從“土得木而達”辨治胃食管反流病

李金儒,龍丹,朱瑩

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410021)

胃食管反流病為臨床常見的消化系統疾病,是指胃、十二指腸內容物反流入食管并引起燒心、反酸、呃逆等主要癥狀的臨床綜合征[1]。目前西醫治療多從抑制胃酸分泌、增強食管黏膜防御功能等入手,雖短期能使癥狀改善,但仍存在易復發、難治本等不足。胃食管反流病歸屬于中醫學“吐酸”“嘈雜”等范疇,在整體觀念和病證結合理論的指導下,中醫藥治療胃食管反流病具有降低復發率、緩解癥狀、提高臨床療效和改善患者生活質量的優勢[2]。

朱瑩教授是全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、湖南省名中醫,從事脾胃病臨床和科研工作近40 年?！巴恋媚径_”理論最早見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》),簡明扼要地提出了木與土的制化之道,以 “達”字強調了木土五行之間生克制化的特殊性。朱教授認為胃食管反流病的病機包括木土關系失常所導致的脾胃失調,膽氣不降,心火上炎,腎水失約;并以“土得木而達”指導臨床治療,取得了較好的療效?，F將朱教授辨治胃食管反流病經驗總結報道如下。

1 “土得木而達”理論內涵

1.1 理論溯源

“土得木而達”最早見于《黃帝內經素問·寶命全形論》:“木得金而伐,火得水而滅,土得木而達,金得火而缺,水得土而絕,萬物盡然,不可勝竭”[3]42,此段論述重心在五行相克之形式及重要性,但對于“達”這一特別表述的理解,歷代醫家持不同見解,其中以王冰的解釋“達,通也,出也,行也”——取其“疏通”之意,認可度最為廣泛?！秲冉洝分谐霈F的含“達”字經文也可佐證其取“疏通”“暢達”之意的合理性[4-5],故文本后續論述也將以王冰之釋義闡釋木土之關系。

《黃帝內經素問集注》又載:“如木得金則伐,火得水則滅……此所勝之氣而為賊害也”[6],而言至土者,乃“得所勝之氣而為制化也”[6],強調五行之中獨土不畏所不勝之木,反需木克,這便是木土關系得以引古往今來諸多醫家思考與探討的精妙及獨特所在。

1.2 理論內涵

1.2.1 土得木而達 中醫學認為五行是構成世界的最基本物質形態,而五行生克制化是自然界萬物得以運行周轉的基礎。然五行之中的任意兩行之間并非只有單一的“生”或“克”的關系,尤其是《內經》中對木土關系的特殊表述,更讓后世意識到了這點:任何一行都可通過直接或間接的聯系與它行產生“生”和“克”的作用[7]。故朱教授認為“土得木而達”包含兩層含義,即木克土可使土達,木生土亦使土達。

木克土是木直接作用于土的相乘關系,葉天士曰:“五行之中,不言土得木而克而言達者,因土者頑然塊壘而已,木藉土生,得土之氣發榮滋長而達于外,以彰土德,故不曰克而曰達”[8]?！巴恋隆闭?土地之精神,承載與養育萬物,木生長于土地之上,傳達土地發榮滋長之氣于外,使土得以更好滋養萬物?！端貑柦涀⒐澖狻吩?“乃土獨與眾異者,土厚而頑,茍無物焉以通之,則且為石田而何以生長夫萬物。是故乘其弱而克之者木也,疏其理而通之者亦木也”[9],木可使土得外界之生氣,有生而有養,反之無生氣則土無以發揮其作用。木生土為木間接作用于土的相生關系,木能生火,火能生土,經木至火至土的傳遞,最終能夠達到木生土的作用。木火不盛,土無生化之源,土氣無力便失通達,故令木火旺盛則能令土氣得達。

1.2.2 木賴土以培 五行當中,影響木之生長最重要者為土與水。土雖為木之所勝,但木欲生長亦賴土培,如清代程杏軒曰:“無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰”[10]?？梢娙粢緲s,必扎根沃土,有土則木生,土盛則木基堅固;而水為木母,灌溉樹木,使木欣欣向榮,但若水氣過盛亦可淹木,木衰則土亦壅滯不得達,故此時之土又可以克水,木賴土以制水,則木不被淹。故而土既為木提供生長根基,又克水不使木被過度澆灌,木之滋養繁榮,實土之功也。

2 從“土得木而達”論胃食管反流病病機

2.1 木壅土郁,脾胃失調

《讀醫隨筆》云:“脾主中央濕土,其性鎮靜,是土之正氣也。靜則易郁,必借木氣以疏之”[11],可知脾性鎮靜易郁,郁易令水濕之氣壅滯中焦,此時必借肝木通達之力以疏泄之。而若肝木疏泄失職,則水濕壅堵中焦之地,脾本為陰土,屬陰之濕邪困脾,脾陽愈難升發,故脾亦失通達。而脾胃互為表里,升降相因,一旦脾升失常,繼則胃降亦難如常。

朱教授認為若肝氣郁結,肝失疏泄,正常生理功能不得發揮,不能通達疏泄脾土,則脾胃功能亦隨之失常。此時,中焦內郁有水濕,臨床上患者可表現為自覺燒心、噯氣、伴有酸水輕微上泛,但不侵及食道,尚可忍受,并不影響日常生活。若肝氣郁久,或將進一步橫逆克土,致脾胃大傷,病機由肝氣郁而不升轉變為氣逆太過,則見燒心、噯氣頻作,反酸也必較肝郁更甚?！段飨獣菀乖掍洝氛撌龈尾∮小案螝?、肝風、肝火”之別,認為“三者同出異名”[12],肝郁至一定程度,可化肝火、肝風、肝陽等實邪。凡氣有余便是火,肝氣有余化為肝火,肝火亢盛則耗傷陰液,犯胃時表現為灼傷胃陰。胃陰虧損,胃失濡養,則無以受納與腐熟,易令飲食物潴留,久滯而成酸[13]。肝火傷陰或致肝陽無根而過度亢升,生理狀態下,肝氣本隨脾氣同升,中焦暢通,病理狀態下,肝陽亢進,脾氣也隨之過度上逆,同時中焦運化失常,痰濕濁飲等內生壅滯使胃降失常,攜酸上逆,發為反酸。此外,痰飲、濕熱等病理因素亦可令肝失疏泄。肝氣夾痰飲乘胃時,由于飲停胃脘,以胃脘部癥狀如胃脹、燒心更明顯,反酸癥狀較輕。肝氣逆亂夾濕熱犯胃時,反酸感較強烈,甚則出現胸骨后灼痛、直接嘔吐酸水等癥狀。

2.2 膽氣不利,胃氣上逆

李東垣十分重視“膽”在脾胃疾病中發揮的作用,《脾胃論》曾述:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安。故膽氣春生則余臟從之,膽氣不升,則飱泄腸癖不一而起”[14]4。而《黃帝內經素問·六節藏象論》也早就提出:“凡十一臟取決于膽”[3]16,膽為甲木,又應春之升發之氣,乃五運六氣之首,故而膽氣宜升,則五臟六腑共十一臟之氣皆升[15]。朱教授認為膽經在少陽,主少陽之氣,為調節全身氣機及陰陽的重要樞紐,其性最惡抑郁。肝膽互為表里,肝之余氣泄于膽,當肝氣疏泄有常,膽氣隨之布散有度時,誠如唐容川所云:“膽中相火如不亢烈,則為清陽之木氣,上升于胃,胃土得其疏達,故水谷化”[16]。膽氣升清入胃,助脾升清以運化、胃受納以腐熟,而膽汁則隨胃氣斂降,協同中焦完成脾升胃降的運作[17]。膽氣郁滯時,全身氣機運行輸布皆受阻礙,中焦脾胃氣機壅滯,影響最顯者為胃。膽病橫逆犯胃,致膽胃不和,胃失膽氣升清,難以受納腐熟水谷。膽氣郁久更易化熱、化火,進一步制約胃土,令胃燥太過而生胃火,胃火上逆則發為反酸、燒心,伴口干、口苦、情緒急躁易驚等癥狀。由于膽汁無法沉降,甚者可并見膽汁反流。

2.3 心火上炎,亢而害土

五行之中木、火為母子關系,肝木的運行直接影響心的功能。肝木升發條達時,木旺火生,心陽旺盛。正常情況下的心陽參與血液生成,輔助心脈行血,維持心的生理功能。而一旦肝失條達,肝氣郁而化火,則易母病及子,肝火助長心陽,生病理之心火,致心火過亢。木生火,火生土,若木火不盛,土氣便失通達。而此時心陽失約,心火上炎,心與小腸之火熱乘襲土位,亢而害土,誠如《脾胃論》所言:“心主火,小腸主熱,火熱來乘土位,乃濕熱相合,故煩躁悶亂也”[14]9,朱教授強調,胃本就為陽明燥土,受心陽之溫煦時受納腐熟水谷順暢,一旦平衡被破,脾因肝、心二臟病理之火燔灼而愈虛,胃因病理之心火鼓動而益燥[18],終致脾土虛弱,胃陰大傷,胃火上逆之病機。此時,臨床上可見反酸癥狀亦較明顯,患者自覺反酸,可上達食道、甚至咽喉部,伴胃脘部嘈雜、隱隱作痛、煩躁易怒、頭暈耳鳴、心胸煩熱、口舌生瘡等癥狀。心、肝、胃皆火氣上逆,胃陰虧虛故無根制約,久之則進一步耗損陰液,或可演化成為氣陰兩虛之證。

2.4 脾土失運,腎水失約

《醫宗金鑒》有云:“蓋肝為木氣,全賴土以滋培,水以灌溉。若中土虛,則木不升而郁”[19],即肝木之升發也有賴脾土所運化的水谷精微的滋培,脾土肥沃,供給充足,令肝木升發有度;脾土虛弱,木無滋養,則失其條達舒展之氣,成為萎靡之木,萎木易郁,又反傷脾土。除此之外,肝脾二臟的功能又交匯于血液的貯藏與統攝。肝為體陰用陽之臟,藏血而主血海,肝血的貯藏于肝至為重要,脾助生血又主統血,脾氣充足,統攝血液正常運行,不致出血,則肝血亦充盈,肝木得陰血滋養而能繁茂;并且脾土又能制約腎水,強健有力的脾土能夠防止腎水的泛濫,以達平衡,二者先后天相資,共同供給人體?！毒霸廊珪吩?“命門為元氣之根,為水火之宅,五臟之陰氣,非此不能滋;五臟之陽氣,非此不能發”[20],腎為水火之宅,內寄相火,五臟之氣的升發皆要靠腎陽之溫煦。故朱教授認為若土不能制水令腎水泛濫,水火失調,與腎精血同源、共寄相火的肝木首當其沖受到影響[21],肝失去相火溫煦,疏泄異常,此時則發為肝、脾、腎三臟同病,臨床表現或可見因腎水上泛而致泛吐酸咸之水,伴見情緒憂郁、意志消沉、納呆懶言等肝脾失調癥狀。

3 以“土得木而達”指導胃食管反流病治療

3.1 疏肝利膽,協調脾胃升降

木克土失職所致木壅土郁、膽氣不布者,朱教授認為應以恢復肝木的正常疏泄為要,疏肝木,利膽氣,恢復失運之脾土功能,斂降上逆之胃火。其中病機以單純肝郁為主者,通常予逍遙散、柴胡類方行氣開郁。逍遙散功在解郁、健脾與養血,全方精簡效專,乃解郁扶脾最常用的方劑之一。柴胡類方亦運用較多,如柴芍六君子湯、小柴胡湯。柴芍六君子湯常用于脾虛較重者,以扶土燥濕為主,并以柴胡、白芍疏肝解郁,柔肝緩急;小柴胡湯則專注和解少陽,調理肝經,胃食管反流病已成郁而化熱之勢,癥狀尚輕時,朱教授常以小柴胡湯清肝經郁熱,若肝郁進一步化火,則在小柴胡湯、逍遙散基礎上予加減,如丹梔逍遙散、大柴胡湯等。肝火重時必橫逆犯胃,臨床用肝胃百合湯取效極佳,該方系名老中醫夏度衡原創方,方中柴胡性平,郁金性微涼,川楝子性寒,三者同入肝經,共驅肝熱;配伍辛溫之烏藥,其性既被中和,又順氣降逆,疏暢胸膈之逆氣,清肝胃之火;久病易入絡,丹參、郁金活血通絡,祛瘀生新;肝熱重者,加少量黃芩輔清肝熱;火熱灼傷陰液,胃陰虧耗則胃氣無根,火氣難降,故以百合滋養胃陰,益氣調中。郁熱而化肝風、肝陽時,可合用天麻鉤藤飲等方降逆祛風。濕熱、痰飲等病理因素阻滯中焦時,朱教授在前期多以半夏瀉心湯、小陷胸湯辛開苦降,開結散脾;中后期病情遷延,可改用當歸芍藥散養血柔肝,并調脾胃,攻補兼施。濕熱之象若較輕,則以香砂六君子湯清之,其功偏于健運脾胃,重在促進脾胃功能恢復。胃食管反流病的常見癥狀如反酸、燒心較重者,朱教授多以瓦楞子、海螵蛸制酸止痛;已有食管損傷糜爛者,加白及、地榆生肌止血,促進瘡面愈合。

膽氣不利為關鍵病機之時,朱教授主張處方用藥當順應少陽升發之性,多使用升麻、羌活、防風等助發膽氣,正如李東垣曰:“以諸風藥生發陽氣,以滋肝膽之用,是令陽氣生,上出于陰分,末用辛甘溫藥接其升藥,使大發散于陽分,而令走九竅也”[14]11。膽有郁火時,郁火之性結聚而斂伏,故施治亦當順應火性炎上的特性,以升、輕、散為主[22]。朱教授臨證常用解郁合歡湯,方中佛手、香櫞、郁金皆辛散開郁,且藥性輕靈,如佛手便較柴胡更為平和,頗有“輕可去實”之意,配以大青葉、茜草清熱涼血,白芍、牡丹皮養陰柔肝,天冬、麥冬養陰生津,全方發火郁、養肝陰,擅解肝膽內郁之火。

3.2 清心解郁,斂降燔燥胃火

木氣郁滯致火氣上炎、心病及脾者,首先應解郁滯之木氣、除亢盛之心火以治根本,而后兼顧已受損傷之脾胃,朱教授選方常以左金丸加減,《醫方考》評價此方:“左金者,黃連瀉去心火,則肺金無畏,得以行令于左以平肝,故曰左金。吳茱萸氣臊味辛性熱,故用之以為反佐。以方君一臣一,制小其服者,肝邪未盛也”[23]。方中君藥黃連一可瀉心火以平肝火,二可清中焦胃火,佐辛熱之吳茱萸疏肝降逆,是舍其性而取其用。若心火過旺,小腸亦火旺,則合入導赤散助清心火。若胃受病理之心火燔灼而過燥,脾亦受其害而過衰,朱教授強調此時當顧護胃陰,補益脾氣,以防氣陰兩虛,以百合、石斛等潤養胃陰,山藥、白扁豆、白術、茯苓等補益脾氣。若已有氣陰兩虛之征,酌情合生脈散,并以滋養氣陰之西洋參代替人參,切勿令氣陰繼傷。

3.3 扶脾濟腎,培補萎靡之木

脾土自病而致土反侮木、木不得培者,《黃帝內經素問·六元正紀大論》有云:“土郁奪之”[3]142,“奪”意為“消”,即消中焦之壅滯也[24]。奪之當辨虛實,實證如食積、寒邪、濕熱等為病,則應化積、溫中、祛濕、瀉熱,朱教授常以保和丸消食化積滯,四逆湯溫中焦克寒邪,半夏瀉心湯、三仁湯祛濕熱而復升降。虛實夾雜則消補兼施,消中寓補,恢復脾運功能的同時緩消實邪,用藥并不猛進,緩緩圖之。其中,對于脾土虛寒所致腎水上泛、肝木乏源的土不制水者,當以小建中湯溫養脾陽,同時投以附子、補骨脂、肉蓯蓉等溫腎補陽之品,助散脾腎之寒。若有肝藏血失職者,還可予艾葉、炮姜,炒炭入藥療效更佳,溫陽散寒而止血。脾土不寒,命門火旺,腎之水火既濟,則肝木疏泄亦隨之恢復。

4 驗案舉例

患者蘭某,女,47歲,2023年3月11日初診。主訴:反酸、燒心2月余?；颊?月前無明顯誘因出現反酸、燒心,胃鏡檢查提示:反流性食管炎(La-A)?？淘\:反酸、燒心,食后尤甚,伴噯氣,胸骨后頻發燒灼感,時泛冷水至咽喉部,口中吐咸味涎沫,無其他胃腸不適,患者平素情緒焦慮,納寐可,大便日1行,質軟成形,小便調,舌紅,苔薄白,脈沉弦。既往體健,月經史無明顯異常。西醫診斷:胃食管反流病。中醫診斷:吐酸;證屬肝胃郁熱,腎水上泛;治以清肝和胃,溫腎補脾;方用肝胃百合湯加減,處方:百合10 g,柴胡5 g,郁金10 g,丹參15 g,白及10 g,瓦楞子30 g,黃芩5 g,延胡索10 g,合歡皮20 g,山藥30 g,菟絲子10 g,肉蓯蓉10 g,牛膝10 g,麥芽10 g,萊菔子10 g,玫瑰花10 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

2023年3月28日二診?；颊叻此?、燒心、胸骨后燒灼感、泛冷水及口吐咸味涎沫減輕,仍噯氣,情緒好轉,納寐可,二便調,舌淡紅,苔薄白,苔根部少許剝脫,脈沉弦。中醫辨證及治則治法同前,守方再進,原方加雞內金10 g,五味子10 g,西洋參5 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

2023年4月8日三診:患者反酸、燒心癥狀基本消失,泛冷水及口吐咸味涎沫減輕,噯氣頻次減少,納寐可,二便調;舌淡紅,苔薄白,脈沉。守方再進,原方加白扁豆20 g。7劑,每日1劑,水煎服,早、晚溫服。

后續隨訪,患者諸癥已消,再未復發。

按:本案患者系更年期女性,平素情緒焦慮,肝氣郁久化熱,橫逆犯胃,致肝胃之火同時上逆,發為肝胃郁熱之證。肝胃之火過度亢盛,則反酸燒灼感強烈,脾運功能隨之失常,脾氣隨肝氣上逆則噯氣,脾土受損之時,腎水亦失約上逆,泛冷水至咽喉部,口吐咸味涎沫。舌脈亦可佐證。治當疏肝清胃,運脾補腎。方中以柴胡、郁金疏肝理氣,黃芩清肝胃火熱,百合調中利氣,扶土抑木;加白及、瓦楞子、延胡索增強制酸止痛之力,促受損黏膜修復;萊菔子、麥芽、山藥健運脾胃以助消化;菟絲子、肉蓯蓉培補腎氣;合歡皮、玫瑰花解郁助眠;牛膝引諸藥下行,亦助全方降逆之功。二診患者癥狀緩解大半,綜舌脈,肝胃郁熱主證未變,仍噯氣,消化功能未完全恢復,原方繼進,加雞內金助消化;此診舌苔根部見少許剝脫,是氣陰虧損之征,加西洋參、五味子養陰生津,防胃陰繼損。三診患者諸癥基本緩解,二診方加白扁豆助運脾胃,鞏固為主。此案診治思路緊扣肝木與脾土之生克,治療以順調木土,恢復脾胃運化為則,審證治之,方隨法出,力求標本兼顧,自然步步取效。