徐響陽 沈曉濤 周祖艷
隨著老齡人口增多, 骨質疏松發病率大幅上升, 老年OVCF 患者也隨之增加。OVCF 臨床主要采用手術方法治療, 而首選的則是微創手術。作為OVCF 治療的主流術式, PKP 具有效果明顯、創傷小等優勢。治療中向傷椎中注入骨水泥, 保證椎體的穩固度, 并使得椎體高度得到恢復, 同時減少痛感, 但實踐中骨水泥滲漏、椎體高度不理想也發生于部分患者。該治療方法中擴張球囊是關鍵環節, 但術中常有回彈效應出現, 造成椎體高度無法充分恢復。VBS 系統能夠在撐開球囊的同時, 避免出現腔體大小改變, 不會出現PKP 的不足。為進一步提升OVCF 治療效果, 明確不同手術方法的療效, 本研究中選擇部分患者, 于2022 年1~12 月在本院接受治療, 對其分別應用PKP 術中采用VBS 系統治療和傳統PKP 治療, 進而對VBS 系統在PKP 術中的優劣勢進行評價, 現報告如下。
1.1 一般資料 選擇2022 年1~12 月在本院接受治療的100 例OVCF 患者, 隨機分為常規組和實驗組, 每組50 例。常規組女28 例、男22 例, 平均年齡(66.8±6.5)歲, 骨密度T 值(-3.25±0.38), 14 例病變節段為胸椎、36 例病變節段為腰椎。實驗組女29 例、男21 例,平均年齡(66.5±6.6)歲, 骨密度T值(-3.24±0.38), 15例病變節段為胸椎、35 例病變節段為腰椎。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準:經過相應檢查確診為單節段OVCF;沒有脊髓壓迫癥狀, 僅存在骶髂部、胸腰椎疼痛;具有完整的病歷資料。排除標準:陳舊性骨折;無法耐受手術;無內固定術史;中途退出研究者。
1.2 方法 實驗組患者接受全身麻醉, 常規消毒鋪巾后, 在兩側椎弓根投影外側制作切口, 將穿刺針插入,透視下保證終板和穿刺針尖端平行, 處于椎弓根外源10:00、2:00 方向, 錘擊至超過椎體后緣3 cm, 將針芯拔除同時將套管保留, 沿其鉆取通道, 至椎體前緣后3 mm, 于兩側將VBS 系統球囊分別插入, 擴張金屬支架, 保留支架于傷椎內, 同時將球囊拔除, 并將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入, 明確骨水泥未滲出后, 將套管拔除。常規組治療應用傳統PKP 治療, 傳統球囊擴張方法操作參照實驗組。
1.3 觀察指標 統計并比較兩組患者手術時間、術中出血量、透視時間、球囊壓力、骨水泥注入量、骨水泥滲漏情況、住院時間、住院費用以及不同時間的VAS 評分、ODI、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb 角、局部Cobb 角。
1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
兩組術后連續隨訪12 個月。兩組患者術后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb角均優于術前, 實驗組患者術后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb 角優于術前(P<0.05);實驗組手術時間、透視時間長于常規組, 球囊壓力高于常規組, 骨水泥注入量多于常規組, 骨水泥滲漏率低于常規組, 住院費用高于常規組, 且術后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb 角均小于常規組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組臨床指標比較( ±s)
表1 兩組臨床指標比較( ±s)
指標 常規組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P手術時間(min) 47.43±2.54 63.17±3.85a 24.1304 0.0000術中出血量(ml) 2.07±0.30 2.00±0.31 1.1474 0.2540透視時間(min) 36.19±1.81 45.46±2.92a 19.0800 0.0000球囊壓力(psi) 193.81±4.55 219.47±10.83a 15.4460 0.0000骨水泥注入量(ml) 7.57±0.95 9.54±1.31a 8.6083 0.0000骨水泥滲漏 10(20.0) 1(2.0)a 8.2737 0.0040住院時間(d) 6.87±0.78 6.94±0.71 0.4693 0.6399住院費用(元) 39067.59±3566.61 53456.46±1357.22a 26.6618 0.0000
續表1
表1 兩組臨床指標比較( ±s)
注:與常規組比較, aP<0.05;與本組術前比較, bP<0.05
指標 時間 常規組(n=50) 實驗組(n=50) t/χ2 P VAS 評分(分) 術前 8.41±0.54 8.27±0.65 1.1715 0.2442術后1 個月 2.07±0.52b 1.94±0.51b 1.2621 0.2099末次隨訪 1.89±0.35b 1.76±0.36b 1.8308 0.0706 ODI(%) 術前 76.31±5.55 77.47±3.83 1.2164 0.2268術后1 個月 18.11±1.75b 17.64±1.31b 1.5203 0.1317末次隨訪 16.11±0.74b 16.07±0.81b 0.2578 0.7971 BECK 指數 術前 0.34±0.04 0.35±0.02 1.5811 0.1171術后1 個月 0.75±0.03b 0.76±0.02b 1.9612 0.0527末次隨訪 0.71±0.04b 0.72±0.02b 1.5811 0.1171傷椎前緣高度(cm) 術前 1.11±0.41 1.17±0.05 1.0272 0.3069術后1 個月 1.91±0.62b 1.94±0.61b 0.2439 0.8078末次隨訪 1.86±0.81b 1.91±0.76b 0.3183 0.7509傷椎中部高度(cm) 術前 1.35±0.73 1.25±0.05 0.9664 0.3362術后1 個月 1.97±0.01b 2.02±0.19b 1.8582 0.0661末次隨訪 1.93±0.54b 1.97±0.46b 0.3976 0.6910傷椎前緣高度比 術前 0.74±0.08 0.74±0.06 0 1術后1 個月 0.79±0.03b 0.78±0.03b 1.6667 0.0988末次隨訪 0.77±0.03b 0.77±0.03b 0 1傷椎Cobb 角(°) 術前 12.41±1.34 12.87±0.75 2.1182 0.0367術后1 個月 11.47±0.45 7.44±0.81ab 30.7535 0.0000末次隨訪 12.49±0.42 8.34±0.76ab 33.7946 0.0000局部Cobb 角(°) 術前 14.71±0.59 14.87±0.45 1.5247 0.1306術后1 個月 12.12±0.65b 11.84±0.91b 1.7705 0.0789末次隨訪 12.52±0.54b 12.27±0.75b 1.9128 0.0587
OVCF 臨床發病率較高, 臨床主要應用手術治療或保守治療, 保守治療患者長期臥床, 同時佩戴支具。雖然保守治療不會產生手術風險, 但長期臥床極易出現并發癥, 例如下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺炎等。同時部分患者會出現骨折部位愈合畸形, 使脊柱力學穩定平衡產生影響, 所以臨床主要采用手術的方法治療OVCF[1]。
PKP 是常用手術方法, 具有較多優勢, 包括創傷小、手術時間短等明顯優勢, 適應證包括脊柱血管瘤、創傷性骨折、OVCF, 可使椎體高度獲得一定程度的恢復, 并對后凸畸形形成抑制, 減輕疼痛程度, 但也有一些不足存在:首先, 治療后存在一定風險, 包括鄰近或遠端階段骨折, 有研究顯示, 約有10%以上VOCF 患者鄰近或遠端節段發生骨折, 但是對于新發骨折是什么原因導致尚未形成統一論斷。其次, 難以完全糾正后凸畸形和骨折, 臨床研究顯示, 超過30%的患者椎體高度不理想或PKP 術后畸形。再次, 將球囊撤出后,出現顯著的“回彈效應”。中椎間隙中易進入骨水泥,同時在球囊退出后, 部分恢復的椎體高度丟失, 對終板骨折復位產生影響[2]。
研究表明, 相對于傳統球囊系統, VBS 治療系統采用鈦金屬網, 將球囊撤出后, 仍具有穩定的空間, 不會出現明顯的回彈效應, 注入骨水泥后具有更好的支撐作用[3]。另外, 還有研究顯示, 傳統PKP 和VBS 兩者均可恢復壓縮性高度, 而且VBS 和傳統PKP 相對比,將球囊撤出后, 較少丟失已恢復椎體高度[4]。還有研究顯示, 通過VBS 能夠更好的矯正Cobb 角, 這也是因為金屬支架的有效支撐和“回彈效應”降低[5]。VBS系統和傳統PKP 具有一致的適應證:①AO 分型A1.1型、A1.2 型、A1.3 型、A3.1 型、A3.2 型;②Tomita分型1 型;③無后壁受累的疼痛型VOCF。禁忌證有:①急慢性脊柱感染;②需重建的前柱病變。VBS 操作要點:①最好選擇中號或大號的支架, 保證金屬架大小合適[6];②于中線、椎體前壁中心位置對稱放置2 個支架, 再進行定位穿刺, 為降低對骨水泥彌散的影響, 支架需在避免壓迫另一支架的同時, 保證具有擴張空間[7,8];③撐開金屬支架的同時, 需勻速擴張兩側,保證椎體處于平衡狀態;④為保證有效彌散, 應注入更加稀薄的骨水泥, 獲得良好的支撐復位效果[9,10]。
還有學者研究發現, 使用VBS 球囊擴張后, 需將更多的骨水泥注入, 更少的患者出現骨水泥滲漏[11]。外國學者發現, VBS 應用于PKP 相比傳統PKP, 骨水泥灌注過程中產生更小的阻力, 可將更多骨水泥灌入,且較少發生滲漏[12,13]。本研究結果和以上部分研究結果一致, 主要是因為, VBS 較大的球囊壓力能夠增加擴張程度, 將球囊撤出后保留金屬支架, 能夠預防椎體坍塌。因此, 相對于PKP, VBS 具有更好的效果, 可使得畸形得到有效矯正。
本文中相對于常規組, 實驗組具有更長的手術時間、透視時間。但也有研究顯示, VBS 應用于PKP 和傳統PKP 手術時間、透視時間對比無明顯差異。這主要是因為VBS 系統在本院應用不久, 需要具有較高技術水平的醫生完成金屬球囊置入, 進而縮短手術時間、透視時間。VBS 應用于PKP 和傳統PKP 的適應證相似,最后隨訪發現兩組住院時間、功能恢復情況差異不明顯, 但將VBS 應用于PKP 具有更好的矯正畸形效果,但需支付更高的治療費用[14,15]。所以, 具體治療中醫生不僅要考慮適應證, 還需要考慮患者經濟水平。
VBS 應用于PKP 的優勢包括:①對于椎體后壁破裂的患者, 相對于傳統PKP, 骨髓泥滲漏率更低[16];②能夠應用于嚴重或陳舊性椎體骨折;③可聯用釘棒內固定, 以提升脊柱穩定性, 進而有效矯正畸形[17]。劣勢包括:①網狀結構金屬支架受到壓力較大時, 金屬支架和球囊會有剪切力產生, 進而出現球囊破裂;②和傳統PKP 對比, 多置入2 個支架, 使生物力學改變[18];③金屬支架在椎體內長時間滯留會出現生物相容性, 需進一步研究是否影響骨折愈合[19]。
本研究中, 兩組患者術后1 個月和末次隨訪的VAS 評分、ODI 評分、BECK 指數、傷椎前緣高度、傷椎中部高度、傷椎前緣高度比、局部Cobb 角均優于術前, 實驗組患者術后1 個月和末次隨訪的傷椎Cobb角優于術前(P<0.05);實驗組手術時間、透視時間長于常規組, 球囊壓力高于常規組, 骨水泥注入量多于常規組, 骨水泥滲漏率低于常規組, 住院費用高于常規組, 且術后1 個月傷椎Cobb 角、末次隨訪傷椎Cobb角均小于常規組, 差異均具有統計學意義(P<0.05)??梢? 兩種術式均能使OVCF 患者疼痛得到明顯改善, 但PKP 術中應用VBS 系統可使傷椎畸形得到更好的矯正,并明顯降低骨水泥滲漏率, PKP 術中應用VBS 透視時間、手術時間更長。
綜上所述, PKP 術中應用VBS 系統治療OVCF, 能夠使疼痛得到改善, 并恢復椎體高度和矯正畸形。相對于傳統PKP, 其矯形效果好, 但需要透視時間及手術時間更長, 治療費用更高。本文樣本容量小, 且隨訪時間短, 無法對傷椎再骨折、生物相容性等進行有效評估,還需長期隨訪大樣本進行研究。