松弛療法對原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者的影響

賈燕冰 王朝陽 張鈺珠

河南科技大學第一附屬醫院介入科，洛陽 471000

原發性肝癌是原發于肝臟的上皮性惡性腫瘤，其中超過90%的肝癌為肝細胞癌，其余為膽管細胞型肝癌和混合型肝癌，早期癥狀不明顯，隨著疾病的進展可出現肝區疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等癥狀［1］。由于原發性肝癌患者肝臟功能損傷、肝臟硬化，可導致門靜脈血液經過肝臟向心臟回流的時候阻力增加，進而誘發門靜脈高壓，若未及時治療還可導致消化道出血，危及患者生命健康［2］。經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是臨床治療門靜脈高壓的主要手段，能夠在肝靜脈與門靜脈之間建立門體分流道，降低門靜脈壓力［3-4］。但患者由于門靜脈壓力升高，加以TIPS治療，術后可出現疼痛感，誘發疼痛應激反應。因此，應給予患者有效的干預措施，改善預后。音樂放松訓練于術后給予患者節奏輕快的音樂，能夠轉移其注意力，降低痛闕，在一定程度上減輕患者術后疼痛程度。但單純應用該措施作用靶點較為局限，效果欠佳。松弛療法是將音樂放松訓練、腹式呼吸訓練聯合應用的干預措施，其中腹式呼吸訓能夠通過重復性的呼吸訓練增加內源性阿片類的產生，提高痛感受閾值，其在改善青年非特異性下背痛患者疼痛方面已取得一定效果［5］。本研究對原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者應用腹式呼吸訓練聯合音樂放松訓練，并分析其對患者疼痛應激反應及不良情緒的影響，報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年6月至2022年6月期間就診于河南科技大學第一附屬醫院的92例原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者進行隨機對照試驗，應用隨機數字表法分組。對照組46例，男25例、女21例；年齡40～76（55.16±5.80）歲；原發性肝癌病程1～5（2.92±0.78）年；癌癥分期：A期8例、B期20例、C期18例。試驗組46例，男27例、女19例；年齡42～75（54.61±5.63）歲；原發性肝癌病程1～5（3.10±0.83）年；癌癥分期：A期10例、B期21例、C期15例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），研究可比。⑴納入標準：符合原發性肝癌診斷標準［6］；符合門靜脈高壓診斷標準［7］；符合手術指征，均行TIPS治療；患者及其家屬知情同意，且簽署知情同意書。⑵排除標準：合并腫瘤遠端轉移；合并免疫、血液系統疾??；合并認知功能障礙、視聽覺障礙等難以配合研究的患者；合并心、肺等臟器嚴重損傷。

本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（20200612）。

2.方法

兩組術后均給予常規干預，包括用藥指導、飲食指導、疾病相關知識宣講、適當運動、病情監控等。

對照組術后給予音樂放松訓練，術后當天開始進行，30 min/次，2次/d。提供干凈、整潔的室內環境，控制室溫在26 ℃左右，濕度在55%左右，告知患者音樂放松訓練的目的，根據患者年齡、個人愛好給予音樂，如年齡較大患者給予《北國之春》《春江花月夜》等，年齡較小患者給予《琵琶語》《River Flows In You》《Sky》等。在播放音樂過程中，引導患者跟隨節奏進行想象，如想象自身置于田間，清風徐來，花香撲鼻。干預7 d。

試驗組給予松弛療法，即音樂放松訓練聯合腹式呼吸訓練。腹式呼吸訓練于術后當天開始進行，10～15 min/次，2次/d。取臥位，囑咐患者家屬將右手放于患者上腹，左手放于胸前，指導患者用鼻腔緩慢深呼吸，呼氣時輕縮嘴唇緩慢吐氣，注意在呼氣時右手輕壓上腹使腹部內陷，吸氣時左手隨腹部肌肉抬高，呼吸過程中保持肩部、胸廓平靜，訓練時間根據患者耐受度加以調節。干預7 d。

3.觀察指標

3.1.疼痛程度 采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analog Pain Acale，VAS）評分、簡明疼痛評估量表（Concise Pain Assessment Scale，BPI）評分對兩組患者術后當天、術后7 d的疼痛程度進行評估。VAS評分分值為0～10分，分值越高疼痛程度越高；BPI評分共4個維度，每個維度0～10分，總分40分，分值越高疼痛越嚴重。同時于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心并分離血清（轉速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min），取血清置于普通試管內，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者血清疼痛遞質水平，包括神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）。

3.2.應激反應水平 于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心10 min（轉速3 000 r/min，離心半徑10 cm），取血清置于普通試管內，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯免疫吸附法檢測血清P物質（SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、皮質醇水平。

3.3.不良情緒 術后當天、術后7 d，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）對兩組患者進行評估。HAMD評分總分24分，分值高低與患者抑郁程度呈正相關；HAMA評分總分21分，分值高低與患者焦慮程度呈正相關。同時于術后當天、術后7 d采集兩組患者靜脈血3 ml，離心并分離血清（轉速3 000 r/min，半徑10 cm，離心10 min），取血清置于普通試管內，保存在-70 ℃低溫冰箱中待測，應用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者血清多巴胺（dopamine，DA）水平。

4.統計學方法

數據以SPSS 21.0處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組疼痛程度比較

干預前，兩組VAS評分、BPI評分分值、NPY、CGRP水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組VAS評分、BPI評分、NPY水平均低于對照組，CGRP水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后疼痛程度比較（）

表1 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后疼痛程度比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經頸靜脈肝內門體靜脈分流術，VAS為疼痛視覺模擬量表，BPI為簡明疼痛評估量表，NPY為神經肽Y，CGRP為降鈣素基因相關肽；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后29.73±4.86a 34.13±5.48a 4.07＜0.001組別對照組試驗組t值P值例數46 46 VAS評分（分）干預前7.18±1.12 7.29±1.06 0.48 0.63干預后3.61±0.89a 2.53±0.55a 7.00＜0.001 BPI評分（分）干預前27.73±4.68 26.58±4.39 1.22 0.227干預后13.26±2.24a 10.35±1.90a 6.72＜0.001 NPY（ng/L）干預前220.35±28.79 223.71±26.93 0.58 0.565干預后159.15±19.08a 135.58±15.21a 6.55＜0.001 CGRP（ng/L）干預前22.41±4.36 22.03±4.22 0.43 0.672

2.兩組應激反應水平比較

干預前，兩組PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后應激反應水平比較（）

表2 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后應激反應水平比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經頸靜脈肝內門體靜脈分流術，SP為P物質，PGE2為前列腺素E2，5-HT為5羥色胺；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后603.60±57.21a 532.12±50.79a 6.43＜0.001例數46 46 PGE2（μg/L）干預前130.13±15.42 126.85±16.83 0.98 0.332組別對照組試驗組t值P值干預后106.12±12.37a 95.38±9.27a 4.71＜0.001 5-HT（mmol/L）干預前300.97±45.65 307.83±43.80 0.74 0.464干預后282.13±36.67a 242.16±30.79a 5.66＜0.001 SP（pg/L）干預前55.82±7.68 54.37±8.05 0.88 0.379干預后46.89±6.75a 40.13±5.91a 5.04＜0.001皮質醇（nmol/L）干預前718.17±63.56 705.03±65.18 0.98 0.330

3.兩組不良情緒比較

干預前，兩組HAMD評分、HAMA評分分值、DA水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；干預后，試驗組HAMD評分、HAMA評分均低于對照組，DA水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后不良情緒比較（）

表3 兩組原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者干預前后不良情緒比較（）

注：對照組行音樂放松訓練，試驗組行松弛療法；TIPS為經頸靜脈肝內門體靜脈分流術，HAMD為漢密爾頓抑郁量表，HAMA為漢密爾頓焦慮量表，DA為多巴胺；與同組干預前比較，aP＜0.05

干預后67.39±6.78a 75.59±7.25a 5.60＜0.001組別對照組試驗組t值P值例數46 46 HAMD評分（分）干預前18.07±2.63 18.39±2.55 0.59 0.555干預后15.13±2.26a 13.02±2.08a 4.66＜0.001 HAMA評分（分）干預前16.52±2.91 16.09±2.88 0.71 0.478干預后12.95±2.08a 9.83±1.37a 8.50＜0.001 DA（ng/L）干預前41.39±6.22 39.73±6.41 1.26 0.211

討論

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，其病因尚未完全明確，可能與病毒性肝炎、黃曲霉毒素、代謝、遺傳等因素有關［8］。原發性肝癌患者發病后，肝臟組織遭到破壞，肝細胞出現變性、壞死，肝小葉、肝竇結構破壞，使門靜脈血流不能順利地進入到肝靜脈，進而導致門靜脈壓力升高，誘發門靜脈高壓［9-10］?；颊吲R床可出現脾大和脾功能亢進、腹水、嘔血等，此外還可有乏力、食欲不振、腹脹等癥狀?，F臨床治療門靜脈高壓多采用TIPS，能夠經肝實質將門靜脈系統血流轉移到體循環，從而形成門體分流，降低門靜脈壓力［11-13］。由于患者受原發疾病困擾，加以接受TIPS治療，術后易出現疼痛感，誘發應激反應。故需采取有效的干預措施，以改善其預后。

原發性肝癌伴門靜脈高壓經TIPS術治療后可出現右上腹肝區疼痛，長期的疼痛感可誘發應激反應，臨床表現為PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平升高；同時，強烈的應激反應會導致氧氣消耗量增加、血液流動學改變，影響患者預后。SP是一種神經肽，主要分布于細神經纖維內，能夠提高促進谷氨酸等的釋放并參與痛覺傳遞，加重機體生理應激反應；PGE2是由前列腺分泌的一種激素，能夠加速炎癥細胞的浸潤，提升應激反應水平［14］；5-HT具有血管收縮和刺激平滑肌收縮的作用，還能夠參與痛覺傳遞，水平過高提示患者存在應激反應；皮質醇能夠在壓力的狀態下維持機體生理功能的平衡穩定，當機體出現創傷時其水平可急劇升高。CGRP是一種內源性生物活性神經多肽，由傳入神經元合成，是神經遞質傳導統計的信號，其水平降低提示機體處于疼痛狀態；NPY是一種多肽物，廣泛分布在中樞神經和外周神經中，能提高神經源性疼痛和炎癥性疼痛［15-16］。據本研究結果發現，干預后試驗組VAS評分、BPI評分分值、NPY、PGE2、5-HT、SP、皮質醇水平均低于對照組，CGRP水平高于對照組，提示松弛療法能夠減輕原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者疼痛程度及應激反應水平。音樂放松訓練通過給予患者舒緩的音樂，使患者情感、身體放松，弱聽覺皮層和丘腦之間的神經信號能抑制聽皮層到軀體感覺丘腦的神經投射，提高痛闕，降低疼痛敏感性，進而減輕患者疼痛程度，改善應激反應水平［17-18］。但單純應用該措施作用靶點較為局限，效果欠佳。腹式呼吸訓練能夠通過重復性的吸氣、呼氣訓練，使自身專注于呼吸，集中精力去控制自己的呼吸節律，激活副交感神經系統，降低疼痛部位肌肉張力，從而緩解疼痛感，協同音樂放松訓練，多靶點發揮干預效果，可有效緩解患者疼痛程度，減輕應激反應水平。

原發性肝癌伴門靜脈高壓經TIPS治療后可出現疼痛感，使患者入睡困難，誘發焦慮、抑郁等不良情緒；同時，患者還遭受癌癥困擾，長期伴有黃疸、消瘦等癥狀，嚴重影響其身心健康，使患者出現焦慮抑郁等不良情緒［19-20］。DA是腦下垂體分泌的一種神經遞質，能夠幫助細胞傳送脈沖化學物質，傳遞興奮、開心等積極情緒［21-22］。本研究結果發現，干預后，試驗組HAMD評分、HAMA評分分值均低于對照組，DA水平高于對照組，提示松弛療法能夠減輕原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者不良情緒。音樂放松訓練能夠通過舒緩類型的音樂，幫助患者放松身心，進入深度放松狀態，恢復平靜或者開心的情緒狀態，增強患者治療信心；音樂療法還能夠以聲波的形式，通過聽覺作用，刺激大腦邊緣系統，對控制情緒的神經皮層產生影響，使患者獲得平和的心態，進而有效減輕不良情緒［23-25］。但部分患者在進行音樂放松訓練時投入度較低，效果欠佳。腹式呼吸訓練能夠通過重復性的吸氣、呼氣訓練，使患者專注于呼吸，從而減少對情緒的關注，幫助機體平衡情緒，減輕壓力，與音樂放松訓練發揮協同作用，有效減輕患者不良情緒。

綜上所述，松弛療法能夠減輕原發性肝癌伴門靜脈高壓TIPS患者疼痛程度，降低應激反應水平，改善不良情緒。本研究尚存在不足，所納入樣本均來源于同一地市，研究結論可能存在一定偏頗，有待后續多中心研究加以考證。

作者貢獻聲明賈燕冰：撰寫論文；王朝陽：研究設計；張鈺珠：數據采集