原因不明復發性流產診治及臨床研究進展

李金偉, 譚志明

1中山大學附屬第三醫院風濕免疫科、廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心(廣東廣州 510630); 2惠州市中心人民醫院風濕免疫科(廣東惠州 516000)

復發性流產(recurrent spontaneous abortion, RSA)是目前常見的一種早期妊娠并發癥,近年來逐漸成為醫生以及不孕患者的艱巨挑戰之一,其發生率為1%～3%[1-2]。目前國際上對RSA定義尚未統一,關于流產次數、流產孕周以及生化妊娠是否包括在內仍存有爭議。英國皇家婦產科醫師協會(RCOG)關于RSA的定義為與同一配偶連續發生3次或3次以上的妊娠24周前的胎兒丟失,歐洲人類生殖與胚胎學學會(ESHRE)對RSA的定義為2次或2次以上的妊娠24周前的妊娠失敗,其中包括生化妊娠[3-4],而美國生殖醫學會(ASRM)對RSA的定義為2次或2次以上的連續妊娠失敗并明確排除生化妊娠。目前我國建議將與同一配偶連續發生2次及2次以上的妊娠28周之前的自然流產定義為RSA,并且推薦納入生化妊娠進行管理[5]。已知產婦年齡、父母染色體異常、子宮解剖因素、抗磷脂綜合征、遺傳性血栓性疾病、內分泌疾病、甲狀腺疾病,甚至環境因素與RSA有關[6-7],然而在近50%的病例中,RSA的病因仍然不明,這類病例通常被稱為原因不明的復發性流產(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)或特發性復發性流產,對受累夫婦有顯著的心理影響[4]。研究大多支持,免疫學因素是成功懷孕的前提條件[8-9],明確認識同種免疫因素對URSA的影響將為解釋和闡述病理機制提供新的線索。

1 與URSA相關的免疫機制

人體免疫系統有一重要功能,即在面對不同的環境刺激或者陌生物質時,區別自我以及非我物質并且維持自我耐受,參與抑制自身免疫反應活動。胎兒同時含有母親和父親的遺傳物質,按照經典免疫學原理,胎兒組織會激發母親免疫系統,導致母體對胎兒產生排斥。然而,在母親妊娠過程中,胎兒與母體之間可以和諧共存,沒有我們想象的激烈的免疫反應[10]。

URSA發病機制尚未明確,但越來越多證據支與正常妊娠婦女不同,URSA患者無法形成免疫耐受,導致妊娠免疫失衡發生流產事件。

正常情況下,蛻膜免疫細胞如自然殺傷(NK)細胞、T細胞、B細胞、巨噬細胞、髓系來源抑制細胞(myeloid-derived suppressor cells, MDSCs)、滋養細胞以及蛻膜基質細胞、血管內皮細胞之間相互作用聯系,產生有利于胚胎著床和生長發育的免疫微環境,當其中任一環節出現異常,缺乏阻斷抗體、異常淋巴細胞或細胞因子增多等,母體與胎兒間免疫反應激活,導致免疫耐受失衡,引發不良妊娠[11]。

根據T細胞表面的標志物可將T細胞分為3組:CD4+T輔助細胞、CD8+T細胞毒性細胞和CD4+CD25+T調節細胞。CD4+T細胞可經過受體刺激誘導后成為功能不同的Th細胞,包括Th1、Th2和Th17細胞。Th1細胞負責細胞介導的免疫,能夠調節NK細胞、淋巴細胞激活殺傷(LAK)細胞、細胞毒性T淋巴細胞(CTL)細胞的發育,并殺死滋養細胞;Th2細胞參與體液免疫;Th17細胞與黏膜屏障的維持和自身免疫異常有關。研究發現,T細胞免疫球蛋白結構域和粘蛋白結構域-3(Tim-3)在分化的Th1細胞中表達,RSA患者中Tim-3表達的強度更高[9, 12]。這與之前的一項研究[13]發現Tim-3調節Th1細胞介導的免疫應答,并與自身免疫性疾病相關的結果一致。其次,有研究表明Th2細胞的適度增加可改善妊娠結局[14]。Tregs與著床胚胎和胎兒過度炎癥反應的下調有關[15],維持Th17/Treg平衡可能有利于URSA中的妊娠結局[16]。

從妊娠中期開始觀察到生理性循環B細胞淋巴細胞減少,外周血中分化程度更高的B細胞亞群減少。在濾泡輔助T細胞(T follicular helper cells, Tfh)的刺激下,B細胞參與體液免疫,兩者共同作用有助于妊娠期間保持Th1和Th2的平衡。在外周血和子宮蛻膜中發現了一組調節性B細胞(Bregs),它們觸發白細胞介素(IL)-10和IL-35的分泌[8]。當體內Bregs計數增加,Tregs的數量相應增加,從而防止免疫排斥并促進妊娠的保留[17]。

NK細胞在外周血(pbNK)、子宮內膜(uNK)和蛻膜(dNK)中的表型和功能并不完全相同。pbNK細胞具有殺死腫瘤細胞和清除病原體的功能,通常減少pbNK細胞的數量并抑制其活性可為妊娠創造有利的環境[9]。uNK細胞是多種細胞因子的主要來源,包括粒細胞單核細胞集落刺激因子(GM-CSF)、巨噬細胞集落刺激因子-1(CSF-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、γ干擾素(IFN-γ)、轉化生長因子-β(TGF-β)和血管生成生長因子[12],主要在母胎界面重塑血管中起重要作用,維持了免疫微環境的穩定性和胎兒的迅速生長[18]。dNK細胞是預防胎盤感染的主要候選細胞,表達高水平的細胞溶解效應物穿孔素(PFN)、顆粒酶(Gzms)和顆粒溶素(GNLY),專門殺死外來侵入物[19]。

蛻膜巨噬細胞(dφ)為第二大免疫細胞群,占母胎界面白細胞總數的20%[19],分為M1和M2亞組。非妊娠子宮中巨噬細胞的數量和功能在月經周期中由雌激素和孕激素調節[20]。在正常妊娠中,為了建立胎兒免疫耐受性,M2表型占主導地位,通過釋放促血管生成生長因子,如IL-8,血管內皮生長因子(VEGF)-A和VEGF-C,參與凋亡細胞的消除和組織的重塑,共同促進胎盤微環境中獨特的血管形成和免疫抑制[21-23]。當極化促炎表型M1細胞的數量增加,產生大量的促炎細胞因子如TNF-α、IL-6和IL-1β,這將不利于胚胎發育,可能導致病理妊娠或流產[24]。

蛻膜樹突狀細胞(dDC)是具有關鍵功能的抗原呈遞細胞,具有免疫激活和耐受雙重功能,占蛻膜免疫細胞的1%～2%。有研究表明,dDC也可能在RSA的病因中起關鍵作用其分布、成熟狀態或功能的任何紊亂都可能對妊娠結局產生負面影響,導致不良妊娠結局[12]。

2 URSA的臨床診斷方法

由于URSA病理生理機制尚未清楚,URSA尚無國際公認的臨床診斷標準和實驗室指標,病因篩查的廣度和深度也各異,目前常采用排除法來協助診斷,專家建議:對于僅有1次流產史的患者,除有明確家族史或臨床表現,不推薦進行全面病因篩查,而對于RSA患者則建議進行全面而系統的病因篩查[5, 11]。

2.1 排除非免疫因素的篩查 (1)有流產經歷夫婦再懷孕之前需進行雙方染色體核型分析,排除夫妻雙方染色體異?；蚧虍惓?。 (2)有流產經歷婦女備孕前通過婦科檢查、B超等手段排除子宮解剖結構異常如子宮腺肌病、縱隔子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、單角子宮、雙子宮、子宮發育不良等。 (3)對有流產經歷患者進行性激素、甲狀腺功能和空腹血糖檢查,以排除內分泌因素導致的流產。(4)對患者的凝血功能進行檢查,凝血功能指標包括凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板聚集率、血清同型半胱氨酸等。對于RSA女性,指南建議不要篩查遺傳性易栓癥,除非在研究背景下,或者在有其他易栓癥危險因素的女性[25]。(5)排除由于夫妻雙方的血型不合導致的流產。(6)亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)是葉酸代謝中的關鍵酶,在MTHFR基因多態性可導致該酶活性的降低。MTHFR基因多態性與男性不育及育齡女性復發性流產有關,將可能導致體內高同型半胱氨酸水平和DNA合成障礙及低甲基化反應,使人體葉酸代謝發生障礙。(7)仔細詢問患者生活工作環境,排除環境因素和心理因素導致的流產。(8)詳細記錄患者及其家族患病情況,記錄患者年齡和完整妊娠史,篩查相關病史。

2.2 免疫因素的篩查

2.2.1 自身免疫異常的篩查 對于RSA患者,除了仔細詢問是否存在明確的自身免疫性疾病,如抗磷脂綜合征、系統性紅斑狼瘡、未分化結締組織病、干燥綜合征、類風濕關節炎和系統性硬化癥等[26],還需進行有關的自身抗體實驗室檢查,如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、標準抗磷脂抗體、類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體、抗中性粒細胞抗體、各類生殖抗體等以及檢測ESR、補體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平等,不推薦進行抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體篩查[5]。

2.2.2 同種免疫異常的篩查 在我國URSA也被稱為“同種免疫型RSA”,認為其與母胎免疫耐受失衡有關,建議臨床病因篩查中,排除各種非免疫因素和自身免疫因素后的URSA,應當考慮是否與同種免疫有關。

同種免疫紊亂包括固有免疫紊亂和獲得性免疫紊亂,獲得性免疫紊亂包括:封閉抗體缺乏、T/B淋巴細胞異常和細胞因子異常等。固有免疫紊亂包括:NK細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常和補體系統異常等[27]。

封閉抗體主要是針對胚胎人類白細胞抗原(HLA)-Ⅱ類抗原和淋巴細胞交叉反應抗原而產生的,胎兒胎盤依賴母體產生封閉抗體及其他免疫抑制物質,使母胎免疫耐受平衡,胎兒胎盤不被母體排斥。Th1/Th2和Th17/Treg細胞在妊娠過程中介導細胞免疫和局部炎癥反應,參與免疫應答,當T細胞比例失衡,比例過高或過低可能都與病理妊娠的發生有關[5]。在取得患者知情同意后,可通過檢測免疫學指標以作臨床研究支持證據,如外周血封閉[15]抗體、淋巴細胞亞群、NK細胞亞群比例和毒性、Th1/Th2/Th17細胞因子譜等[3, 9],但2012年ASRM及2017年ESHRE指南均不推薦對RSA婦女進行同種免疫因素常規臨床評估,在臨床上使用需謹慎[5]。

3 URSA臨床治療措施

URSA病例采用多種治療策略進行經驗性治療,包括免疫療法、抗凝治療、孕激素治療、胚胎移植前遺傳學篩查、輔助生殖技術、中醫藥治療等,但除了使用黃體酮外,對URSA婦女的醫學治療缺乏高質量證據[28-29],需要進一步進行臨床研究加以驗證。

3.1 免疫療法 免疫療法為目前臨床常用治療手段,可被視為改善這些女性妊娠結局的治療選擇之一?，F在臨床上已經提出了各種干預措施來改善子宮容受性、增強著床和預防早期流產,例如淋巴細胞免疫治療(LIT)、靜脈使用免疫球蛋白(IVIG)、皮下注射TNF-α抑制劑、靜脈輸注粒細胞集落刺激因子(GCSF)和脂乳劑以及使用免疫抑制劑等。

3.1.1 主動免疫 淋巴細胞免疫療法是一種主動免疫療法,通過將丈夫或第三方的淋巴細胞注射到女性體內,改善妊娠率和活產率。部分研究發現正確使用主動免疫在URSA患者中會起到較好的治療效果[27, 30-33],由于其療效的不確定性和潛在的不良反應風險如血源性感染等可能,該療法近年來備受質疑,美國食品藥品監督管理局(FDA)早在2002年就叫停了此療法,我國專家共識也不推薦對URSA患者采用此療法[5]。

3.1.2 被動免疫 靜脈輸注IVIG,能降低細胞毒性T細胞毒性和數量、調節Th1/Th2免疫平衡、增加免疫抑制功能T細胞功能和數量、降低NK細胞數量和毒性,調節細胞因子的平衡,控制免疫炎癥。研究認為,IVIG治療對NK細胞數量和毒性增高、Th17/Foxp3+比例增高、Th1/Th2型細胞因子比值異常的RSA患者可以提高活產率[11, 28]。然而,大量研究的薈萃分析證實,IVIG并不能改善URSA患者再次妊娠結局[9],且IVIG屬于血液制品,價格昂貴,因此,在臨床上謹慎使用。

3.1.3 免疫調節

3.1.3.1 TNF-α拮抗劑 TNF-α是一種主要由單核巨噬細胞、NK細胞和T淋巴細胞分泌的炎癥因子,可能通過血栓和炎性因子參與妊娠丟失的發生過程[27, 34]。TNF-α拮抗劑(如阿達木單抗)主要用于強直性脊柱炎、重度類風濕關節炎等自身免疫病的治療。一項對75例患者的回顧性研究表明,與單獨使用抗凝劑相比,將阿達木單抗和IVIG的組合加入抗凝劑后可以改善活產率。但是目前缺乏前瞻性研究,并且妊娠期間使用TNF-α拮抗劑的安全性有待探究。

3.1.3.2 粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 一項觀察G-CSF治療URSA的療效和安全性的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究發現,G-CSF治療組與安慰劑組之間妊娠結局差異無統計學意義,G-CSF治療并不能改善URSA的妊娠結局[35]。一項RCT研究發現,接受G-CSF治療的URSA患者的活產率明顯提高,沒有嚴重的不良反應,但建議在臨床實踐中使用G-CSF之前,需要進行較大的多中心試驗[36]。

3.1.3.3 脂肪乳劑 通常用于腸外營養,其活性成分可以降低T細胞的活性。少數觀察性研究顯示靜脈輸注脂肪乳劑可降低反復種植失敗患者外周血NK細胞毒性,提高URSA患者的妊娠成功率,與靜脈輸注IVIG具有同等療效[11]。由于大劑量靜脈輸注脂肪乳劑有造成急性腎衰竭、心臟驟停、急性肺損傷、脂肪栓塞、靜脈血栓栓塞等嚴重不良反應的危險,目前所有指南和共識均不推薦脂肪乳劑用于URSA患者的治療[5]。

3.1.3.4 其他免疫抑制劑 如環孢素、糖皮質激素、羥氯喹、他克莫司等。一項關于環孢素A(CsA)的薈萃分析表明,單獨使用 CsA 或聯合使用其他藥物并不能顯著提高妊娠成功[37]。

孕早期應用糖皮質激素的安全性存在爭議,除非存在自身免疫性疾病,否則不建議將糖皮質激素用于RSA患者,因為它不會降低流產率,并且可能會增加妊娠并發癥的風險[38],基于不傷害原則,目前國內外指南并不推薦糖皮質激素用于URSA治療[5]。

Royster等[39]表明,雷帕霉素逆轉了小鼠模型中Treg耗竭導致的結果,并推測雷帕霉素可能是未來低Treg的URSA患者的有效治療方法。

3.2 抗凝治療、抗血小板治療 為保持母胎界面良好的血液供應,有利于胚胎種植及其生長發育,改善妊娠結局,適當的抗凝和抗血小板治療是必須的。在孕前開始應用小劑量阿司匹林(LDA)可以降低URSA患者子宮動脈和子宮內膜下血流阻力,改善患者子宮局部的血液供應和子宮內膜容受性,有利于提高伴有子宮血流動力學異常這一群體的妊娠成功率[40]。但RCT結果顯示,單獨使用LDA或單獨使用低分子肝素(LM-WH),或兩者聯合應用并不能改善URSA患者的活產率[41]。

3.3 孕酮 孕酮對正常妊娠的維持十分重要,研究發現孕酮具有黃體支持、免疫抑制、增加子宮血流灌注、提高子宮內膜容受性和松弛子宮平滑肌等作用,在孕激素維持早期妊娠及防治流產的中國專家共識中孕酮被推薦作為RSA的治療方法[42]。但迄今為止,關于補充孕酮是否可提高URSA患者再次妊娠的成功率,文獻中存在不同的論點[43-44]。這可能與研究的對象、使用孕酮的種類、劑型、劑量、給藥途徑、給藥時機等不同有關,未來將有更多的大樣本、多中心、隨機、雙盲和對照研究,進一步驗證其有效性。

4 結論

綜上所述,URSA病因機制復雜多樣,臨床治療尚無統一標準,因此,深入研究URSA的未知發病原因和致病機制,在臨床上探索治療方法、改善女性生殖健康,需要更多的循證醫學證據。臨床醫生應當根據夫婦分娩機會提供個體化支持,減少患者心理負擔,并根據不同治療的風險獲益進行干預,改善妊娠結局。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:論文由李金偉作者進行文獻檢索及撰寫,譚志明作者進行了審批和修改。