輸尿管軟鏡、超微經皮腎鏡及微通道經皮腎鏡取石術治療2～3 cm腎下盞結石的療效比較*

王世先 楊水法 楊恩明 潘東山 黃旭鋒 王俊龍 王 飛 洪德時 楊樂樂 李 康 林杰斌

(廈門醫學院附屬第二醫院泌尿外科,廈門 361021)

腎結石中腎下盞結石最為常見。目前,<1 cm的小結石可以動態隨訪或輔助以藥物排石,>3 cm腎結石標準通道經皮腎鏡治療取石效率更高。對于2～3 cm中等腎結石,可以選擇的治療方案較多,若結石位于中、上盞首選輸尿管軟鏡,腎下盞結石在臨床處理上主要有經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)與輸尿管軟鏡(flexible ureteroscope,FURS)碎石術。標準通道經皮腎鏡取石術雖然取石率高,但是出血量相對較多,住院時間較長。相比于標準通道經皮腎鏡取石術,微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)目前被廣泛用于處理2～3 cm腎結石,出血更少,住院時間更短[1],但是創傷較FURS明顯大。FURS沿人體自然腔道進入,創傷更小,因彎曲角度原因,腎下盞結石常會成為視野盲區而無法取出,且配套碎石工具僅為200 μm鈥激光導致碎石效率低,取石時因輸尿管較窄而取石慢,手術時間長。超微經皮腎鏡取石術(super-mini percutaneous nephrolithotomy,SMP)的操作通道為F14,出血更少、術后無管化、住院時間更短、術后恢復更快[2],帶有負壓吸引功能的操作鞘可以將結石直接吸出,大大提高取石效率。3種方法目前在臨床上均可以用來處理2～3 cm腎結石。MPCNL目前廣泛用于臨床,在處理2～3 cm腎結石方面,療效已經得到公認,相比于標準通道經皮腎鏡取石術出血更少,圍手術期疼痛更輕[3,4]。隨著微創技術的發展,原本僅適合于2 cm以內的FURS與SMP目前也可以用來處理2～3 cm 腎下盞結石。本研究回顧性比較我院2017年1月～2022年9月3種方法治療 2～3 cm 腎下盞結石的療效,為術式選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經廈門大學附屬第二醫院倫理委員會審批(倫理批文號:L201501)。本研究209例,男130例,女79例。年齡23～77歲,(44.7±12.1)歲。結石大小(CT測量為準)2.0～3.0 cm。124例因體檢發現腎結石就診,59例因腰痛就診,26例因血尿就診。ASA分級:81例Ⅰ級,128例Ⅱ級。合并輕度腎積水82例,無中、重度腎積水(腎積水彩超診斷[5]:輕度腎積水:腎臟形態無明顯改變,腎實質厚度及回聲正常,集合系統分離1～3 cm;中度腎積水:腎臟體積輕度增大,形態飽滿,腎實質輕度變薄,腎盂腎盞明顯擴張,腎集合系統分離3～4 cm;重度腎積水:腎臟體積增大,形態失常,腎實質明顯變薄或不能顯示,整個腎臟均為液性暗區,腎集合系統分離4 cm以上)。合并泌尿道感染143例(病人存在尿頻、尿急、尿痛,尿常規檢驗白細胞升高或者尿培養有細菌生長診斷為泌尿道感染[6]),原發性高血壓112例,糖尿病65例。輸尿管硬鏡手術史37例,經皮腎鏡碎石取石術史18例,子宮手術史12例。告知患者3種手術的優缺點,根據與病人溝通結果,由病人選擇手術方式,其中FURS組65例,SMP組62例,MPCNL組82例。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

病例選擇標準:2～3 cm腎下盞結石。排除標準:①嚴重心肺功能不全;②出凝血功能障礙;③中度及以上腎積水(因中度及以上腎積水,手術穿刺難度會明顯降低,術中及術后出血量均會明顯減少,與無腎積水的病例不具有對比性);④結石位于腎中、上盞;⑤不能有效來院隨訪者。

1.2 方法

合并原發性高血壓、糖尿病、泌尿道感染者術前均控制良好再安排手術。

1.2.1 FURS 因結石較大,術前53例常規留置F6雙J管2周,12例因有手術史(8例輸尿管鏡手術史,4例經皮腎鏡手術史),輸尿管較寬而未放置雙J管。全麻,取膀胱截石位。輸尿管硬鏡下拔除雙J管,檢查輸尿管擴張情況。在斑馬導絲引導下置入F12/14輸尿管軟鏡鞘,若輸尿管較寬,留置F13/15軟鏡鞘。沿軟鏡鞘插入Olympus電子輸尿管軟鏡,進入腎盞內觀察,找到腎盂輸尿管連接部,將軟鏡鞘放置在腎盂輸尿管連接部并作為定位標志,找到腎上、中、下盞。將軟鏡退到軟鏡鞘內,插入200 μm鈥激光光纖,在9～15 W能量下將結石從周圍向中央粉末化粉碎。用取石網籃取出3 mm左右結石。為防止粉末化的結石下方仍有結石殘留,加大灌水壓力,同時調節病人體位為頭低腳高位以利于將結石沖到腎上、中盞。仔細檢查下盞有無結石殘留。鏡下無2 mm以上結石殘留時結束手術。術畢常規留置F6雙J管。術后第2天復查KUB了解結石是否排凈。術后2周拔除雙J管,3個月復查CT明確結石是否排凈。

1.2.2 SMP 全麻,先取膀胱截石位。輸尿管硬鏡逆行插管留置F5輸尿管導管,接持續注水并導尿。翻身取俯臥位,在彩超引導下取合適的目標盞為穿刺盞,用16G穿刺針穿刺目標盞,見清亮尿液流出,表明穿刺成功。留置頭端J型金屬導絲,穿刺點做一4 mm切口,沿導絲依次使用F10、F14擴張器擴張至F14,留置F14外鞘,插入超微腎鏡觀察集合系統并尋找結石。采用200 μm鈥激光碎石,碎石功率為10～20 W。術中將結石擊碎為<3 mm碎片,通過輸尿管導管沖水聯合外鞘內壁的沖水在鏡體前端形成的渦流,將結石碎片經鏡鞘沖出。碎石結束后,不留置腎造瘺管及雙J管。術后第3天行KUB、1個月行CT檢查有無結石殘留。

1.2.3 MPCNL 麻醉方法、輸尿管逆行插管、彩超定位與SMP相同。不同之處在于MPCNL擴張至F16,留置F16操作套管后,置入李遜鏡檢查集合系統觀察結石,采用550 μm鈥激光在10～20 W能量下將結石擊碎為直徑<4 mm小結石并以沖水形成渦流沖出。仔細檢查無結石殘留。在斑馬導絲引導下置入F5號雙J管1根。留置F14號腎造瘺管。術后第3天復查KUB,1個月復查CT明確結石是否清除干凈。

1.3 觀察指標

一次性結石清除(術后1個月2 mm薄層 CT掃描未見結石)率(stone-free rate,SFR)、手術時間(碎石開始計時至導尿或造瘺管縫合完畢)、血紅蛋白下降值(術前和術后即刻行血常規檢查血紅蛋白差異)、遲發性出血(術后1周內有1 h出血量超過100 ml)、術后住院時間(出院標準:病人體力恢復良好,主觀無特殊不適,可正常進食及下地活動,除雙J管外各引流管均已拔除)、術后發熱、住院費用。

1.4 統計學處理

2 結果

FURS組術后即刻血紅蛋白下降最小、術后住院時間最短、住院費用最少,但手術時間最長,一次性SFR最低。SMP與MPCNL組一次性SFR、術后遲發性出血及住院費用均無顯著性差異(P>0.05)。3組術后發熱差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組術中、術后情況比較

遲發性出血7例:SMP組2例,1例發生在術后第3天,1例發生在術后第5天,2例均經過臥床休息后均未再出血;MPCNL組5例,4例經過臥床休息、加快膀胱沖洗、止血治療等治愈,1例出血較多行介入栓塞止血。13例術后發熱均加強抗感染后體溫恢復正常。209例隨訪時間3～14個月,(8.2±2.6)月,均無再出血或發熱等并發癥。

3 討論

PCNL目前仍然是處理2 cm以上腎結石的首選[7]。MPCNL與SMP是在PCNL的基礎上發展而來。隨著FURS技術的發展,包括一次性輸尿管軟鏡及負壓吸引軟鏡鞘技術的發展,對于2～3 cm腎中、上盞結石,目前更適合采用FURS,但是可能需要多次碎石。對于腎下盞結石,FURS因彎曲角度過大,常無法尋及結石而不能取出,在處理腎下盞結石時有明顯的不足[8]。對于2～3 cm腎下盞結石,采用MPCNL、SMP仍然是目前的主流方法[9],二者原理相似,只是穿刺通道粗細不同,相比FURS取石會更快[10]。MPCNL處理包括未成年人在內2～3 cm腎結石的療效已經得到廣泛的認可[11,12],操作通道通常為F16～F18,但對于積水腎臟,仍有病人出血較多。SMP與MPCNL手術原理相似,主要區別在于:①操作通道:MPCNL的操作通道是F16～F18,SMP的操作通道是F14;②碎石工具:MPCNL可以采用550 μm鈥激光或者氣壓彈道超聲碎石桿,SMP采用200 μm鈥激光或者更細的氣壓彈道碎石探桿;③術后引流不同。SMP不放置腎造瘺管及雙J管,即所謂的無管化;MPCNL需要常規放置腎造瘺管與雙J管。

3.1 FURS處理2～3 cm腎結石的優勢

FURS因沿人體自然腔道進入,創傷更小,術中出血很少,基本不出血。病人術后恢復很快,一般術后2 d出院,出院后可以很快進入工作,不需要再休養。術后遲發性出血發生率也很少見。相比MPCNL,FURS術中出血明顯少,術后疼痛輕,住院時間短[13]。本研究結果顯示:FURS組較MPCNL、SMP組術中出血少、住院時間短、住院費用低(P<0.05)。

3.2 FURS處理2～3 cm腎結石的劣勢

FURS一般需要提前2周放置雙J管,以充分擴張輸尿管,尤其是對于結石較大且位于下盞的情況。FURS碎石工具為200 μm鈥激光,碎石效率低,因而碎石時間較SMP、MPCNL長。腎下盞結石,彎曲角度過大,輸尿管軟鏡有時不易到達,會導致結石無法探及因而無法碎石,碎石后排石較慢,易有較多的結石殘留。因此,碎石效率及一次性SFR較SMP、MPCNL均低。Zhao等[14,15]報道影響FURS碎石排石效率主要有3個因素:①腎下盞結石;②腎盞特別多;③嚴重感染。本研究顯示FURS組住院費用明顯低于MPCNL組和SMP組(均P=0.000)。

3.3 SMP處理2～3 cm腎結石的優勢

SMP原本僅適用于<2 cm的腎結石[16]。隨著臨床醫生手術熟練程度的增加,越來越多用于 2～3 cm腎結石的報道[17]。本研究結果顯示2種方法處理2～3 cm腎下盞結石均有效,SMP較MPCNL更有優勢的地方主要表現在:①出血少。因為SMP穿刺通道更細,對腎臟的損害更小,更不易出血,可以保證視野的清晰及生命征的穩定,可以保證在手術時間較長的情況下手術的安全,且超微的穿刺通道會導致遲發性出血的發生率更低。本研究SMP組遲發性出血2例, MPCNL組5例,其中1例行介入栓塞止血。SMP組術中血紅蛋白下降(5.0±1.6)g/L,明顯低于MPCNL組(6.3±1.8)g/L(P=0.000)。②SMP術后可以達到無管化[18]。因輸尿管內無結石及狹窄等,術中只要無結石進入輸尿管內,術后均不需要放置雙J管,同時因為穿刺通道僅有F14,對腎臟的創傷小,穿刺通道出血的可能性更小,術后不需要放置腎造瘺管。Simayi等[19]報道SMP在小兒可以達到100%的無管化率。③比MPCNL組術后恢復快,住院時間縮短。SMP術后病人因為腎臟穿刺通道小,不放置腎造瘺管,術中沖洗水壓小,術后可以盡快下地,進快進食從而更早恢復腸道功能,病人精神狀態恢復快,可以加速康復,縮短住院時間。SMP組住院時間為(3.5±0.8)d,較MPCNL(5.3±1.4)d明顯縮短(P=0.000),主要原因是病人恢復快,可以盡快下床活動及進食,縮短住院時間。SMP相比FURS具有更快的手術時間,更高的結石清除率[20]。Zhong等[21]報道經過改良增加負壓吸引功能后,SMP可以比MPCNL具有更低的腎盂壓力和更高SFR。

3.4 SMP處理2～3 cm腎結石的不足之處

①手術時間延長:SMP因為穿刺通道更細,無法采用超聲碎石清石系統,導致碎石效率低,取石慢,需要靠從輸尿管導管與腎造瘺管聯合沖水形成的渦流將結石碎片沖出,因而取石效率慢,視野小,尋找結石慢,手術時間明顯延長。SMP組手術時間(47.5±7.8)min,較MPCNL組(38.8±7.6)min明顯延長(P=0.000)。②視野要求更高。SMP視野小,術中出血會導致視野更為模糊,不易找到結石。術中一旦出血較多,因沖水的壓力較小,很容易導致視野模湖,給手術帶來很大的難度,因而對穿刺與擴張的精確度要求較高。

3.5 MPCNL的優勢

MPCNL穿刺通道達到F16～F18,一方面可以采用渦流沖出結石,另一方面可以采用異物鉗取石,因而取石效率更高,一次性結石取凈率更高,較SMP及FURS均高, 手術時間也更短。與FURS相比,是MPCNL一次性結石清除率更高,再次手術機率更低,且無嚴重并發癥。與FURS相比,MPCNL手術時間更短[22]。

3.6 MPCNL的劣勢

MPCNL手術穿刺通道較大,術中及術后出血的發生率較FURS、SMP均高,出血較多,需要介入栓塞的機率最高。MPCNL術后病人住院時間長,恢復慢[23],這也是目前臨床上研究采用SMP、FURS來處理2～3 cm腎結石的重要原因。MPCNL組5例術后遲發性出血,其中1例行介入栓塞止血。

本研究結果顯示MPCNL較FURS一次性SFR明顯高(P=0.009),但是MPCNL與SMP相比差異不明顯(P=0.245)。3種手術方法在術后遲發性出血和術后發熱方面差異無顯著性(P=0.124,0.794)。為提高SFR,降低手術出血的風險,SMP與FURS聯合起來,特別是對于多發鹿角形結石[24]、輸尿管下段閉塞、全膀胱切除術后輸尿管下段結石也可以采用[25],可以明顯提高SFR。也可采用可視性穿刺通道以盡可能減少因穿刺通道的偏斜而導致擴張時穿刺通道丟失,從而增加術中及術后出血的風險[26]。

總之,FURS、SMP與MPCNL 3種方法處理2～3 cm腎下盞結石均有效。FURS創傷最小,術中及術后出血最少,術后住院時間最短,病人出院后進行正常的工作最快,但是碎石效率最慢,一次性結石清除率也最低。日益發展起來的SMP更加微創,對術者要求更高,但是更加有利于病人。相比較于MPCNL,SMP術中出血均明顯減少,術后無管化可以加速病人的康復及出院,但是操作通道的變細,意味著手術時間的延長及對穿刺及擴張的精度要求也更高。臨床上根據病人的病情選用合適的手術方式,也可以根據術中情況靈活更換手術方式,在安全的前提下盡可能取凈結石、保留腎功能為最高原則。