基于臨床及超聲特征列線圖模型診斷淋巴瘤

宋奕薇，李曼熙，李 陽，鹿 麟，張琳琳，付 堯，王 薇，林中躍，宋 宇

（大連醫科大學附屬第二醫院超聲科，遼寧 大連 116023）

淋巴瘤為免疫應答過程中淋巴細胞過度增殖分化引發的惡性腫瘤［1］，早期表現為無痛性淋巴結腫大；及時明確腫大淋巴結性質具有重要臨床意義。常規超聲為淺表淋巴結的首選影像學檢查方法，但顯示其內部細節欠清［2-3］。常規超聲造影（conventional contrastenhanced ultrasound，C-CEUS）可動態反映淋巴結內微血管走向與分布；高幀頻超聲造影（high-frame-rate contrast-enhanced ultrasound，H-CEUS）在此基礎上進一步提高了時間分辨率，能獲取更多動脈期信息、更清晰地顯示淋巴結內微循環［4］。本研究觀察基于臨床及超聲特征列線圖模型診斷淋巴瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2021 年9 月—2023 年2月176 例于大連醫科大學附屬第二醫院因檢出淺表淋巴結腫大而疑診淋巴瘤患者資料，根據病理結果將其分為2 組：淋巴瘤組90 例，男53 例、女37 例，年齡26～89 歲、平均（62.8±13.1）歲，含40 例侵襲性淋巴瘤（侵襲亞組）及50 例非侵襲性淋巴瘤（非侵襲亞組）；非淋巴瘤組86 例，男36 例、女50 例，年齡19～87 歲、平均（54.1±16.3）歲，包括淋巴結反應性增生42 例、淋巴結轉移36 例及淋巴結結核8 例。排除標準：CEUS 禁忌證；嚴重肝、腎、心功能障礙；臨床及超聲資料不完整。本研究經院倫理委員會批準（大醫二院倫快審2023第207 號）；檢查前患者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Mindray Eagus R9 型超聲診斷儀、頻率3～11 MHz 的L9 型探頭，設機械指數為1.4。囑患者仰臥，由2 名具有5年以上工作經驗的超聲科醫師（醫師1、2）以常規超聲掃查目標淋巴結，記錄淋巴結邊界、形態、淋巴門回聲、皮質條狀/網狀高回聲、鈣化及血流信號等；之后切換造影模式，選取顯示淋巴門回聲、血流信號豐富或門型血流信號明顯的最大徑線切面行H-CEUS（≥39 幀/秒），經肘靜脈團注2.4 ml 聲諾維（Bracco）及5 ml 0.9%生理鹽水后動態觀察60 s 并以DICOM 格式儲存；20 min 后切換模式行C-CEUS，步驟、參數值同上。見圖1。

圖1 患者男，45 歲，濾泡型淋巴瘤 A.二維聲像圖示腋窩淋巴結皮質條網狀回聲（箭）；B.CDFI 示門型血流

1.3 圖像分析 由醫師1、2 共同閱片，意見不一時由具有10 年工作經驗的另一超聲科醫師協助判斷；觀察H-CEUS、C-CEUS 淋巴結強化方式及H-CEUS 強化程度（圖2）：強化方式包括“離心煙花”樣增強（造影劑由中心向外周呈放射狀且多點同時增強）或其他增強模式（離心性、向心性及混合性），強化程度包括均勻、不均勻及無強化。

圖2 患者男，70 歲，彌漫大B 細胞淋巴瘤 A～D.H-CEUS 圖示注入造影劑9 s 后淋巴結中心開始增強（A，箭），12 s 時由中心向外周呈放射狀多點同時增強，似“煙花”樣（B），14 s 時“離心煙花”樣增強更明顯（C），20 s 時淋巴結內呈均勻增強（D）

1.4 統計學分析 采用SPSS 27.0 統計分析軟件。以表示符合正態分布的計量資料，行獨立樣本t檢驗；以頻數表示計數資料，行χ2檢驗或Fisher 精確概率法。將組間差異有統計學意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，篩選淋巴瘤的獨立危險因素并以之構建列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估不同超聲方法及列線圖模型診斷淋巴瘤的效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 組間比較 淋巴瘤與非淋巴瘤患者年齡、皮質條狀/網狀高回聲、鈣化及H-CEUS 強化方式差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 176 例凝診淋巴瘤患者臨床及超聲資料比較

2.2 亞組間比較 淋巴瘤組內侵襲亞組與非侵襲亞組H-CEUS 強化程度差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 90 例淋巴瘤患者臨床及超聲資料比較

2.3 多因素logistic 回歸分析 將組間差異有統計學意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結果顯示年齡＞59 歲、皮質條狀/網狀高回聲及H-CEUS“離心煙花”樣增強均為淋巴瘤的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 多因素logistic 回歸分析結果顯示淋巴瘤獨立危險因素

2.4 診斷效能 以59 歲為最佳截斷值，其診斷淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為67.78%、58.10%、63.06%及0.630。根據皮質條狀/網狀高回聲診斷淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為73.33%、58.10%、65.91% 及0.657；以H-CEUS“離心煙花”樣增強診斷分別為77.78%、69.80%、73.86%及0.738。常規超聲、C-CEUS 及H-CEUS 列線圖模型評估淋巴瘤的AUC 分別為0.657、0.540 及0.738。

2.5 構建列線圖模型 基于上述獨立危險因素構建的列線圖模型預測淋巴瘤的敏感度、特異度、準確率及AUC 分別為74.44%、91.91%、83.00% 及0.844。見圖3。

圖3 預測淋巴瘤的列線圖模型（A）及ROC 曲線（B）

3 討論

及時診斷可疑淋巴瘤患者并明確其分型至關重要。淋巴瘤分為霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，后者發生率較高，又可進一步分為惰性與侵襲性淋巴瘤［5］。惰性淋巴瘤進展緩慢，對放射/化學治療敏感，部分分型甚至無需治療［6］；而侵襲性淋巴瘤惡性程度高，易發生遠處轉移并產生耐藥性［7］。

既往研究［8］發現，年齡＞70 歲的非侵襲性、年齡＞65 歲的侵襲性淋巴瘤患者疾病控制率及5 年生存率均顯著下降。本研究結果顯示，淋巴瘤患者年齡高于非淋巴瘤患者；以59 歲為最佳截斷值，其AUC 為0.630，提示患者年齡對于診斷淋巴瘤具有一定參考價值。

常規超聲可提供淺表淋巴形態、回聲及血流等信息。本研究組間常規超聲所示淋巴結皮質條狀/網狀回聲有顯著差異，提示此為淋巴瘤相對特征性表現；可能淋巴細胞增生導致內部結構破壞，增生的淋巴細胞呈彌漫性分布并沿淋巴管浸潤或聚集，引起腺體組織分離［9］。以皮質條網狀回聲為主要依據，常規超聲診斷淋巴瘤的敏感度、特異度及準確率分別為73.33%（66/90）、58.14%（50/86）及65.91%（116/176）；但部分轉移性或炎性淋巴結同樣有此表現可能是常規超聲診斷價值有限的原因所在［10］。

既往研究［11］表明，淋巴瘤與淋巴結反應性增生CCEUS 增強模式均常表現為離心性增強，導致鑒別困難。本研究觀察淋巴瘤與非淋巴瘤C-CEUS 及HCEUS 表現，發現“離心煙花”樣增強可作為淋巴瘤的特異性表現，且在H-CEUS 中更為敏感，C-CEUS 及H-CEUS 中，“離心煙花”樣增強顯示率分別為26.67%（24/90）及77.78%（70/90）；該增強模式與淋巴瘤病理機制密切相關：病灶由淋巴結內部向外周擴散，門型血管構架可能得以保留，故表現為離心性增強，而“煙花樣”表現考慮與淋巴瘤組織內擴張的小動脈數量增加有關［12-14］。本研究根據H-CEUS 診斷淋巴瘤的敏感度、準確率及AUC 均高于常規超聲及CCEUS，提示其具有中等診斷效能（AUC 為0.738）。

淋巴瘤CEUS 多表現為均勻性增強，較少存在無增強壞死區［15］。本研究中20 例H-CEUS 表現為不均勻增強的淋巴瘤多屬侵襲性，可能腫瘤使淋巴結內部迅速變化并發生液化壞死而致造影劑填充不均勻［16］，提示臨床發現此類表現時應高度警惕侵襲性淋巴瘤可能。

本研究通過建立列線圖預測疾病風險因素及發病率，結果顯示患者年齡、皮質條狀/網狀高回聲及HCEUS“離心煙花”樣增強均為淋巴瘤的獨立預測因素，且模型預測效能良好。

綜上所述，基于臨床及超聲特征列線圖模型診斷淋巴瘤效能良好；H-CEUS“離心煙花”樣增強可作為淋巴瘤特異性表現。但本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，且超聲檢查易受操作者主觀因素影響，有待后續擴大樣本開展大規模研究進一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：宋奕薇查閱文獻、統計分析、撰寫和修改文章；李曼熙、李陽、鹿麟圖像分析和處理；張琳琳、付堯、王薇和林中躍研究實施、數據分析；宋宇指導、圖像分析和處理、經費支持。