神經內鏡下小骨窗與微創軟通道在高血壓腦出血治療中的效果及患者預后對比

陳璞（廣東省廉江市人民醫院,廣東 湛江 524400）

高血壓腦出血具有起病急、病情進展迅速的特點，若患者未能及時得到有效治療，隨著其血壓的不斷上升，會導致小血管破裂，引發腦實質內出血，從而危及其生命安全[1-2]。微創軟通道引流術是目前醫學上治療高血壓腦出血的常見術式之一，具有手術創傷小、手術時間短等優點，但該手術不具備直視條件，容易出現血腫清除不徹底等情況[3-4]。近年來，隨著我國對高血壓腦出血研究的不斷深入，有研究[5-6]結果顯示，神經內鏡下小骨窗血腫清除術能進一步提高患者的治療效果，改善預后。微創軟通道引流術與神經內鏡下小骨窗血腫清除術在高血壓腦出血治療中各有優缺點，目前醫學上關于哪種術式的療效更優尚無統一定論。為此，本文選取了68例高血壓腦出血患者作為觀察對象，就其采用上述兩種術式的治療效果進行深入分析和探討，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在醫院倫理委員會的批準下從我院2021年3月-2023年3月診療的高血壓腦出血患者中選取68例作為對象，根據住院號的單雙數分為對照組和觀察組，每組各34例。納入標準：①均符合高血壓腦出血的臨床診斷標準[7]；②均為首次發病，且病程均≤48h；③均具備本次研究兩種手術的手術指征；④患者及家屬對研究知情且同意。排除標準：①合并凝血功能不全者；②合并外傷性腦出血者；③合并腦疝、腦腫瘤等腦部疾病者；④合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑤合并中樞神經系統疾病者。對照組男患者和女患者分別為21例、13例；年齡48-74歲，平均（65.63±2.74）歲；病程12-20h，平均（17.63±1.12）h。觀察組男性患者和女性患者分別為20例、14例；年齡47-74歲，平均（65.68±2.79）歲；病程13-21h，平均（17.65±1.16）h。兩組的一般資料均無明顯差異（P＞0.05），可進行比較。

1.2 方法 對照組采用微創軟通道引流術治療，具體如下：使用局部聯合靜脈麻醉，在CT的直視下確定手術穿刺的位置、方向和深度，隨后通過垂直向下的手法對椎顱進行穿刺操作，穿刺工具為手鉆及9號硬膜外穿刺針，待硬腦膜被刺破后，把腦積血抽出，抽取工具為10號引流管。待腦積血抽取結束后，把尿激酶注入頭顱內，注入劑量需控制在30000-50000U之間，同時給予密閉持續引流，引流工具為三通管，3次/d。手術結束后，需采用頭顱CT檢查患者顱內的血腫情況，若血腫＜6ml，可將引流管拔除。

觀察組采用神經內鏡下小骨窗血腫清除術治療，具體如下：麻醉方式為氣管插管全麻，將距離顱內血腫最近的地方作為手術切口的位置，隨后分離顱骨，分離寬度為2-3cm。待顱骨分離后，在神經內鏡的直視下避開大血管將硬腦膜切開，將切開后的蛛網膜及軟腦膜移到一旁，使用10號引流管抽取顱內血腫，抽取結束后，需對血腫殘腔實施持續引流，引流工具為12號硅膠腦室引流管，放置好引流管將硬腦膜縫合即可。術后2-4d，需及時通過頭顱CT觀察患者的血腫清除情況，若全部清除，拔掉引流管即可。

1.3 觀察指標和評價標準 ①對比兩組的手術相關指標數據，主要包含手術時間、出血量、甘露醇用量及術后顱內壓。②對比兩組治療前、治療1周后的炎癥指標，采用3000r/min的離心速度對治療前后空腹狀態下抽取的5ml靜脈血進行離心處理，離心時間與離心半徑分別為10min、15cm，超敏C-反應蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）均采用酶聯免疫吸附法進行檢測，使用上海江萊生物科技有限公司的試劑盒進行檢測。③對比兩組的預后情況，使用格拉斯哥預后評分（GOS）[8]作為評估工具，該量表的評分范圍為1-5分，1分、2分、3分、4分、5分對應的預后狀態分別為死亡、植物生存反應、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好。④對比兩組的血腫殘留率、再出血發生率和并發癥發生率，血腫殘留的評估標準為術后的顱內積血超過10ml。再次出血的評估標準為術后1周再次出現積血情況，且積血超過5ml。常見的并發癥有腦積水、顱內感染、肺部感染等。

1.4 統計學分析 本研究的計量資料經Shapiro正態性檢驗符合正態分布，以(±s)表示；計數資料以[n(%)]表示，計量資料與計數資料均來源于SPSS22.0統計學軟件，分別采用t和χ2進行檢驗，若P＜0.05，則視為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組的手術相關指標數據 在手術時間與出血量的比較上，對照組均優于觀察組（P＜0.05）；但觀察組的甘露醇用量及術后顱內壓均優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的手術相關指標數據比較(±s)

表1 兩組的手術相關指標數據比較(±s)

組別例數手術時間（min）出血量（ml）甘露醇用量（ml）術后顱內壓（mmHg）對照組3436.86±9.2230.38±4.51 312.62±50.85 22.21±2.34觀察組3445.35±9.7434.25±6.38 275.67±45.16 20.29±2.26 t 3.6912.8883.1683.441 P 0.0010.0050.0020.001

2.2 比較兩組治療前后的炎性反應及預后情況 治療前，在hs-CRP、TNF-α的比較上，兩組均無明顯差異（P＞0.05）；治療1周后，在上述2項炎性指標的比較上，對照組均低于觀察組（P＜0.05）。在GOS評分的比較上，兩組無明顯差異（P＞0.05）,見表2。

表2 兩組治療前后的炎性反應及預后情況比較(±s)

表2 兩組治療前后的炎性反應及預后情況比較(±s)

注：與同組治療前相比，*P ＜0.05。hs-CRP：超敏C-反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；GOS：格拉斯哥預后評分。

組別 例數hs-CRP（mg/ml）TNF-α（pg/ml）GOS評分（分）治療前治療后治療前治療后對照組 34 16.55±2.48 6.64±1.25* 65.26±7.43 40.31±3.68* 4.13±0.47觀察組 34 16.58±2.53 7.93±1.67* 65.38±7.35 43.45±5.21* 4.21±0.36 t 0.0493.6060.0672.8700.788 P 0.9610.0010.9470.0050.434

2.3 比較兩組的血腫殘留率、再出血發生率和并發癥發生率 對照組的血腫殘留率及再出血發生率分別為17.65%、23.53%，與觀察組的0.00%、2.94%相比較高（P＜0.05）；兩組的并發癥發生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組的血腫殘留率、再出血發生率和并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發癥之一，若患者未能及時得到有效救治，會在一定程度上增加其致殘率和死亡率。手術可以將高血壓腦出血患者的顱內血腫清除，以此來減輕血腫對腦實質與腦神經組織的壓迫程度，降低其顱內壓力，進而促進腦神經功能的恢復[9]。因此，選擇合適、高效的手術方式對于高血壓腦出血患者具有重要意義。

微創軟通道引流術與神經內鏡下小骨窗血腫清除術均是目前醫學上較為常見的兩種術式，為進一步探討二者在實際治療過程中的優勢與劣勢，本研究對高血壓腦出血患者分別采用上述2種術式治療，研究結果顯示，采用神經內鏡下小骨窗血腫清除術治療的手術時間長于微創軟通道引流術，出血量多于微創軟通道引流術，但甘露醇用量及術后顱內壓均低于微創軟通道引流術，說明微創軟通道引流術的手術時間較短、出血量較少，而神經內鏡下小骨窗血腫清除術在減少甘露醇用量、降低術后顱內壓方面的作用較顯著。分析原因為，微創軟通道引流術可以最大程度上發揮CT的三維立體成像優勢，提高穿刺位置、方向和深度的準確性，并采用穿刺針代替傳統的手術切口，有利于縮短手術時間，減輕手術對患者大血管分布區和重要的腦功能區的損傷程度，進而減少術中出血量[10]。神經內鏡下小骨窗血腫清除術可以利用神經內鏡的優勢，精準地完成血腫清除操作和電凝止血操作，從而減少甘露醇等脫水劑的使用量，降低其術后的顱內壓水平[11-13]。本文的研究結果還顯示，采用神經內鏡下小骨窗血腫清除術治療的hs-CRP、TNF-α均高于微創軟通道引流術，說明微創軟通道引流術在減輕炎癥反應方面的作用較顯著。分析原因為，神經內鏡下小骨窗血腫清除術雖然能在一定程度上簡化手術操作，但其在本質上仍屬于侵入性操作，會對患者機體造成一定的創傷，進而引發炎癥應激反應。微創軟通道引流術屬于微創手術，能進一步減少手術對患者腦組織造成的刺激、牽拉等情況的發生，從而減輕手術操作對其腦組織的創傷，降低其術后的炎性因子水平[14-15]。本文的研究結果還顯示，采用神經內鏡下小骨窗血腫清除術治療的血腫殘留率和再出血發生率均低于微創軟通道引流術，說明神經內鏡下小骨窗血腫清除術在降低血腫殘留率和再出血發生率方面均有顯著作用。分析原因為，微創軟通道引流術僅能清除患者顱內的部分血腫，殘余的積血主要依靠術后的尿激酶與持續引流。神經內鏡下小骨窗血腫清除術能充分發揮神經內鏡直視的積極作用，以此來徹底清除患者的顱內血腫，并利用腦室引流管的作用持續性充分引流殘余的積血和積液，從而提高血腫的清除率，減少血腫殘留情況的發生，降低再出血的發生風險[16]。此外，本文的研究結果還顯示，神經內鏡下小骨窗血腫清除術與微創軟通道引流術的GOS評分與并發癥發生率均無明顯差異，主要是因為二者均能通過相應的手術操作達到清除顱內血腫、減輕腦實質壓迫、降低顱內壓力的治療目的，故二者均具有較為理想的預后效果[17]。神經內鏡下小骨窗血腫清除術與微創軟通道引流術的手術操作均會對患者的腦組織造成不同程度的負面影響，故在術后均存在一定的并發癥風險[18]。

綜上所述，神經內鏡下小骨窗血腫清除術與微創軟通道引流術在高血壓腦出血中均能獲得較為理想的治療效果，其中，微創軟通道引流術在縮短手術時間、減少出血量、減輕炎癥反應方面的作用較顯著；神經內鏡下小骨窗血腫清除術在降低血腫殘留率和再出血發生率方面的作用較顯著；但二者在改善預后和減少并發癥發生方面的效果均無顯著差異。