不同部位下肢深靜脈血栓形成與急性肺栓塞后肺動脈高壓病情的關系及對預后的影響

孫曉莉 樊兵權 楊 蕓 許昌中醫院 心肺二科 重癥監護室,河南省許昌市 46000

急性肺栓塞(APE)主要是由內源性或外源性血栓阻塞肺動脈主干或分支引起的肺循環障礙,其發病率僅次于冠心病、高血壓,是第三大致死性心血管疾病[1]。目前,臨床上治療APE主要采取溶栓、抗凝、手術治療,患者一旦發生APE,若不及時治療可引起患者死亡。APE患者常伴有肺動脈高壓,相關研究發現,APE發生肺動脈高壓達到80%,且肺動脈壓力與APE危險度分層顯著相關,而肺動脈高壓也是導致APE發生不良事件的高危因素[2]。下肢深靜脈血栓形成(DVT)與APE發展密切,約90%的APE患者是由DVT引起,且不同部位DVT可造成不同程度APE,有報道稱,不同部位DVT與APE后肺動脈高壓病情具有一定相關性[3],但其預后尚不明確?；诖?本研究擬收集DVT所致的APE后肺動脈高壓患者的臨床資料,并分析其與患者病情的關系及對預后的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2019年2月—2021年12月確診為下肢血栓脫落所致的APE后肺動脈高壓患者66例,其中女28例,男38例;年齡45～82(63.83±6.82)歲;體質量指數18.9～31.8kg/m2,平均體質量指數(25.08±2.44)kg/m2;DVT患側：左下肢36例,右下肢30例。根據不同部位DVT病理解剖部位分為股腘靜脈組(n=22)、小腿肌間靜脈組(n=30)、脛腓腘靜脈組(n=14)。納入標準：APE均符合2014年歐洲心臟病學會制定的《急性肺栓塞診斷和治療指南》[4];肺動脈高壓均符合《肺動脈高壓現代分類和診斷策略》[5];超聲心動圖檢測為DVT,且均為單側下肢;初次確診;安靜狀態肺動脈收縮壓(PASP)>30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或肺動脈平均壓>25mmHg,活動狀態肺動脈平均壓>30mmHg。排除標準：合并肺結核等其他肺部疾病;肺部手術史;復發性肺栓塞;合并惡性腫瘤;接受溶栓治療者;造影劑無法行肺動脈增強CT檢查者;免疫缺陷疾病;嚴重感染性疾病;精神、聽力及語言障礙者。

1.2 方法 檢查方法：所有患者入院時均采用Viv-id7彩色多普勒超聲(美國GE公司)檢測下肢血管,患者采取平臥位,暴露出患側下肢,采用3.5～12.0MHz探頭頻率檢測周圍血管,并通過矢狀面等不同切面檢測患者脛靜脈、髂靜脈等,檢查至大腿內側膝部?；颊卟扇⊙雠P位,檢查腘靜脈,且與健側對比,觀察各靜脈有無血栓,若存在則調整探頭,深入檢查各血管血流情況,調整靜脈系統,記錄血栓位置、血管壁厚度等。B型腦利鈉肽(BNP)檢測方法：取入院時患者靜脈血,離心后取上清液,使用酶聯免疫吸附法檢測BNP。肺動脈高壓嚴重程度評估標準,重度：PASP>70mmHg,中度：50mmHg

1.3 治療方法和預后評估 給予患者常規溶栓治療,即尿激酶(武漢人福藥業有限責任公司,國藥準字H42021792,10萬單位)20 000U/kg,靜滴2h;抗凝治療皮下注射低分子肝素(昆明積大制藥股份有限公司,國藥準字H20053199,0.4mL∶4 250IUaXa)0.4mL,根據患者具體情況,給予常規吸氧、抗血小板、利尿等治療。連續治療2周,若患者臨床癥狀緩解不明顯,復查CT顯示缺損肺段較治療前無變化,且有出血并發癥、病情惡化等情況[6],視為預后不良,反之則為預后良好。

1.4 觀察指標 (1)統計三組臨床資料,包括年齡、性別、心率、體質量指數、飲酒史、吸煙史、收縮壓、舒張壓、DVT患側、大面積栓塞、肺栓塞部位。(2)比較三組血清BNP水平。(3)比較三組肺動脈主干寬度、右室徑寬度、右室流出道寬度。(4)比較三組APE后肺動脈高壓嚴重程度。(5)Pearson分析不同部位DVT與APE后肺動脈高壓嚴重程度相關性。(6)比較APE后肺動脈高壓患者預后情況。

2 結果

2.1 臨床資料 三組性別、心率、吸煙史、收縮壓、體質量指數、飲酒史、舒張壓、DVT患側比較,差異無統計學意義(P>0.05);三組年齡、大面積栓塞、肺栓塞部位比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組臨床資料比較

2.2 血清BNP水平 股腘靜脈組、小腿肌間靜脈組、脛腓腘靜脈組血清BNP水平分別為(120.11±8.34)pg/mL、(175.52±15.41)pg/mL、(182.58±14.62)pg/mL;三組血清BNP水平比較,差異有統計學意義(F=139.386,P<0.05),且脛腓腘靜脈組>小腿肌間靜脈組>股腘靜脈組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度 三組肺動脈主干、右室流出道及右室徑寬度比較,差異有統計學意義(P<0.05);股腘靜脈組動脈肺動脈主干、右室流出道及右室徑寬度均低于脛腓腘靜脈組、小腿肌間靜脈組(P<0.05);小腿肌間靜脈組、脛腓腘靜脈組肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組肺動脈主干寬度、右室流出道寬度、右室徑寬度比較

2.4 肺動脈高壓嚴重程度 股腘靜脈組輕度9例(40.91%)、中度10例(45.45%)、重度3例(13.64%),小腿肌間靜脈組輕度10例(33.33%)、中度4例(13.33%)、重度16例(53.33%),脛腓腘靜脈組輕度9例(64.29%)、中度2例(14.29%)、重度3例(21.43%),三組肺動脈高壓嚴重程度水平比較,差異有統計學意義(χ2=6111,P=0.047);小腿肌間靜脈組肺動脈高壓重度患者比例高于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組(P<0.05)。

2.5 不同部位DVT與APE后肺動脈高壓嚴重程度相關性 Pearson分析顯示,不同部位(股腘靜脈、小腿肌間靜脈、脛腓腘靜脈)DVT與APE后肺動脈高壓嚴重程度呈正相關(r=0.512、0.564、0.447,P<0.05)。

2.6 預后情況 經過治療后,發現股腘靜脈組預后良好18例(81.82%)、預后不良4例(18.18%),小腿肌間靜脈組預后良好14例(46.67%)、預后不良16例(53.33%),脛腓腘靜脈組預后良好11例(78.57%)、預后不良3例(21.43%),三組不同預后發生率比較,比較差異有統計學意義(χ2=8.191,P=0.017);小腿肌間靜脈組預后良好發生率低于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組,預后不良發生率高于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組(P<0.05)。

3 討論

APE發生發展與DVT有關,在一些因素誘導下,DVT栓子脫落或游離,并向近端游走,經血液循環進入肺動脈主支及其他分支,從而引起APE。APE發生后可堵塞血管,血液循環系統被破壞,在物理機械做功下,加重肺循環阻力,導致肺動脈壓力升高,產生肺動脈高壓。有研究發現,血栓形成是引起APE后肺動脈高壓的主要機制,DVT產生栓子大小、栓塞部位可直接影響APE后肺動脈高壓患者,且DVT與APE后肺動脈高壓嚴重程度密切相關[7]。

既往研究顯示,APE栓子多來自腘靜脈上端至髂靜脈段深靜脈[8],但最近研究發現,APE患者DVT易發部位是小腿肌間靜脈,可能是因為此處血管纖細,血液流動緩慢,血液不易進入下肢深靜脈、淺靜脈,導致靜脈血液處于高凝血狀態;此外,血流速度降低,血液黏稠度高,促進血管內皮細胞損傷,促進血小板聚集釋放多種促凝物質,誘導血栓形成[9-10]。劉奇志等[11]通過多因素分析發現,小腿肌間靜脈、腘靜脈及脛后靜脈是誘發APE后肺動脈高壓的危險因素。APE后肺動脈高壓也可影響患者心功能[12],有研究顯示,超聲心動參數右室徑、肺動脈主干寬度等指標可用于評估肺動脈高壓病情嚴重程度[13]。本文結果顯示,脛腓腘靜脈、小腿肌間靜脈組BNP明顯高于股腘靜脈組,動脈主干、右室徑及右室流出道寬度也高于股腘靜脈組,說明脛腓腘靜脈、小腿肌間靜脈是APE后肺動脈高壓的高發部位。BNP是衡量心衰常用標記物,可反映心功能情況,有研究發現,APE發生可促進患者右心室負荷增加,促進心肌細胞分泌更多BNP進入血液,其水平越高,發生APE后肺動脈高壓風險就越高[14]。

同時,本文結果發現,小腿肌間靜脈組肺動脈高壓重度患者比例高于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,而肺動脈高壓輕度、中度患者比例低于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,表明小腿肌間靜脈血栓易引發APE后肺動脈高壓。由于小腿肌間靜脈血管較細,栓子易脫落,病變位置不突出,利于血栓形成,從而誘導APE后肺動脈高壓發生風險。本文結果還發現,不同部位(股腘靜脈、小腿肌間靜脈、脛腓腘靜脈)DVT與APE后肺動脈高壓嚴重程度呈正相關,經過相關治療后,小腿肌間靜脈組預后良好發生率低于脛腓腘靜脈組、股腘靜脈組,預后不良發生率高于股腘靜脈組、脛腓腘靜脈組,可見,下肢遠心端靜脈血栓更易發生APE后肺動脈高壓,且與病情嚴重程度、不良預后顯著相關。

綜上所述,下肢小腿肌間靜脈易發生APE后肺動脈高壓,且與肺動脈高壓嚴重程度、不良預后顯著相關,因此,臨床應著重關注下肢遠心端深靜脈血栓患者,并采取有效臨床措施,減少APE后肺動脈高壓發生。