針刺結合屈膝站立對中風膝過伸患者肌電及步行能力的影響

林宇煌，李長君，尹中懿，林相扶，陳 偉，鐘雄志，馬文驍

（三亞市中醫院，海南 三亞 572000）

中風后患側下肢肌力減弱，肌張力增高，肢體控制能力下降，患者為了保持身體的平衡，在步態模式上表現出相當大的變化，其中一個變化是在站立行走階段的膝過伸步態，嚴重影響患者步行速度和效率，75%的患者在現實環境中步行困難[1-2]，因此尋找改善患者患側下肢膝過伸步態的方法具有重要的意義。常規康復治療流程簡單，難以針對中風膝過伸患者癥狀進行治療。中醫認為中風后膝過伸屬于“痙證”范疇，主要病因標記在于患者中風后經絡瘀阻、氣血運行不暢所導致[3]。針刺能夠通經導氣，達到調腦脈、通督脈、暢元神的效果，促進共同運動轉化為分離運動[4]，而膝關節屈曲減少源于股四頭肌收縮過度激活，屈膝站立訓練可以緩解患側下肢膝關節屈曲減少[5-6]。目前針刺結合患側下肢單腿不同角度屈膝站立訓練對中風膝過伸患者的臨床療效尚未明確，基于此，本研究采用針刺結合患側下肢單腿不同角度屈膝站立訓練對中風膝過伸患者進行治療，研究其對患者下肢肌電及步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據納入標準和排除標準篩選2022 年1 月-2023 年5 月在三亞市中醫院康復科門診及住院治療且符合條件的中風膝過伸患者60 例，采用隨機數表法分為治療組和對照組，各30 例。治療組，男16 例，女14 例；年齡48 ～73 歲，平均（58.80±8.67）歲；身高153 ～184 cm，平均（164.80±6.58）cm；體質量51 ～89 kg，平均（62.63±9.43）kg；發病時長2 ～9個月，平均（5.86±2.83）個月。對照組，男17 例，女13 例；年齡48 ～73 歲，平均（58.50±8.55）歲；身高153 ～184 cm，平均（166.20±6.89）cm；體質量51 ～89 kg，平均（64.53±9.97）kg；發病時長2 ～9個月，平均（5.83±2.72）個月。2 組性別、年齡、身高、體質量、發病時長等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有參與本研究的患者及其家屬對本研究均知情同意，簽署知情同意書，實施過程中患者的信息、隱私和權益都會受到保護，并且本研究實施前已經通過了三亞市中醫院倫理委員會的批準，批件號為：2021（科研）第（011）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標準

1.2.1 納入標準 西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]或《中國腦出血診治指南2019》[8]中的相關標準，中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[9]中的相關標準者；膝過伸診斷標準為Loudon 膝過伸診斷方法膝過伸角度＞5°[10]；首次發病，生命體征平穩者；病程15 d以上，12個月以下者；成年者；意識清醒，能配合治療、獨立步行者等。

1.2.2 排除標準 患有嚴重心臟病、腎功能不全、傳染病、嚴重下肢關節病變或下肢殘缺者；小腦病變及暈針者；獨立行走距離低于10 m 者；合并認知功能障礙者等。

1.2.3 脫落標準 不配合治療者；突發疾病加重，跌倒骨折或治療周期不足，不可抗拒因素被迫中途退出等。

1.3 方法 對照組給予康復科腦血管病常規處理及常規康復治療。治療組：除基礎治療外，患者健側臥位臥于床上，軀干及肢體放松，選取患側下肢足陽明胃經經穴髀關、伏兔、足三里、豐隆，足少陽膽經經穴環跳、膝陽關、陽陵泉，足太陽膀胱經經穴殷門、委中，采用0.30 mm×40 mm 毫針進行針刺，均施以平補平瀉法，每次留針30 min，拔針后給予患者患側單腿屈膝站立訓練，從原始膝過伸位屈膝到15°，30°逐漸增加，并在每個規定的角度停留10 s，到達最大規定角度停留后輔助患者膝關節伸直站立，整個訓練過程中患者盡量挺胸抬頭，治療師做好患者跌倒防護，每個角度屈膝訓練重復5 次，每日1 次，5 次/周，連續治療4 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 治療4 周后，根據膝過伸相關標準對患者臨床療效進行評價，顯效：患者膝關節最大伸展角度＜5°，同時在沒有干擾的情況下平視前方直走50 m，未出現膝過伸癥狀；有效：患者膝關節最大伸展角度＜5°，同時在沒有干擾的情況下平視前方直走50 m，膝過伸次數較治療前減少一半及以上；無效：未達到上述標準者。治療總有效率= 1-無效率。

1.4.2 下肢肌群表面肌電均方根值（RMS） 治療前及治療4 周后，采用南京韋思醫療科技股份有限公司提供的表面肌電分析系統BioNeuro Infiniti-Flexcomp 軟件V6.0 版本對患者下肢肌群表面肌電RMS 進行檢測，將兩個通道極片貼于雙側股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌中間肌腹的位置，貼極片的部位要暴露充分，去除皮膚上的毛發及死皮等，并用蘸酒精的棉簽擦拭粘貼部位去除雜質及靜電，將A 通道貼于患側，B 通道貼于健側，極片貼好后將設備調到開放式訓練模式，囑患者做股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌的用力收縮和放松運動進行測試，觀察并記錄雙側股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌主動收縮的RMS 均值。

1.4.3 起立-行走計時測試（TUGT）、威斯康星步態量表（WGS）評分及膝過伸次數 治療前和治療4周后，采用TUGT 對患者坐位狀態下起立到行走所用的時間進行測定；采用WGS 評分[11]對患者步態異常情況進行評估，總分14 ～45 分，得分越高患者步態異常越嚴重；統計2 組膝過伸次數。

1.4.4 步態空間參數 治療前和治療4 周后，采用杭州強新醫療設備有限公司提供的GaitWatch 三維步態分析與運動訓練系統對患者步態空間參數步頻、步速、步幅進行檢測，步頻、步速、步幅值越大患者步行功能越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件對2 組數據進行處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，滿足正態性和方差齊性，采用t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較 見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n = 30） 例

2.2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較 見表2。

表2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較（± s，n = 30） μV

表2 2 組下肢肌群表面肌電RMS 比較（± s，n = 30） μV

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時間 股四頭肌 腘繩肌 脛骨前肌 小腿三頭肌健側 患側 健側 患側 健側 患側 健側 患側對照組 治療前 51.57±7.39 30.54±8.51 28.15±6.68 7.46±2.75 28.85±6.25 6.47±2.58 32.51±5.70 13.08±4.61治療4 周后 52.42±7.25 32.02±9.50 29.12±6.41 8.90±3.05 29.29±6.01 8.25±2.96△ 33.19±5.10 13.84±4.28治療組 治療前 56.05±6.66 27.84±7.08 29.64±8.07 7.40±3.59 29.61±5.85 6.64±2.97 33.00±6.72 12.20±4.95治療4 周后 56.70±6.67 30.31±6.39# 30.07±7.26 10.29±4.15#△ 30.40±5.88 9.27±4.05#△ 33.75±6.39 14.40±5.97#

2.3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數比較 見表3。

表3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數比較（± s，n = 30）

表3 2 組TUGT、WGS 評分及膝過伸次數比較（± s，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時間 TUGT 時間/s WGS 評分/分 膝過伸次數/次對照組 治療前 29.26±7.16 28.20±2.57 35.48±5.40治療4 周后 27.23±6.54△ 26.20±2.53△ 26.04±4.33△治療組 治療前 28.73±8.45 27.70±3.41 36.03±5.88治療4 周后 25.90±8.63#△ 24.76±3.47#△ 15.42±3.02#△

2.4 2 組步態空間參數比較 見表4。

表4 2 組步態空間參數比較（± s，n = 30）

表4 2 組步態空間參數比較（± s，n = 30）

注：與對照組比較，# P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

組別 時間 步頻（步/min）步速/（cm/s） 步幅/cm對照組 治療前 77.84±6.94 38.40±4.83 52.71±7.49治療4 周后 86.83±8.30△ 46.75±5.38△73.41±8.50△治療組 治療前 78.29±6.83 38.95±4.32 53.41±8.45治療4 周后 97.33±9.41#△ 64.83±7.40#△85.07±9.15#△

3 討論

中風即腦出血或腦缺血性疾病，可引起患者不同程度的運動功能障礙，超過80%中風膝過伸患者可恢復不同程度的步行能力，其中有一半左右患者在行走過程中出現膝過伸癥狀，患者臨床主要表現為站立或行走過程中下肢支撐期出現的關節過度伸展現象，其可導致患者步頻減少，步長變短，步行速度降低，長期膝過伸還可引起患者膝關節退行性病變，影響患者步行功能的恢復的同時增加患者跌倒的風險[12-13]。常規治療中風主要通過藥物對患者進行血壓、血脂、血糖、凝血功能等控制進而改善其病情，在改善患者膝過伸癥狀方面應用效果不佳[14]。

目前對于腦卒中后膝過伸的康復訓練方法大多注重下肢的穩定性和協調能力，忽視了基本的肌力訓練，因而不能很好地提高步行能力[15]。運動訓練可改善平衡和行走表現，漸進式抗阻和平衡鍛煉是改善慢性中風膝過伸患者短期平衡和步行速度的有效手段[16]。本研究結果顯示，治療組治療4 周后TUGT 短于對照組，WGS 評分及膝過伸次數低于對照組，步頻、步速、步幅高于對照組，說明針刺結合患側下肢單腿不同角度屈膝站立訓練可改善患者步行功能。中醫穴位治療中，針刺髀關可舒筋活絡，散寒止痛；針刺伏兔、膝陽關可疏通經絡、散寒化濕；針刺足三里可補益氣血、通絡除痹；針刺豐隆可消腫止痛；針刺環跳可利腰腿、通經絡；針刺陽陵泉、委中可活血化瘀、通絡止痛、舒筋緩急、通筋活絡；針刺殷門具有強健腰膝，舒筋活絡的作用[17-18]。而進行患側單腿屈膝訓練在患者屈膝向下的時候股四頭肌做的是離心收縮運動，肌肉收縮強度較大，且不同角度屈膝訓練，在屈膝角度從0°到15°再到30°不斷增加的過程中，患側股四頭肌的離心收縮程度持續增強，可以進一步加強股四頭肌肌力的恢復，強化膝關節的控制能力及運動能力，進而改善步行能力。臨床上可通過步態分析后有針對性地改善相應關節的角度來提高中風膝過伸患者的步行能力[19]。

中風膝過伸患者患側下肢的肌力下降，運動功能減弱，站立步行中出現膝過伸現象，嚴重影響患者的步行能力和生活質量，單純的股四頭肌肌力減弱并不是導致膝過伸的直接原因，股四頭肌痙攣也是導致膝過伸的潛在原因[20]。本研究結果顯示，治療組治療4周后股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、小腿三頭肌患側表面肌電RMS 均高于對照組，說明針刺結合患側下肢單腿不同角度屈膝站立訓練可改善患者下肢肌肉的功能。足三陽經穴位針刺常用于中風后下肢運動功能障礙的治療，針刺足三陽經穴能夠強化拮抗下肢的伸肌運動，改善患者下肢屈肌狀況，促進共同運動轉化為分離運動，選取患側下肢足陽明胃經經穴髀關、伏兔、足三里、豐隆等穴均可治下肢痿痹，針刺足陽明經穴，能夠抑制下肢伸肌過度興奮從而改善痙攣；足少陽膽經經穴環跳、陽陵泉治下肢痿痹、膝陽關半身不遂，足太陽膀胱經經穴殷門、委中治下肢痿痹；足太陽經穴能夠緩解痙攣、通調陰陽平衡，起到氣血通暢和改善肢體功能的作用，因此進行針刺可以促進患者下肢運動功能的恢復[21-22]。而患側下肢單腿不同角度屈膝站立訓練對患者進行患側單腿屈膝站立訓練的過程類似于對下肢的強制性訓練，下肢強制性運動療法對于改善患者肌肉強度，進而促進相關功能改善[23]。

綜上，針刺結合患側單腿不同角度屈膝站立訓練能改善中風膝過伸患者下肢肌肉的功能，提高中風膝過伸患者的步行能力，具有較好的治療效果，值得在臨床推廣。在研究過程中，筆者發現在對納入患者的治療中有少部分患者因住院環境不適應睡眠不好而訓練狀態不佳，訓練狀態有輕度起伏，可能會對患者的恢復程度有輕微影響；另外，患者回病房后自行活動的量也可能成為實驗結果的影響因素之一；同時本研究納入的樣本量較少，研究數據的全面性也可能會受到一定影響，因此在往后的研究中需關注患者的睡眠質量，并加大樣本量和記錄患者自行活動的相關數據。