增強CT聯合超聲造影在HCC患者TACE療效評估中的應用

路曉雯 劉梓洋

1聊城市人民醫院CT室，聊城 252000；2聊城市人民醫院超聲醫學科，聊城 252000

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種由慢性病毒性肝炎、遺傳、飲食習慣等因素引發的原發性肝癌，有關該病的發病機制目前尚不明確，具有起病隱匿、生存期短、血供豐富等特點［1-2］。據報道，HCC年發病率位居惡性腫瘤第3位，病死率位居惡性腫瘤第2位，我國新發HCC與病死率分別為50.5%、51.3%［3］。經導管動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床治療HCC的一線方案，該方法通過阻斷HCC的供血動脈使腫瘤組織發生缺血性壞死，將化療藥物與碘油混合后注入從而達到化療性栓塞的目的［4-5］。TACE能夠有效抑制腫瘤發展，縮小腫瘤體積，延長患者生存期，且療效高、安全性好［6］。TACE是一種姑息治療方法，需要多次治療保證療效。因此，術后評估對再次治療具有決定性作用，以往臨床多依賴血管造影進行確診，但該檢查方式是一種有創檢查，患者難以接受。近年來，影像學檢查逐漸被應用至術后療效評估中，超聲造影能清晰顯示腫瘤微小血管狀況，完整觀測灌注過程，已有多位學者證實其在肝癌療效評估中的實用性［7-8］。有學者認為，增強CT對評價肝癌療效的靈敏度較高［9］。本研究通過對超聲造影、增強CT、增強CT聯合超聲造影對TACE術后腫瘤殘留的診斷效能進行對比分析，探討超聲造影聯合增強CT在HCC患者TACE術后療效評估中的應用價值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性收集2020年12月至2022年12月聊城市人民醫院收治的行TACE治療的96例HCC患者臨床資料。⑴納入標準：均經病理結果證實為HCC［10］；單病灶原發性HCC；術前均未接受化療、放療等其他治療；年齡＞18歲；臨床資料完整。⑵排除標準：合并其他惡性腫瘤；凝血功能障礙；合并嚴重急慢性感染；TACE術后1個月內死亡；影像質量較差影響判斷；造影劑過敏。96例患者中，男53例，女43例；年齡28～75（52.69±4.08）歲；Child-pugh分級：A級49例，B級47例；腫瘤長徑3～8（5.27±1.14）cm。

本研究經聊城市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，批準編號：2023270。

2.治療方法

2.1.TACE 所有患者均接受TACE治療。入院后囑患者常規禁食8 h，入室后常規消毒鋪巾，予以局部麻醉，經右側股動脈穿刺置入導管，在數字減影血管造影（DSA）下觀察腫瘤大小、位置、供血動脈等狀況。予以氟尿嘧啶1.5 g、奧沙利鉑50～100 mg、鹽水多柔比星30～40 mg經超液化碘油混懸成乳劑5～15 ml，緩慢注入。

2.2.超聲造影檢查 TACE治療后1個月進行超聲造影檢查。運用美國GE公司Voluesion 8彩色多普勒超聲診斷儀及超聲造影軟件，使用C1～5寬頻探頭，頻率設置為2.5～5.0 MHz。超聲造影劑來自Bracco公司的注射用六氟化硫微泡（SonVue，國藥準字J20130045），使用5 ml生理鹽水溶解后備用。首先對肝臟各個切面行常規掃描，觀察肝臟狀況，隨后切換至造影模式，抽取2～3 ml造影劑，經肘靜脈快速推注，同時啟動造影軟件錄像保存，隨后使用5 ml生理鹽水沖管，錄像期間仔細觀察肝臟門脈相、動脈相、延遲相病灶內部或周邊有無異常增強區，連續觀察5min。

2.3.增強CT檢查 超聲造影檢查完成后立刻進行增強CT檢查。儀器選自Philips Brillance 16層螺旋CT，層厚為5 mm，層間距為1 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA。隨后應用雙筒經肘靜脈以1.5～3.0 ml/s注射非離子型含碘對比劑，劑量為2 ml/kg，完成后分別進行動脈期（0～30 s）、門靜脈期（30 s～2 min）及延遲期（2～5 min）掃描。

2.4.DSA檢查 所有患者取平臥位，常規消毒后進行局部麻醉，經股動脈穿刺后，使用導絲置入導管鞘，至肝臟固有動脈、腹腔動脈、肝臟動脈進行低流率造影檢查。

3.判斷標準

3.1.超聲造影 門脈相、動脈相中任一或兩者病灶內部或周圍存在加強，延遲相造影劑消退，顯示增強或低，則提示為腫瘤殘留，判斷為陽性。若檢查全程病灶內部或周圍未見造影劑填充，呈“黑洞征”表現，邊界清晰，判斷為陰性［11］。

3.2.增強CT 影像上可見病灶碘油呈斑片狀沉積，動脈期病灶內部與周圍是否存在不規則結節或強化，門脈期或延遲期消退提示腫瘤殘留，判斷為陽性。3期均無明顯強化表明腫瘤完全滅活，判斷為陰性［12］。

4.觀察指標

⑴診斷效能：以DSA結果為金標準，分別判斷超聲造影、增強CT、增強CT聯合超聲造影對腫瘤殘留的診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值及一致性。靈敏度=真陽性（/真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性（/真陰性+假陽性）×100%，準確度=（真陽性+真陰性）/總例數×100%，陽性預測值=真陽性（/真陽性+假陽性）×100%，陰性預測值=真陰性（/真陰性+假陰性）×100%。⑵影像學表現：分別觀察超聲造影、增強CT對腫瘤殘留的影像學表現。

5.統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，3種檢查方法的一致性采用Kappa檢驗，Kappa＜0.4表明一致性較差，0.4≤Kappa＜0.7表明一致性良好，Kappa≥0.7表明一致性較好。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.超聲造影對HCC患者腫瘤殘留的診斷結果

96例HCC患者均成功進行TACE治療，術后1個月經DSA檢查發現15例腫瘤殘留，占15.63%；腫瘤完全滅活81例，占84.38%。超聲造影診斷腫瘤殘留11例，占11.46%；腫瘤完全滅活85例，占88.54%。見表1。

表1 超聲造影對96例肝細胞癌患者腫瘤殘留的診斷結果（例）

2.增強CT對HCC患者腫瘤殘留的診斷結果

增強CT診斷腫瘤殘留10例，占10.42%；腫瘤完全滅活86例，占89.58%。見表2。

表2 增強CT對96例肝細胞癌患者腫瘤殘留的診斷結果（例）

3.增強CT聯合超聲造影對HCC患者腫瘤殘留的診斷結果

超聲造影聯合增強CT診斷腫瘤殘留13例，占13.54%，腫瘤完全滅活83例，占86.46%。見表3。

表3 增強CT聯合超聲造影對96例肝細胞癌患者腫瘤殘留的診斷結果（例）

4.超聲造影、增強CT及增強CT聯合超聲造影對HCC患者腫瘤殘留的診斷效能及一致性分析

增強CT聯合超聲造影靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值及Kappa值均高于超聲造影、增強CT見表4。

表4 超聲造影、增強CT及超聲造影聯合增強CT對96例肝細胞癌患者腫瘤殘留的診斷效能及一致性分析

5.超聲造影對HCC患者腫瘤殘留影像學表現

經超聲造影診斷共11例患者存在腫瘤殘留，常規超聲見病灶呈強回聲，內部回聲不均，腫瘤邊界模糊；超聲造影顯示病灶中碘油沉積不均，病灶以團塊、結節性及環形增強為主，動脈相殘留區增強，門脈相與延遲相增強消退。余下85例患者動脈相、門脈相與延遲相均未見病灶增強，表現為黑洞征。

6.增強CT對HCC患者腫瘤殘留影像學表現

經增強CT診斷共10例患者存在腫瘤殘留，影像可見殘留區動脈期強化，靜脈期與延遲期呈現低密度影，碘油沉積缺損區有血供的殘留組織呈現不同程度的強化。

討論

HCC是一種常見的惡性腫瘤，發病隱匿、病情進展快、致死率高是該病的臨床特點。早期患者臨床表現不明顯，隨著病情進展，患者逐漸表現出明顯癥狀，一經確診即為中晚期，此時已錯過最佳手術治療時機，臨床首選手術方案多為TACE治療［13］。多項研究證實，TACE能有效提升HCC患者的生存質量，為治療中晚期HCC患者的有效手段［14-15］。有關TACE術后腫瘤殘留一直是臨床研究重點，患者需要再次進行治療，因此，如何有效評估術后療效對是否需要再次進行治療具有決定作用。

DSA是用于評價TACE術后療效的“金標準”，該方法通過清除肝內原有沉積碘油能清晰顯示動脈供應灶是否存在異常，能清晰顯示TACE術后是否存在殘留［16］。但DSA是一種有創檢查，操作復雜，且檢查費用較高使臨床應用受到一定限制。超聲造影、增強CT為臨床常用影像學檢查手段，其用于評估術后療效主要是基于TACE將碘油作為栓塞劑，經導管注入腫瘤供血血管，使腫瘤組織缺血壞死，腫瘤組織中存在沉積碘油，經TACE治療后，腫瘤組織中的沉積碘油可經CT、超聲顯現［17］。增強CT通過強化腫瘤組織提示腫瘤殘留，相較于常規掃描速度更快、后處理技術更強，能夠更清晰顯示腫瘤內沉積碘油狀況，更有利于判斷TACE后腫瘤殘留狀況［7］。魏博文等［18］通過評估增強CT對TACE術后療效的診斷價值，發現其靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為88.9%、83.3%、84.2%及88.2%，具有較高診斷價值。但也有研究指出，增強CT對TACE術后療效診斷靈敏度較低［19］。本研究顯示，增強CT對TACE術后療效評估價值進行分析，結果顯示其靈敏度、特異度、準確率、陰性預測值及陽性預測值分別為46.67%、96.30%、88.54%、90.70%、70.00%，且一致性較低為0.497。分析原因，TACE治療后病灶中存在沉積碘油，在進行增強CT檢查時，若碘油沉積于微小病灶的缺損區可因部分容積效益效應漏診；碘油在CT上呈現高密度影，可導致微小病灶與血管無法清晰顯示，影響對術后殘留病灶的觀察，進而影響診斷效能［20］。超聲造影將超聲微泡視為血管追蹤對比劑，能增加富含造影劑的血液與機體組織的聲阻抗差異，避免腫瘤部位、長徑對影像結果的影響，進而提升對腫瘤組織血流動力、血管分布、微循環等狀況的判斷［21］。嚴昆等［22］研究指出，超聲造影診斷準確性為91.50%，與本研究91.67%相似。但本研究中，增強CT聯合超聲造影的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值及Kappa值均高于超聲造影、增強CT。分析原因，超聲造影容易被患者腹腔中的氣體、腹壁脂肪、腹水等影響，造成影像模糊影響診斷正確性；超聲探頭掃描平臺有限，進而影響聲像圖視野，較難在一次注射造影劑期間對病灶多個層面進行觀察，對于長徑較大的殘留病灶觀察效果較差［23-24］。增強CT聯合超聲造影將兩種檢查方法的優勢相結合，能夠有效提升TACE術后腫瘤殘留病灶的診出率，本研究中增強CT聯合超聲造影的Kappa值為0.833，提示增強CT聯合超聲造影對HCC患者TACE術后療效具有較高評估價值。

綜上所述，增強CT聯合超聲造影在HCC患者TACE療效評估中應用優勢明顯，能夠作為TACE治療后療效評估的有效手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明路曉雯、劉梓洋：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻