某三甲?？漆t院2016—2020 年醫療糾紛賠付案例分析

宗紀勇 ZONG Ji-yong 孫士偉 SUN Shi-wei 陳淑婷 CHEN Shu-ting 周超 ZHOU Chao

隨著社會發展及人們維權意識提高，醫療糾紛呈逐年增長趨勢[1-2]，且醫療損害責任糾紛案件賠付金額也在逐漸增加。在國家頒布《民法典》《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規及司法解釋后，規范了醫療糾紛處置程序，明確了醫療損害責任糾紛案件中法律依據，最終保障了醫患雙方權益。本研究回顧性分析2016—2020 年安徽省某三甲腫瘤?？漆t院的醫療糾紛案例52 例，探討醫療糾紛的成因及解決途徑，提出預防醫療糾紛的相關意見和建議，以期降低和減少醫療糾紛的發生率。

資料與方法

1.資料來源。選擇安徽省某三甲腫瘤?？漆t院2016—2020 年間52 例已賠付醫療糾紛案例進行分析。本研究中所涉“醫療糾紛”是指醫患雙方因在醫院診療活動引發的爭議，已經調解賠付或經訴訟程序賠付的糾紛。

2.研究方法。對安徽省某三甲?？漆t院2016—2020 年醫療糾紛案例進行描述性分析，包括5 年間醫療糾紛賠付例數、科室分布、產生原因以及醫療糾紛解決途徑。

結果

1.賠付例數。2016—2020 年期間，醫院已賠付醫療糾紛案例52 人次，逐年依次分別為15 人次、11 人次、10 人次、12 人次、4 人次，結果顯示總體賠付例數逐年降低較為明顯。以醫療糾紛賠付例數為分子，對應年份的出院人次為分母，醫療糾紛發生率逐年降低。見表1。

表1 已賠付醫療糾紛情況

2.醫療糾紛發生科室分布。在各科室中，外科手術科室發生醫療糾紛的比例最高，占比63.46%；非手術科室醫療糾紛人次，占比28.85%；醫技科室發生糾紛人次的比率最低，占比7.69%。該院外科最容易發生醫療糾紛，且賠付額度較高，2020 年度受到新冠感染事件影響，醫院住院手術人次有所下降，醫療糾紛明顯減少和降低。見表2。

表2 已賠付醫療糾紛發生科室分布

3.醫療糾紛產生原因。從醫療糾紛產生原因分析，圍手術期管理的醫方因素，以及未達到患方預期效果的患方因素，兩者合并占比較高，所以提高臨床醫師的醫療技術診療水平和加強醫患溝通尤其重要。醫療意外和安全事件時有發生，也是導致醫療糾紛的原因，但占比不高；因未按規定及時書寫病歷或者病歷質量不合格也是導致醫療糾紛發生的不可忽視原因之一。見表3。

表3 醫療糾紛發生原因統計

4.醫療糾紛主要解決途徑。依據《醫療糾紛預防和處理條例》和規定，醫療糾紛解決途徑：(1)醫患雙方自行協商；(2)申請人民調解；(3)申請醫療事故爭議行政處理；(4)民事訴訟；(5)法律法規規定的其他途徑。經過統計，2016—2020 年5 年期間已賠付案例以雙方自行協商、人民調解、民事訴訟程序三種途徑解決，其中非訴途徑解決41 例，占比78.85%。該院醫療糾紛主要還是以協商解決為主，通過民事訴訟途徑僅占21.15%。見表4。

表4 醫療糾紛解決途徑

討論

醫療糾紛發生與醫療機構醫療技術、質控管理、醫患溝通等多因素有關[3]。探討醫療糾紛特點、產生原因，并提出相應建議，對提升醫院醫療質量與安全有著重要作用。

1.醫療糾紛的特點。2016—2020 年期間，雖然我院出院人次大幅增加，但醫療糾紛賠付例數總體呈減少趨勢，醫療糾紛發生率由4.138/萬人下降至0.668/萬人，該數據在華東地區最低[1]。說明我院醫療質量與醫療安全在穩步提升，這與醫院醫療糾紛預防與處置能力提升和實施醫療糾紛責任追究機制等措施有關。

外科手術科室發生糾紛的概率最高，占比63.46%，這與林雪玉[4]等人的文獻報道結果相一致。腫瘤外科手術治療往往是主要的、獲益大、治愈率高的治療手段，但有較大診療風險和效果不確定性，加上患方期望值過高，希望患者能治愈或延長生存期，因此發生醫療糾紛概率也隨之變大。醫技科室發生糾紛概率最低，占比7.69%，主要以有創傷操作、治療方案不當等方面等引起的醫療糾紛。

2.醫療糾紛產生原因。我院以收治腫瘤患者為主，醫療糾紛產生原因集中在腫瘤外科手術并發癥和醫患溝通環節的醫方因素，以及未達到患方預期治療效果的患方因素。醫療意外和摔倒事件相對占比較少。

2.1 圍手術期管理存在一定問題。圍手術期是手術治療的全過程，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。院方未能妥善處理圍手術期是造成醫療差錯從而引起糾紛的導火索。醫院必須完善術前檢查，嚴格執行《術前病例討論制度》，請專家會診或參加多學科會診(multi-disciplinary treatment，MDT)，即由臨床多學科專家進行共同討論，為患者制定個性化診療方案討論，避免漏診或誤診。術中應盡到注意義務及風險防范義務，避免手術部位臨近神經、組織器官損傷等。手術醫師應充分重視手術常見并發癥的預防，減少手術并發癥的發生、降低并發癥的影響和提高手術療效。另外，在決定手術后，醫患雙方著重關注手術過程是否順利，往往忽略術后護理和病情變化。有部分患者會有心腦血管意外，麻醉意外、栓塞等病情導致死亡，在病情變化時是否引起重視，以及是否及時對癥處理都會影響治療結果走向。術后感染、出血，術后并發癥(感染、出血、功能受損)發生、術后恢復不佳甚至死亡等是造成醫療糾紛的主因[5]。

2.2 患方期望過高，對治療結果不滿意?；颊呒凹覍賹膊〉恼J知存在誤區，認為進了醫院就進入了保險箱。在對非醫療行為相關原因導致醫療糾紛的17 例中，主要原因集中在院內摔倒、收費管理、藥品管理、預約流程、醫院基建等方面。

3.醫療糾紛解決的途徑。根據《合肥市醫患糾紛預防與處置暫行辦法》規定，賠付金額在2 萬元以上的，公立醫療機構不得自行協商解決。醫療機構對索賠金額10 萬元以上的醫患糾紛，應當先進行醫療損害鑒定，明確責任。無論是雙方協商還是人民調解，非訴途徑占比達78.85%，院內調解和人民調解相對于司法訴訟，具有調解程序簡單，不需要承擔額外費用等特點?；挤狡毡檎J為司法途徑耗時長、成本高、心理負擔重，最終未必能達到預期效果。如果醫方認為雙方責任劃分分歧差距過大，或者患方要求不合理和訴求過高，會傾向引導患方走司法途徑進行解決。

建議

醫療質量與安全管理是醫院管理核心，醫療糾紛反映質控水平。醫療糾紛在診療過程中每個環節都可能產生，醫護人員是否充分溝通告知，疾病的鑒別診斷，病情變化時是否處理及時得當等情況都可能產生投訴和糾紛，我們應當防微杜漸。

1.加強培訓和考核。嚴格落實醫療質量安全核心制度，開展臨床技能培訓和考核。圍繞醫療質量與安全，醫患溝通等內容開展崗前培訓、醫療質量安全大會、釘釘學習等多形式的培訓。適時對新出臺法律法規和部門規章制度進行人員培訓，定期對既往典型案例進行分析，職能部門對容易發生糾紛的地方進行總結和提出改進措施，有針對性地建立防范措施，加強薄弱環節和重點科室的整改和質控。對產生醫療糾紛的責任人和責任科室，實施責任追究制度，可考核科室醫療質量得分，并對其予以一定比例的經濟處罰。對賠付金額或責任比例較大的醫療糾紛，從晉升、進修、評選等方面考核責任人，以期提高科室和個人對醫療糾紛問題的重視。

2.落實知情告知，加強醫患溝通。我國《民法典》明確規定醫務人員應履行告知義務，保障患者知情權。醫療文書中知情同意書應說明醫療風險、替代醫療方案等情況，取得患者或授權人明確同意。醫療機構應加強醫護人員溝通技巧的培訓，溝通時應注重語氣、態度，使雙方有共同戰勝疾病的目標，避免成為對立面[6]，體現對腫瘤患者的人文關懷。良好的溝通對防范醫療糾紛、緩解醫患矛盾有著重要的作用。

3.醫療風險分擔機制。國家鼓勵醫療機構購買保險，積極推進該院參加醫療責任保險，保險作為一種第三方力量，可以使醫療糾紛調解和賠付機制有效結合，將醫療糾紛的處理從醫療機構內部轉移到外部，保險機構按照法律法規進行調解、處置和理賠，保障正常的醫療秩序。進行病情復雜、高風險的大手術，醫療機構應當鼓勵患方自愿購買醫療意外保險來分擔手術風險，如果發生手術并發癥等情況，由保險公司按程序進行賠付[7]。保險公司充分發揮了保險機制在醫療糾紛處理中的第三方賠付和醫療風險社會化分擔的作用，形成糾紛調解和保險理賠相互結合、良性互動的良好局面，完善“三調解一保險”機制建設。此外，還應重視患者病程記錄?；颊卟v是醫療質量安全核心制度的重要組成，加強病歷管理對于醫療質量的提高及患者滿意度的提升至關重要[8]。嚴格的病歷管理，對醫患雙方都是一種保護，對于減少醫療糾紛的發生具有重要的意義。

綜上所述，通過落實核心制度，加強三基技能培訓，重視醫患溝通，學習法律法規和部門規定制度，可預防醫療糾紛發生。醫療機構應按照《醫療機構投訴管理辦法》要求，實行三級投訴管理機制，科室應及時做好糾紛排查化解工作。醫療機構應成立醫患關系辦公室，專職、專業化處理醫療糾紛，加強患者病程和病歷記錄監管，建立長效醫療質量管理機制，維護醫院醫療秩序正常運行。