經臍單孔腹腔鏡保護卵巢功能的卵巢囊腫剝除術

趙曉蕾 段麗君

(武漢市江夏區第一人民醫院婦科,武漢 430030)

手術相關性卵巢損傷可導致女性卵巢功能提前衰退,生育力下降甚至喪失,從而出現生活質量下降[1]。對卵巢功能損傷的手術包括卵巢切除術、卵巢囊腫剝除術、輸卵管切除術、卵巢打孔術、全子宮切除術等。術中切除范圍的選擇,手術方式和路徑選擇,甚至不同止血方式,都對患者卵巢功能及生育力產生影響。卵巢囊腫剝除術作為婦科最常見的手術,也是婦科醫生開展腹腔鏡手術需要掌握的基本術式之一,如何完整剝除囊腫、避免囊腫破裂、妥善止血、保留卵巢功能是每一位婦科醫生需要面對的問題[2,3]。單孔腹腔鏡從20世紀90年代開始應用于臨床,但是一直未能廣泛開展,隨著設備的更新和技術水平的提高,2018年開始單孔腹腔鏡再次受到廣大婦科醫生的關注[4]。相較于傳統腹腔鏡,單孔腹腔鏡對手術入路改變,充分發揮了臍部血管、神經和肌肉組織少的生理解剖特征,切口更為隱蔽美觀,且術后疼痛感更小,恢復更快[5]。雖然單孔腹腔鏡手術創面較小,但術后仍可能導致一定程度的卵巢功能減退,原因包括剝離囊腫以及清除周圍組織時,可能會損傷部分正常卵泡,導致卵泡數量的減少,以及不適當的止血,導致殘余卵巢皮質缺血壞死,影響術后卵巢功能。我院2018年7月～2019年12月行經臍單孔腹腔鏡保護卵巢功能的卵巢囊腫剝除術56例,術中采取有效措施保護卵巢功能,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例,年齡15～45歲,(32.1±9.8)歲。32例體檢盆腔超聲提示卵巢囊腫,21例因腹痛、腹脹就診,3例因月經異常就診。56例均行經陰道超聲檢查,其中右側卵巢囊腫24例,左側卵巢囊腫29例,雙側卵巢囊腫3例;囊腫直徑5～15 cm,(6.5±2.0)cm。術前均行腫瘤標志物檢測,其中CA153、CA125、CA199、CEA、AFP均為陰性,初步排除惡性病變。2例合并子宮肌瘤(1例術中探查子宮底部見3 cm×2 cm×2 cm肌瘤樣凸起以及底部偏右側可見2.5 cm×2 cm×1 cm肌瘤凸起;1例術中探查子宮前壁肌層可見2個凸起瘤體,大小約3 cm×2 cm×1 cm、3.5 cm×2 cm×1 cm),10例合并盆腹腔積血,1例合并子宮內膜息肉,1例合并輸卵管系膜囊腫,3例合并輸卵管積水,1例合并闌尾炎。其他合并癥:十二指腸潰瘍1例,慢性腎炎1例,甲狀腺功能減退1例,乙肝1例。

病例選擇標準:①卵巢囊腫診斷明確,直徑>5 cm,有手術指征;②排除惡性腫瘤;③無合并心、肺等重要臟器功能障礙和先天性疾病等;④無腹腔鏡禁忌證。

1.2 方法

氣管插管全麻。取膀胱截石位,臀部超出床沿2拳,放置肩托,常規消毒鋪巾,留置尿管。于臍部正中橫行切開皮膚(2 cm)、皮下組織、筋膜及腹膜,卵圓鉗擴張切口,腹壁厚者可以適當延長筋膜層切口,更大的操作空間對于卵巢組織的保護有利。放置單孔穿刺器套管(康基XV型套裝AQ,批文號:浙藥監械生產許20140056號),建立人工氣腹(壓力12～14 mm Hg),置入0°鏡體及手術器械。探查盆腹腔,有性生活者經陰道放置舉宮器,移動舉宮器,暴露患側卵巢,無性生活患者可經腹壁縫合固有韌帶,固定卵巢,減小剝除囊腫和縫合卵巢的難度,以便保護卵巢。于卵巢門對側切開卵巢皮質(遠離卵巢門),鈍銳性分離囊腫與皮質間隙,完整剝除囊腫。對于大的畸胎瘤,評估取標本難度和剝除破裂風險,判斷瘤體與臍部距離,盡量牽拉至臍部切口,直視下操作可以更好地保留正常卵巢皮質,注意用紗布保護卵巢切口,避免腹腔污染。沖洗卵巢剝離面,卵巢剝離面以縫合為宜,盡量減少電凝,對活動性出血點可以在生理鹽水沖洗下精準電凝,切忌大片組織電凝,注意保護卵巢功能,2-0倒刺線或可吸收縫線連續縫合卵巢創面。將剝除的卵巢囊腫裝入標本袋,牽拉至切口取出。再次置鏡,沖洗盆腹腔,檢查手術創面有無滲血。取出切口保護套,分層縫合切口,術畢。術后常規抗生素3～4 d。

1.3 觀察指標

術后3個月月經來潮后2～3 d B超檢測卵巢竇卵泡數,卵巢基質收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動指數(pulsatile index,PI)、阻力指數(resistance index,RI) 等。竇卵泡數<5,提示卵巢功能下降,卵巢功能與PSV、PI、RI呈正比,數值越高,提示卵巢功能越好[6,7]。

2 結果

56例經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術均順利完成,其中雙側卵巢囊腫剝除術3例,3例聯合輸卵管切除,1例聯合輸卵管系膜囊腫剝除術,2例聯合子宮肌瘤剔除術,1例聯合闌尾切除術,1例聯合宮腔鏡子宮內膜息肉電切術,1例聯合盆腔粘連松解術。1例因闌尾切除術后需腹腔引流增加1個穿刺孔。手術時間(72.0±30.0)min,術中出血量中位數50.0(25.0,100.0)ml,術后排氣時間(24.8±1.3)h,術后住院時間(5.0±0.6)d。術后24 h發熱5例,體溫均38.0 ℃以上,物理降溫配合雙氯芬酸鈉塞肛后體溫降至正常;術后48 h惡心嘔吐2例。術后病理:卵巢漿液性囊腺瘤6例,黃素化濾泡囊腫2例,黃體血腫15例,畸胎瘤18例,漿/黏液性混合性囊腺瘤1例,卵巢黏液性囊腺瘤5例,子宮內膜囊腫6例,包裹性積液1例,卵巢纖維瘤1例,卵泡膜囊腫1例。卵巢竇卵泡數術前后差異有顯著性(P=0.000),術后3個月卵巢竇卵泡數顯著低于術前、術后6個月和術后12個月(P<0.05),其他各時點差異無顯著性(均P=1.000)。PI、PSV、RI術前與術后3個月比較差異無顯著性(P>0.05),見表1。56例隨訪2～3年,平均1.5年,無并發癥發生,卵巢囊腫無復發。

表1 術前后卵巢功能比較

卵巢竇卵泡數兩兩比較:P1-2=0.000,P1-3=1.000,P1-4=1.000,P2-3=0.000,P2-4=0.004,P3-4=1.000

3 討論

3.1 經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的適應證

經臍單孔腹腔鏡手術適應證與囊腫的大小、囊腫類型及手術者對單孔腹腔鏡掌握的熟練程度有關。①囊腫大小:經臍單孔腹腔鏡結合臍部小切口和腹腔鏡二者的優勢,對于巨大卵巢囊腫(≥10 cm)具有明顯的優勢,因為囊腫越大,距離臍部切口越近,可以直接將囊腫牽拉至切口下方,在直視下吸凈囊液,剝除囊壁,在直視下縫合止血、卵巢成形后放回腹腔,能顯著減少術中出血,縮短手術時間。所以相較于多孔腹腔鏡,巨大卵巢囊腫經臍單孔腹腔鏡手術更為適用,尤其對于有生育要求者,直視下手術,可以保留更多的卵巢組織,卵巢成形也更好。②囊腫類型:婦科常見的卵巢良性腫瘤中,比較典型的2種類型,一種是成熟性畸胎瘤,剝除過程中容易破裂,內含有大量毛發或者骨骼成分,造成盆腹腔污染,多孔腹腔鏡的穿刺孔往往需要延長切口或者花費較多的時間完成標本的取出,經臍單孔腹腔鏡具有優勢。另一種類型是卵巢巧克力囊腫,因為大多數卵巢巧克力囊腫存在盆腔粘連,在手術過程中往往需要分離粘連,出血也會較多,多孔腹腔鏡在分離粘連和止血縫合時都更為快捷。對于卵巢囊腫,術前要仔細婦科檢查,充分評估,合理選擇病例,一旦術中發現粘連重、出血多時,應及時增加穿刺孔,盡量縮短手術時間、減少術中出血,保護患者卵巢功能。③術者對單孔腹腔鏡掌握的熟練程度:卵巢一般位于子宮后方或者陶氏腔,表面光滑游離,難以固定;剝除囊腫時器械操作空間受限,囊壁組織容易破裂,手術精準度受限;卵巢位于側方,器械打架現象更突出,單孔腹腔鏡下縫合、打結難度較大[8],我們認為相比經臍單孔腹腔鏡附件切除術、子宮肌瘤剔除術、全子宮切除術等切除性手術,卵巢囊腫剝除術涉及病灶完整切除和卵巢功能保護[9],對手術的精細化要求更嚴苛,最好在積累一定例數經臍單孔腹腔鏡手術經驗后再開始開展這項手術。

3.2 經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中卵巢功能保護的措施

3.2.1 術前評估 對于巧克力囊腫,因為粘連重,容易出血,不作為單孔腹腔鏡首選。一旦術中發現粘連重、出血多時,應及時增加穿刺孔,盡量縮短手術時間、減少術中出血,保護患者卵巢功能[10]。本組6例巧克力囊腫均無生育要求,且首次發現病灶,術前婦科檢查示患側卵巢活動度可,遂選擇單孔腹腔鏡手術方式。術前評估是卵巢損傷防治的重要一環,除以上具體病情的評估,還應根據患者的年齡、性激素水平、有無生育要求等綜合評估后選擇合適恰當的手術方式。

3.2.2 術中減少正常卵巢組織的丟失 為保證手術的精準度,即手術剝離層次正確完整,盡可能保留好的卵巢組織,術者需具備精湛的顯微手術技術。為降低手術難度以及干擾還需要注意以下幾點細節。①切口的選擇:因為切口保護套撐開后,縱切口軸向與操作孔垂直,空間更為狹小,操作更為困難,我們認為橫切口比縱切口有更好的操作空間,切口愈合后的美觀程度無差異,建議選擇橫切口,腹壁較薄的橫行切開2 cm即可,腹壁厚者可以適當延長筋膜層切口。②腹腔鏡的選擇:我院經臍單孔腹腔鏡均與多孔腹腔鏡無差異,有條件者盡量選擇0°鏡,減少光纖的干擾。③卵巢固定:已婚患者可以經陰道放置舉宮器,通過擺動舉宮腔器,暴露陶氏腔和患側卵巢。對于無性生活的年輕女性或者卵巢活動度較大的患者,可以經腹壁懸吊卵巢固有韌帶,使卵巢相對固定,減小剝除囊腫和縫合卵巢的難度。④完整剝除囊腫:切口選擇在卵巢門對側,剝離過程中采取鈍銳性結合的方法,也可以配合水分離。

3.2.3 術中保證良好的卵巢血供 為保護卵巢血供,切口選擇和止血方面技巧如下:①行卵巢囊腫剝除術時,切口選擇盡量遠離卵巢門。②卵巢剝離面以縫合為宜,盡量減少電凝,對活動性出血點可以在鹽水沖洗的情況下精準電凝,切忌大片組織電凝,注意保護卵巢功能。③縫線的選擇,可以選擇2-0可吸收線或者倒刺線。對于初學者,因為倒刺線不需要打結,可以較大程度降低操作難度。

3.2.4 術后精準管理 對于有生育要求的患者,應做到卵巢功能的監測,以便了解術中卵巢損傷程度,對于不同程度的卵巢功能下降選擇不同的治療方式,包括早期合理的性激素替代、中醫藥治療以及心理支持等。

我們認為卵巢囊腫剝除術不應作為經臍單孔腹腔鏡初學者首選術式,尤其對于未完成生育的年輕患者,卵巢功能的保護尤為重要,術前充分評估、術中精細操作、術后精準管理,每一個環節都應以患者獲益為先,在積累豐富的單孔腹腔鏡手術經驗后,經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的優勢也越來越顯著,患者的獲益越來越大,以后可能會成為卵巢囊腫剝除術的首選術式。