婦兒醫院特色處方前置審核規則庫優化及效果分析

張明艷 ZHANG Ming-Yan 董玲 DONG Ling 何艷春 HE Yan-Chun 雷燕枝 LEI Yan-Zhi 黃薏霏 HUANG Yi-Fei 葉菡 YE Han

《醫療機構處方審核規范》規定藥師是處方審核工作的第一責任人，應當對處方各項內容逐一審核，近年來醫療機構開始引入藥品審核信息系統輔助藥師進行處方審核，在處理海量藥學信息、提高審方工作效率、控制用藥差錯和事故發生率、減少醫生和藥師技術風險等方面都有著不可替代的作用[1]。本研究結合處方前置審核系統，優化、完善規則庫內容，并將其用于處方審核中，最大程度降低了醫院用藥差錯發生率，顯著提升了審方及時性和有效性，也推進?？?、個性化藥學服務能力建設，提高了藥學服務質量。

資料

醫院借助醫睦處方前置審核系統自帶規則庫對我院處方進行合理性審核，審核數據顯示，2021 年9 月我院總處方數 16838 張，不合理處方4930 張，不合理處方類型主要集中在診斷與用藥不符、用法用量和給藥途徑，分別占不合理處方總數的50.01%、34.12%和2.01%。用藥審核系統中涉及相互作用、重復用藥、配伍禁忌、大部分藥品的兒童劑量等特殊用藥審核內容缺失較多，規則中適應癥不夠具體、超說明書用藥、中成藥無聯用提示等，導致出現諸多不合理用藥情況。

方法

針對前置審方系統規則庫中僅設置說明書相關內容，導致審核功能不完善，運行期間出現部分問題未被審核出或審核不正確的現狀，通過成立藥學部處方(醫囑)前置審核工作群，由前置審方系統維護藥師和臨床藥師組成，負責各臨床科室問題處方反饋聯絡工作，各臨床科室設置專員與之對接。藥學部每月把各科室存在的問題處方(醫囑)匯總發到工作群里，由各科室專員負責反饋到科內問題處方醫師，收集問題處方醫師的申訴意見返至藥學部。結合醫院用藥情況，有針對性地對藥品審核規則庫中缺失或不全的信息進行補充和優化，不斷去除假陽性處方，使處方審核系統規則不斷完善。打造個性化婦兒?？铺厣巹t庫，提高審方效率，保障婦兒用藥合理性和安全性。

1.優化特殊人群審方規則庫

1.1 兒童

1.1.1 利用規則庫限定兒童用藥劑量，須設定不超過成人劑量的最高日劑量和給藥頻次；當患兒肥胖或消瘦時，按體質量計算劑量的同時應根據年齡進行調整。如：患兒，7 歲，30kg，診斷：扁桃體炎，RP：克洛己新干混懸劑 350mg，tid，口服，會彈框提醒“單次給藥劑量大于成人劑量”，按克洛己新干混懸劑說明書中兒童：按體重以頭孢克洛計一日20 ～40mg/kg，分3 次服用。該患兒按照體質量計算的單次給藥劑量為200 ～400mg，如不設置兒童劑量上限會出現超成人劑量使用的情況。

1.1.2 對藥品說明書中“限齡禁忌”進行規范，梳理出26 種，并在規則庫中直接設置為8 級，系統給予直接攔截。如：喜炎平注射液1 歲以下兒童禁用，阿苯達唑片2 歲以下幼兒禁用等，系統直接攔截。

1.2 妊娠期和哺乳期婦女

1.2.1 對藥品說明書中“孕婦、哺乳期婦女禁用”進行規范，梳理出60 種，并在規則庫中直接設置來源為門急診的處方或住院醫囑(除產科外)直接設置為8 級，系統給予直接攔截。來源為產科住院醫囑設置為7 級。如：西咪替丁注射液孕婦、哺乳期婦女禁用，門急診給婦女、哺乳期婦女開具則直接攔截，但在產科病區開具則彈框提醒“孕婦、哺乳期婦女禁用”，原因為規則庫無法識別該產婦是否為產后狀態或哺乳期狀態。

1.2.2 基于孕產婦用藥設置精細化、個體化的藥學服務信息知識庫[2-4]。(1)根據孕周提示相應的用藥風險等級，如：匹多莫德分散片妊娠三個月內禁用。(2)根據孕婦所患疾病的病情不同進展，分級分期提示采用相應的治療藥物，如：診斷為“妊娠15 周，甲亢”，醫生開具“丙硫氧嘧啶”，會彈框提醒“妊娠中后期選用甲巰咪唑治療”[5]。(3)根據藥物半衰期提示服藥與哺乳的間隔時間和停藥后開始哺乳的時間，如：患者為哺乳期，醫生開具“米非司酮片”，會彈框提醒“建議用藥后停止哺乳3 天”。(4)根據藥物理化特性提示母乳喂養嬰兒需要注意的不良反應，如：患者為哺乳期，診斷：“失眠”，醫生開具“地西泮片”，會彈框提醒“地西泮可在母乳喂養的嬰兒體內蓄積，可能出現嗜睡和體重下降等不良反應”。

1.3 G6PD(紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶)缺乏癥患者。我國G6PD 缺乏癥平均發病率為 7.03%，根據專家共識和文獻[6-7]，含有川蓮、珍珠粉、金銀花、臘梅花、牛黃、茵梔黃(含金銀花提取物)、保嬰丹、薄荷等成分的中成藥屬于禁用藥品，以及氨基比林、對乙酰氨基酚、阿司匹林、左氧氟沙星、撲爾敏、左旋多巴、苯妥英鈉、苯海索、維生素C、維生素K1 屬于慎用品種。梳理出我院21 種禁用和12 種慎用品種，并且在規則庫增設相應的規則，設置為3 級或4 級彈框提示。如：醫生開具銀胡感冒散、茵梔黃口服液、清宣止咳顆粒等，會有4 級彈框提醒“G6PD 缺乏癥患者禁用”；醫生開具對乙酰氨基酚片、馬來酸氯苯那敏片等，會有4 級彈框提醒“G6PD 缺乏癥患者慎用”。

2.完善中成藥規則庫。中成藥是我國醫療衛生體系中藥品的一大特色和優勢，但隨著臨床廣泛使用，臨床合理應用方面的安全性問題也日趨嚴峻，如：重復用藥、聯合用藥不適宜、用藥過量、超適應癥或適應癥缺失用藥等[8]。與超過90%的中成藥均由普遍缺乏相關中醫藥基礎理論知識的西醫師開具有很大關系[9]。

2.1 針對中成藥重復用藥及聯合用藥不適宜情況，根據《中成藥臨床應用指導原則》《中成藥重復用藥點評量表》梳理出14組不宜聯合使用和34組不建議聯合使用的中成藥，并在前置審方規則庫中增設相應審核模塊，如：小兒肺咳顆粒含有淡附片，根據中藥配伍禁忌“十八反”，不宜與金振口服液(平貝母)、小兒豉翹清熱顆粒(半夏)、小兒消積止咳口服液(瓜蔞)、小兒寶泰康顆粒(浙貝母)、鼻炎通竅顆粒(天花粉)聯用，直接設置為8 級，系統給予直接攔截。止痛化癥片和婦可靖膠囊兩藥均含有黨參、炒白術、丹參、當歸、延胡索、北敗醬等六味相同成分功能主治相同，屬重復用藥，直接設置為8 級，系統給予直接攔截。柴銀口服液與金振口服液兩藥均可以清熱解毒止咳，功能主治相似，組成均為寒涼藥物，聯合應用容易導致腹瀉腹痛的不良反應加重，故不建議聯合用藥，設置為5 級，系統彈框提醒“兩中成藥功能主治相似，不建議聯用”。

2.2 針對中成藥超適應癥或適應癥缺失的情況，遵循辯證用藥是中成藥應用的主要原則，設置中醫診斷術語，規范醫生中醫診斷。梳理出84 種中成藥的中醫辯證分類，包括：外感風熱證(12)、氣滯血瘀證(5)、濕熱瘀阻證(4)、痰熱證(3)、血瘀證(3)、肝腎不足、氣血兩虛(2)、氣血瘀滯、濕熱下注(2)等，并在前置審方規則庫中增設中醫診斷術語審核模塊，設置為4 級，以提高醫院中成藥處方的用藥合理性。如：當醫生開具中成藥“熱毒寧注射液”，診斷僅為西醫診斷“急性支氣管炎”，會彈框提醒“應衛健委及質控要求，開具中成藥請添加相應的中醫診斷”。醫生開具中成藥“桂枝茯苓膠囊”，診斷為“慢性盆腔炎，濕熱瘀滯”，會彈框提醒“中醫辯證不適宜，本品中醫辯證應為瘀血阻絡”。

2.3 針對中成藥說明書中缺失兒童劑量的，可根據相關臨床用藥指南或共識等設置兒童用藥劑量。如：如玉屏風顆粒說明書中只有成人用法用量，根據專家共識[10]增加各年齡段用法用量，設定劑量分別為：1 ～3 歲，2.5g/次，2 次/d；3 ～6 歲，5g/次，2 次/d ；＞6 歲，5g/次，3次/d。同時持續追蹤用藥效果，優化用法用量。

3.超說明書規則設置。藥品說明書部分事項缺失及內容因更新較慢，往往滯后于該藥品的臨床實踐，不可避免產生超說明書用藥(OLDU)。我國于2022 年3 月1 日起施行的《中華人民共和國醫師法》(以下簡稱《醫師法》)[11]，首次將OLDU 合法化，填補了我國OLDU 相關立法的空缺?！夺t師法》第二十九條規定：“醫師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療”。

審方規則庫單純依據說明書制定規則，出現不必要的攔截情況，增加審方藥師工作量，也增加臨床醫生開醫囑時間，導致門診患者等待時間增加[12]。因此，以我國第一部關于超說明書用藥管理指南[13]作為指導，根據我院超說明書用藥管理制度及管理流程，整理并備案63 個超說明書用藥。組織全院開展超說明書用藥管理培訓會，督促各臨床科室起草超說明書用藥知情同意書，嵌入處方前置審核系統中彈框提醒處方醫生讓患者簽署知情同意書。告知患者超說明書用藥醫療風險、替代方案等重要事項，同時還告知超說明書用藥的概念、原因，以及在整個用藥過程中如何監測和報告不良事件/不良反應等信息。

4.臨床診斷與檢驗信息結構化規則設置

4.1 臨床診斷?！短幏焦芾磙k法》中提到醫生開具處方時“患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致”；藥師審核處方時要做到“四查十對”，其中一條即是查用藥合理性，對臨床診斷。因此，臨床診斷的正確書寫是非常重要的。但在前置審方過程中，臨床診斷與用藥不符的彈框提醒很多，問題包括：(1)醫生診斷不規范，如：診斷：“體檢、腹痛查因？嘔吐查因、孕**周等”。(2)藥品說明書【適應癥】不夠精準和具體，如：前置審方規則庫按照頭孢丙烯顆粒說明書設置，2 至12 歲兒童皮膚或軟組織感染，按照體重20mg/kg，一日1 次。醫生開具處方患兒5 歲，20kg，診斷“右手臂傷口感染”，RP“頭孢丙烯顆粒0.1g bid 口服”系統不給用法用量彈框提醒。

針對上述臨床診斷問題，調取近兩年醫生開具的所有臨床診斷，分類匯總把不規范的臨床診斷剔除，并和各臨床科室討論遵循國際疾病分類(ICD)的要求結合本院情況得到一個最全常用診斷庫，再在規則庫中按照一對多模式匹配說明書中適應癥。如：臨床診斷“急性扁桃體炎、化膿性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎、急性細菌性扁桃體炎、慢性扁桃體炎”對應規則庫中“扁桃體炎”的用法用量。

4.2 檢驗信息。檢驗數據可能會影響給藥的劑量、頻次、療程等。為此，基于前置審方系統目前有的20 種檢驗項目接口通過對接醫院信息系統(HIS)，將患者的診斷用藥和最近一次同類檢驗數據結合起來，挖掘數據間的內在聯系，并列入規則，在一定程度上體現了診斷和檢驗信息結構化在合理用藥中的價值[14]。如：診斷“皰疹性咽峽炎”開具抗菌藥物，系統會自動讀取血常規中的“白細胞值”，判斷患者目前是否有使用抗菌藥物的指征，并給予相應提示；住院患者，女，75 歲，50kg，肌酐75umol/L，由于肌酐略高于正常值上限，醫生容易忽視腎功能不全的情況。RP“注射用頭孢他啶2g q12h 靜脈滴注”，系統計算該患者肌酐清除率為45.07mL/min，會提醒“本品腎功能不全患者肌酐清除率為50 ～31ml/min 推薦劑量應“1g q12h 靜脈滴注”。

5.禁忌規則設置。對藥品規則進行精細化維護，適當增加禁忌規則進行“剛性攔截”。針對特殊時期藥品短缺問題進行及時有效的管控。對8 種退熱藥物，從使用年齡、劑型、用法用量、使用科室、單張出方限量、患者生理狀態、病理狀態等方面進行精細化設置。如：對乙酰氨基酚片的使用條件：門診→內科→診斷發熱→妊娠期或哺乳期→用法用量→ 3 次用量。

統計方法

用SPSSAU 軟件進行統計分析，采用χ2檢驗，以p<0.05 為差異有統計學意義。

結果

處方前置審核系統規則庫優化后門診處方的警示處方數逐漸下降，醫師返回修改率逐漸上升，見表1。

表1 處方前置審核系統運行情況

小結

處方前置審核系統應用以來，在醫師和藥師的共同努力下，不斷優化規則庫，提高處方前置審核質量，防范不合理用藥現象，使處方前置審核真正起到防患于未然的作用。由表1 可見，由處方前置審核系統判定不合格的處方明顯減少，醫師返回修改率不斷提高。但期間會出現數值波動，可能的原因包括：藥品更換廠家或說明書、醫生崗位的調整或醫生對警示信息產生“麻木”、特殊規則設置后對醫務人員的培訓未到位、信息系統抓取信息不準確、藥物相互作用、配伍禁忌等，目前處方前置審核系統仍有許多需要進一步完善的地方。

醫院藥學服務的工作任重而道遠，需要醫院藥學部門和臨床使用部門高度配合，做到合理用藥信息共籌共享，形成常態化、高效化維護規則庫的原則。并對醫院診療特色進行動態跟蹤和精細梳理，提高藥學服務的靶向性，促進臨床安全合理用藥。