸愛爾卡因, 達到鼓膜麻醉的效果。愛爾卡因滴眼液是一種強效酯類表面麻醉劑與苯酚, 薄荷油混合后不發生降解, 配合后妥善保存可使用較長時間, 極大地方便臨床工作［13-15］。

從動物(豚鼠)實驗中觀察到, 鮑南氏液使鼓膜上皮零亂、脫落、血管內溶血, 而愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑表現輕微, 愛爾卡因滴眼液則不受影響。這可能是因為混合液中薄荷油、石炭酸藥物含量有關,含量高對上皮損傷大。愛爾卡因滴眼液-苯酚-薄荷油制劑中采用2∶1∶1 的比例配合, 苯酚、薄荷油濃度較小, 因此對鼓膜上皮的損傷就小, 對鼓膜愈合影響也較小。同時, 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑在臨床獲得較滿意的表面麻醉效果, 未發現毒性和損傷組織的副作用和局部感染等不良反應。

三種藥物麻醉過程中均未見迷路反應。愛爾卡因滴眼液用于眼科安全性高, 但是否會對中耳和內耳產生刺激或損傷目前尚不清楚。三種藥物配合后是否具有毒副作用目前尚不知。

術中注意：手術前要將外耳道和鼓膜表面的耵聹和附著物完全清除, 將含麻藥棉球平貼在鼓膜表面或外耳道后部或肉芽根部, 才能產生麻醉效果。鼓膜切開前要徹底吸盡鼓膜上的藥液, 避免鼓膜表面的藥液殘余, 在鼓膜切開時進入中耳。外耳道及鼓膜小手術似不值得施用全身麻醉。外耳道皮下注射麻藥時必定產生較大的不適合疼痛, 甚至超過無麻醉下較簡單的鼓膜手術。一種理想的鼓膜手術麻醉藥要求使用效果確實、安全、速效、簡單、省時, 具有可逆性, 不傷組織, 無毒副作用, 且價格低廉, 愛爾卡滴眼液-苯酚-薄荷油制劑似乎具備這些優點。