改良單孔腹腔鏡小兒鞘狀突未閉手術

王 盛 周 敏 吳 博 王 蘭

(江蘇省常州市中醫醫院泌尿外科,常州 213003)

先天性腹膜鞘狀突未閉是兒童常見疾病,常導致腹股溝疝及交通性鞘膜積液[1]。治療小兒鞘狀突未閉的方法主要是行腹股溝管內環處腹膜結扎[2]。傳統開放手術需切開腹壁,分離出內環口并結扎,可能發生感染、出血、疼痛等。隨著微創手術的開展,小兒鞘狀突未閉行腹股溝內環結扎進入腹腔鏡時代[3～5],常見的腹腔鏡技術有三孔、兩孔以及單孔法。傳統10 mm三孔及兩孔腹腔鏡切口大,而單孔腹腔鏡存在操作困難的缺點。我院2021年8月～2022年12月采用30°電切鏡、針式鉗和注水鉤針行改良單孔腹腔鏡手術治療小兒鞘狀突未閉36例,取得滿意效果,現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,男30例,女6例。年齡10個月～11歲,平均4.2歲。單側34例(左側13例,右側21例),雙側2例。臨床表現為腹股溝或陰囊囊性包塊,長徑<3 cm,無疼痛及壓痛,擠壓包塊可明顯縮小。11例透光試驗陽性,均為單側,彩超考慮鞘膜積液;25例透光試驗陰性(含2例雙側),彩超考慮腹股溝疝。術前行血、尿、糞常規檢驗,肝功能,血生化,胸片,心電圖,均正常,無手術禁忌。

病例選擇標準:①年齡<12歲;②根據臨床表現及超聲檢查明確診斷交通性鞘膜積液或可復性腹股溝斜疝。

排除標準:擠壓不能縮小的腹股溝或陰囊包塊。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 30°電切鏡(圖1,直徑4 mm,杭州好克光電儀器有限公司,國械注準20173220879),帶注水通道的鉤針(圖2,杭州康基醫療器械有限公司,浙械注準20192020447),針式鉗(圖3,北京天助暢運醫療技術有限公司,京朝械備20170013),10 ml注射器,2-0聚丙烯不可吸收縫合線(Prolene,美國強生)。

圖1 30°電切鏡

1.2.2 手術方法 全麻,常規消毒鋪巾,于臍下緣切開皮膚5 mm,置入5 mm腹腔鏡穿刺套管,建立氣腹,置入30°電切鏡代替腹腔鏡,探查雙側腹股溝管內環處鞘狀突是否未閉,定位需要手術的患側。臍與恥骨聯合上緣連線中點穿刺進入針式鉗。取患側腹股溝管內環口上方1 cm偏外側為穿刺點,帶注水通道的鉤針內置2-0聚丙烯不可吸收縫合線垂直刺入皮膚,直至腹膜外,針式鉗輔助下沿內環口內側貼腹膜繞向外側,邊注水邊進針,避開輸精管和精索血管,將2-0聚丙烯不可吸收縫合線遠端置入內環口外側注水擴大的腹膜外間隙(圖4),不刺破腹膜進入腹腔,針式鉗壓住縫線,慢慢退出鉤針至內環高點,再同法沿內環口外側貼腹膜繞向內側,在腹膜外間隙鉤住線(圖5),引出體外(圖6)。腹腔放氣,擠壓陰囊排出積液和積氣。在體外牽拉縫線,將鞘狀突結扎,線結置于皮下腹膜外。查看內環口結扎牢固,拔除穿刺套管,膠水粘合臍部切口。

2 結果

36例手術均順利完成,無中轉開放手術。2例術中發現對側隱匿鞘狀突未閉,同期手術。手術時間32例單側5～16 min,平均9.2 min;4例雙側9～23 min,平均13.4 min。術后不應用抗生素,術后6小時下地活動,第2天出院,切口不明顯(圖7)。失訪1例,余35例門診隨訪1～6個月,查體及復查彩超,電話隨訪12～28個月,中位數20個月,詢問有無局部包塊再次突出等,均無陰囊血腫、睪丸萎縮、切口感染以及復發。

3 討論

兒童交通性鞘膜積液和腹股溝疝通常的病因是先天性鞘狀突未閉,治療鞘狀突未閉的主要手段是鞘狀突高位結扎手術。目前腹腔鏡鞘狀突高位結扎是主流手術方法。常見的腹腔鏡技術有三孔、兩孔以及單孔法[6]。傳統三孔及兩孔腹腔鏡手術切口大,而單孔腹腔鏡操作困難,單純依靠鉤針無法處理復雜內環口。同時,很多醫院不設立小兒外科,不常規配置5 mm腹腔鏡。為滿足微創需求,我們改進單孔腹腔鏡技術,在最大限度微創的基礎上達到手術操作高效率。

與傳統的腹腔鏡手術相比,本研究采用的改良單孔腹腔鏡技術具有以下特點:①同時具有單孔的微創性和多孔的操作優勢。經臍部穿刺套管置入觀察鏡,臍部切口僅5 mm,隱藏于臍皺褶,不易看見。臍與恥骨聯合上緣中點的穿刺點以及內環體表投影附近穿刺點均為1 mm左右,拔除穿刺針即閉合,無需縫合,不留瘢痕。術后3處腹壁手術點均不明顯(圖7)。雖然與僅依靠鉤針操作的純單孔腹腔鏡相比,多了一個下腹中線穿刺點,但僅為1 mm,且不通過肌肉,不影響外觀。然而正因為增加了此處的針式鉗,術者可以同時操作2個器械完成手術,如同兩孔腹腔鏡的操作便捷度,手術更加高效。②能處理多種復雜的腹股溝區域問題。鉤針穿刺繞線的過程避免損傷輸精管和精索血管是手術的關鍵[7,8]。術中經常遇到多種情況導致鉤針不能貼腹膜行走,比如腹股溝內環處腹膜皺褶、腹壁下血管貼內環太近、腹膜外脂肪堆積、內環處腹膜粘連增厚瘢痕形成、腸管或網膜與疝囊壁有粘連等情況。僅依靠鉤針操作的純單孔腹腔鏡手術中,上述情況無法輕易處理,且伴隨誤損傷等不可控風險。我們采用帶注水功能的鉤針,可以邊進針邊注水,有效避開輸精管、精索血管和腹壁下血管[9,10],同時針式鉗可以牽拉腹膜,與鉤針形成對抗,使鉤針緊貼腹膜行走,輕松完成繞鞘狀突一周的操作。③30°電切鏡是泌尿外科常用設備,手術室備用鏡多,且鏡身細,能通過5 mm的穿刺套管,清晰度與10 mm腹腔鏡相似,高于膀胱鏡、輸尿管鏡和腎鏡。在沒有開設小兒外科且不常規配備兒童用的5 mm腹腔鏡的醫院,電切鏡代替腹腔鏡是個較好的選擇。④鉤針及結扎線不進入腹腔。因為鉤針有注水功能,可以營造一個略寬大的腹膜外水間隙,使結扎線暫時停留在該間隙,加上針式鉗鉗夾的輔助,可以使結扎線很輕易地繞未閉的鞘狀突一周,而不刺破腹膜進入腹腔,從而保持腹膜完整性,可能在一定程度上降低復發率[11]。⑤采用2-0聚丙烯不可吸收縫合線代替普通絲線結扎鞘狀突,聚丙烯不可吸收縫合線為不可吸收單股線,結扎牢固可靠,且異物感和線結反應輕微,可降低由線結導致的感染幾率[12,13]。

我們認為,改良單孔腹腔鏡技術治療小兒鞘狀突未閉導致的斜疝和鞘膜積液技術可行,操作安全,基本適合所有鞘狀突未閉患兒,符合現代微創理念。