腹腔鏡手術后trocar部位疝12例臨床分析*

劉小慧 賀曼曼 謝新寧 馮運章 馮 喆

(邯鄲市中心醫院普外二科,邯鄲 056001)

Trocar部位疝(trocar site hernia,TSH)是腹腔鏡手術特有并發癥,De Alwis等[1]報道其發生率為0.65%～2.8%,Ahlqvist等[2]對腹腔鏡胃袖狀切除術后患者進行俯臥位CT檢查,TSH高達21.5%(17/79)。隨著腹腔鏡手術的普及,TSH發生率呈上升趨勢[3]。TSH可導致腸梗阻、腸壞死等嚴重并發癥,需提高對該病的重視[1,4]。本研究回顧性分析2019年1月～2023年1月我科收治的12例TSH臨床資料,總結其臨床特征及診療經驗。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例,男4例,女8例。年齡25～76歲,平均58.8歲。BMI 21.5～36,平均26.7。腹腔鏡手術為普通外科7例,婦科3例,泌尿外科2例。惡性腫瘤6例,良性疾病6例。具體見表1、2。

表1 12例trocar部位疝(TSH)基本資料和腹腔鏡trocar情況

表2 12例trocar部位疝(TSH)的表現和診治結果

首發癥狀為典型腸梗阻癥狀(腹痛、腹脹、惡心、嘔吐)8例,trocar切口遷延不愈伴滲液1例,無明顯癥狀因腹部包塊就診3例。

腹部查體:腹部包塊7例,其中3例伴壓痛(1例合并急性腹膜炎),余4例無壓痛。腹部膨隆4例(1例合并急性腹膜炎);1例trocar部位皮膚紅腫、發黑。

既往病史:例1、2合并高血壓,例3合并2型糖尿病,例8合并高血壓、高脂血癥,例9合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、間質性肺炎。余患者既往體健。

實驗室檢查:均行血常規及生化、凝血功能檢測。6例(例2、5、7、9、11、12)白細胞升高,(12.0～23.4)(16.4±4.8)×109/L[正常值(3.5～9.5)×109/L];血紅蛋白96～158(127.7±18.6)g/L(正常值130～175 g/L);血小板(141～433)(240.6±87.0)×109/L[正常值(125～350)×109/L];白蛋白33.3～48.0(41.0±4.8)g/L(正常值40～55 g/L);空腹血糖4.5～9.2(5.8±1.4)mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L);4例(例1、3、5、9)D-二聚體升高,1.1～3.3(2.4±0.9)mg/L(正常值0～0.55 mg/L),余凝血指標正常。9例行降鈣素原檢測,6例(例1、3、5、7、8、9)升高,0.10～5.80(中位值1.20 ng/ml)(正常值0～0.25 ng/ml)。

影像學檢查:9例行腹部CT檢查確診TSH,典型CT表現為trocar部位腹壁腹膜、肌層欠連續,疝內容物(腸管或大網膜等)突出于皮下,伴腸梗阻者可見典型液氣平面(圖1～4)。其余3例分別通過小腸造影、腹部MRI、腹平片聯合腹部彩超確診。

圖1 例1的CT資料:A.右下腹trocar部位疝,腸管疝出(紅箭頭);B.小腸多發液氣平面,提示腸梗阻(紅箭頭)

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 由本科室兩位副主任醫師共同診斷,主要診斷依據:①具有腹腔鏡手術史,術后trocar部位發生疝;②具有trocar部位疝的影像學證據。

1.2.2 手術方法 1例(例3)拒絕手術,其余11例手術治療,其中3例(例4、6、10)擇期手術,8例有腸梗阻癥狀急診手術。自trocar部位做縱切口,根據腹壁缺損大小酌情游離周圍組織至缺損邊緣超過5 cm。7例術后2周內發生TSH,切開皮膚后鈍性分離皮下組織即見皮下、腱膜外嵌頓的小腸,無疝囊,分離小腸與周圍組織的粘連,根據有無腸壞死選擇腸切除或腸還納,因腹壁缺損均較小(最大者約2.5 cm),應用7號絲線直接關閉腹膜筋膜層。4例術后3個月以上發生TSH,打開皮膚、皮下組織,見典型疝囊結構,打開疝囊,游離至疝囊頸部,探查內容物有無缺血壞死,必要時適當延長切口便于探查并選擇術式。因腹壁缺損時間長且伴有周圍組織肌肉分離,應用7號絲線關閉腹膜筋膜層后,采用Onlay疝修補術防止術后復發。在腹壁脂肪層與肌鞘之間放置補片修補,補片鋪平后適形修剪邊角,3-0可吸收線將之與肌鞘間斷縫合固定。均采用聚丙烯材質平片(善釋,PAFR,10 cm×15 cm,北京天助暢運醫療公司,國械注準20173460899)。8例急診手術中4例探查小腸無明顯壞死,行小腸還納、腹壁逐層縫合術;3例合并小腸壞死行小腸部分切除吻合術;僅1例存在疝囊,囊內容物為大網膜及橫結腸,行大網膜部分切除、橫結腸還納、Onlay疝修補術。擇期手術3例均行Onlay疝修補術。術后均自切口下放置負壓引流管引流,腹帶加壓包扎切口,引流液清亮且<30 ml/d為拔管指征。術后避免重體力勞動1年。惡性腫瘤患者根據術后病理繼續后續化療及復查。采用電話或微信進行隨訪,隨訪截止日期2023年1月。

2 結果

1例(例3)無腸梗阻癥狀,因右下腹trocar部位遷延不愈就診,CT提示腹壁結節樣軟組織密度,切口探查發現為大網膜纖維脂肪組織全層脫出(脂肪顆粒較為粗大,與皮下脂肪有明顯區別),因此診斷TSH,建議手術修補,但患者拒絕手術。其余11例行開放性手術,手術順利,平均出血量50 ml(20～100 ml)。例1急診手術小腸壞死行腸切除吻合,腹腔感染較重,術后1周仍未恢復排氣排便,診斷“炎性腸梗阻”,行小腸減壓管置入術,術后18 d出院,后續XELOX方案化療。例4擇期行Onlay修補術,術后6 h切口出血約600 ml,急診行二次手術,見創面廣泛滲血,確切止血,腹帶加壓包扎,更換為無負壓引流管引流,術后16 d出院。其余9例術后無并發癥。

12例隨訪時間5～48個月,中位13個月。例3未手術患者隨訪9個月,已完成化療,但右下腹trocar部位皮膚未愈合,仍有硬結及間斷滲液,無明顯腸梗阻癥狀。例10膽管癌患者TSH術后11個月因肝臟、肝門區淋巴結多發轉移死亡。其余10例無疝復發,惡性腫瘤患者無復發轉移。

3 討論

理論上TSH可發生于各學科的腹部手術后,本組11例包括普通外科、婦科、泌尿外科。值得注意的是,3例婦科術后TSH中,2例(例5和例12)發生小腸壞死,1例(例7)卵巢畸胎瘤術后3 d即出現腸梗阻癥狀,婦科醫師以“術后炎性腸梗阻”進行保守治療,至術后7 d癥狀持續加重請普外科會診,查體右下腹trocar部位似觸及包塊(因肥胖影響觀察),腹部CT明確為TSH,才進行急診手術,提示微創外科各領域醫師均需提高對TSH的認識,提高早期識別診斷能力。

影響TSH發生的因素主要包括患者因素和技術因素兩個方面?；颊咭蛩刂饕ǜ啐g、肥胖、切口感染、糖尿病、營養不良、吸煙、化療等[3,5];技術因素主要包括trocar直徑和位置、trocar部位操作過度、筋膜層關閉不全、手術時間長、延長切口取標本等[5,6]。其中肥胖、trocar直徑和位置是TSH的主要預后因素[3,6]。肥胖患者由于皮下脂肪組織多,暴露困難,往往難以完整關閉腹膜、筋膜層[7]。本組4例肥胖(BMI≥28),其中1例BMI 36,腹腔鏡膽囊切除術后12個月右上腹5 mm trocar處發生TSH,此切口有引流管放置史,無其他合并癥,提示肥胖患者trocar部位放置引流管需更加謹慎。trocar直徑直接影響TSH。96%的TSH發生在直徑≥10 mm的trocar部位[6],本組為92%(11/12)。Ki等[8]認為TSH最容易發生于中線臍部位,原因在于白線無肌肉覆蓋,愈合慢,且經常經此部位延長切口取手術標本。本組與之不同,左、右下腹部TSH占75%(9/12),可能與本組部分患者自下腹部trocar部位取標本、放置引流管有關,如2例急性闌尾炎自左下腹trocar部位取標本,可能存在擴大切口;1例多發子宮肌瘤自右下腹切口肌瘤旋切取標本,將12 mm切口延長至15 mm,既有擴大切口,又有trocar部位過度操作。

TSH的臨床表現各異,主要取決于疝內容物[9]。如疝內容物為小腸,可出現腸梗阻表現,甚至腸壞死,需急診手術[4,10];疝內容物為大網膜者可無明顯癥狀[9]。Tonouchi等[11]將TSH分為三類:①以腹膜、前后筋膜層裂開為特征的早發型;②以前后筋膜層裂開,腹膜完整構成疝囊為特征的遲發型;③以腹壁全層裂開,腹內臟器或組織突出為特征的特殊型。早發型多發生于術后2周內,由于缺損較窄,腸壁易通過trocar部位發生Richter疝[1]。遲發型多于術后數月到數年發生,常表現為可觸及的局部腹壁腫物[1]。特殊型多在術后立即出現,一般不超過10天[1,4]。本組早發型7例,遲發型4例(例4、6、8、10),特殊型1例(例3)。值得注意的是,例3雖然歸于特殊型,但因為疝內容物為大網膜,早期無腸梗阻癥狀,僅表現為trocar部位遷延不愈,紅腫,發黑,術后4個月才診斷,說明該病的診斷極具挑戰性,很可能是引流管拔除過程中帶出大網膜導致,此外,術后化療可能影響trocar部位愈合。

該病的診斷主要依賴細致的體格檢查和腹部CT[4,12]。體格檢查可以發現trocar部位包塊、壓痛等。本組體格檢查58%(7/12)有腹部包塊,可無疼痛或伴壓痛,合并腸嵌頓壞死可出現腹膜炎表現;33%(4/12)有腹部膨隆,多與腸梗阻有關,但相對肥胖患者或非普通外科醫師在早期可能難于甄別。例5因多發子宮肌瘤在婦科接受腹腔鏡手術,術后4 d無明顯誘因出現惡心、嘔吐伴腹脹,查體僅表現腹部膨隆,婦科醫師查立位腹平片提示腸梗阻,按“腸梗阻”保守治療,癥狀稍減輕后又加重,至術后10 d行泛影葡胺小腸造影,見含有泛影葡胺的部分小腸疝入右下腹trocar部位,此時才診斷為“機械性腸梗阻”,請普外科會診后明確診斷為TSH,行急診手術見小腸部分壞死。對其診療過程有3點反思:①若能早期識別TSH,是否可以減輕患者痛苦并避免小腸壞死?②普通外科醫師接診此患者是否有能力更早識別TSH?③非普通外科醫師是否需加強對TSH的警惕與認識?在診斷不明確或疝內容物特殊的腹股溝疝診療中首選超聲檢查,因為超聲能夠較好地識別疝內容物性質[13]。然而TSH具有特殊性,因為系腹腔鏡手術后并發癥,當診斷困難時我們推薦腹部CT,既能明確病因,又能排除手術區域相關并發癥干擾。此外,對于無癥狀TSH,俯臥位CT具有更高的檢出率[2]。當臨床醫師接診腹腔鏡手術后具有腸梗阻表現的患者時,建議將TSH作為一種鑒別疾病納入思考范圍。

TSH診斷后,要根據臨床表現快速制定合理治療方案?？p合或補片修復取決于筋膜缺損大小和患者的高危因素[1]。因累及腸道6小時即可發生腸壞死[4],早發性、特殊型TSH往往需要急診手術,因缺損較小多選擇直接縫合。遲發型TSH具有完整疝囊,筋膜缺損較大,選擇補片修補。聚丙烯材質補片治療腹股溝嵌頓疝安全可靠,因為其網孔大,利于新生毛細血管長入網孔,也利于巨噬細胞、中性粒細胞穿行其中發揮早期抗感染能力[14]。因此我們選擇聚丙烯材質補片進行腹直肌前疝修補術。該術式簡單易掌握,手術耗時短,且引流管放置于補片前方,對術后觀察切口出血及感染極為方便。對于不同類型的TSH,手術方式的選擇需依據癥狀、合并癥、醫療資源、醫師經驗與技術等綜合考量。因TSH合并腸梗阻影響氣腹建立并可能增加腸管損傷風險,本組8例急診手術均選擇開放性手術。3例擇期手術中2例因經濟原因拒絕腹腔鏡手術,1例因認識到TSH為腹腔鏡手術并發癥而拒絕再次腹腔鏡手術。但開放性手術我們也體會到一些弊端:全身麻醉后肌肉松弛,疝內容物會自行還納腹腔,術者不能第一時間甄別腸管是否發生缺血壞死。尤其本組TSH多在左、右下腹部,小切口難以滿足小腸全面探查的要求,往往需要更大的切口暴露腹腔。相對而言,腹腔鏡下疝內容物的探查與還納具有無可替代的優勢[15]。因此,對于依從性好、具有腹腔鏡探查條件的TSH,鼓勵進行腹腔鏡探查。值得一提的是,雖然例3疝內容物為大網膜,因癥狀不明顯而拒絕手術,但有發展為腸梗阻風險,仍建議其手術修復[4]。

預防TSH的關鍵在于腹膜、筋膜層完整閉合[3,12]。目前多數研究傾向于≥10 mm trocar的切口需要縫合[16,17],但也有5 mm、8 mm trocar切口發生TSH的報道[5,9,16,18]。因此,對有高危因素者,無論trocar大小,均建議確切縫合[16]。然而,在trocar較小、肥胖患者中,由于皮膚切口小、皮下脂肪多等因素,暴露和縫合困難。如例8,BMI 36,對5 mm trocar切口進行腹膜、筋膜層完整縫合顯然存在技術難度。另外,本組42%(5/12)TSH部位有放置引流管史,其中例10因膽管癌行腹腔鏡胰十二指腸切除術,術后右上腹引流管與腹壁之間滲漏膽汁,推測經trocar部位放置引流管以及與之相關的腹腔滲液刺激促進TSH的發生,可能的原因如下:①引流管及引流液阻止或延緩筋膜層愈合[6];②放置引流管可能擴大trocar部位切口[6];③引流管拔除過程中可能拉扯腸管或組織移位[18]。對于預防TSH,應避免中線部位放置trocar,避免trocar部位放置引流管,術后直視下緩慢解除氣腹等[6,8,10,12]。對于腹膜、筋膜層的有效閉合,文獻報道各種縫合技術和縫合裝置:存在疝高危因素者需使用緩慢吸收縫線或不可吸收縫線縫合腹膜、筋膜層[8];Donmez等[7]報道一種持針器技術關閉trocar切口,也適用于肥胖患者,缺點是可能需延長皮膚切口;Wani等[19]用腹膜內組織鉗反方向上提筋膜,用直角牽開器牽開皮膚、皮下組織,從而直視下關閉切口,缺點是成本較高;Abu Gazala等[20]報道一種切口閉合裝置,原理是通過熱誘導膠原變性和交聯導致組織收縮,從而輕松、無需縫合地關閉筋膜層,但仍處于動物實驗階段。目前國內大的醫療中心已經有各種腹壁縫合器用于術后trocar切口閉合,強調腹膜、筋膜層共同關閉消除腹膜前間隙,但全國仍未普及。

總之,TSH常見表現為腸梗阻癥狀,延誤診斷可導致腸壞死,需引起重視。細致的體格檢查和腹部CT檢查有助于早期診斷。TSH多發生于直徑≥10 mm的trocar部位,下腹部最常見。有高危因素者需警惕trocar部位放置引流管對TSH發展的影響。該病以預防為主,預防的關鍵在于腹膜、筋膜層完整縫合。一旦確診TSH,宜盡早手術。