扁桃體烙治療效探討及相關不良事件分析和對策

徐慶文，李少華，羅齊平，林葆睿，粱華娣

廣州中醫藥大學附屬中山中醫院耳鼻咽喉科，廣東中山 528400

扁桃體是人體抵御呼吸道感染的第一道防線。慢性扁桃體炎保守治療無效時，往往需要手術切除扁桃體，但該手術風險較大，對免疫功能有一定影響。慢性扁桃體炎屬祖國醫學“乳蛾”范疇，中醫在“乳蛾”治療方面具有獨特優勢，中醫烙法技術納入國家“十一五”重點專病“乳蛾”中醫臨床路徑，是國家“十二五”中醫醫療技術協作組特色技術。該療法操作方便，療效顯著，已得到公認，但有關不良事件未見報道。本文隨機選取2018年1月—2022年12月廣州中醫藥大學附屬中山中醫院耳鼻喉科門診收治的105例慢性扁桃體炎患者為研究對象，對扁桃體烙治的療效作一探討，對相關不良事件進行分析，探討應對策略，以進一步提高其安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的160例慢性扁桃體炎患者為研究對象，按隨機數表法分為兩組。治療組105例，其中男55例，女50例；年齡5~78歲，平均（20.18±10.45）歲；病程3個月~25年，平均（2.62±1.78）年。對照組中55例，男28例，女27例；年齡5~76歲，平均（21.08±10.69）歲；病程3個月~23年，平均（2.81±1.82）年。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準[2022ZSZYLLK（093-252）]。中醫辨證分型標準參考國家中醫重點?？啤叭槎辍辈≈嗅t診療方案中痰瘀互結型辨證分型標準[1]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合國家中醫重點?？啤叭槎辍辈≈嗅t診療方案診斷標準[1]；能配合治療者。

1.2.2 排除標準 ①咽喉部有急性炎癥者；②全身有急性炎癥或活動性肺結核者；③不足5周歲兒童或不配合治療者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤伴有嚴重的心腦血管、肝、腎等系統疾病者。

1.3 方法

治療組進行扁桃體烙治。烙治前做好準備工作，向患者說明配合要點，緩解患者緊張情緒。咽反射敏感者可用1%利多卡因（國藥準字H31021072；規格：5 mL:0.1 g，以生理鹽水5 mL稀釋后備用）做咽部表麻1~2次。

選擇適當的烙鐵2支，烙鐵頭放置酒精燈上加熱約30 s。施烙者與患者對坐，側身平行。施烙者左手持壓舌板壓舌；右手執筆式持烙鐵手柄，將燒熱的烙鐵頭迅速放入麻油杯里蘸上麻油，約0.5 s后迅速取出，在麻油杯沿內側敲擊1~2下，去除多余麻油，趁熱把烙鐵頭沿壓舌板上方送入咽部，對準扁桃體施行燒烙，當聽到烙鐵烙著扁桃體的“滋啦”聲后立即撤離烙鐵退出口腔，更換另一加熱好的烙鐵繼續燒烙。每側扁桃體烙5~20次（扁桃體越大，烙的次數越多），按上、中、下順序，雙側扁桃體交替進行烙治，直至扁桃體表面烙足一遍，呈白色或灰褐色。治療時患者做好配合：盡量張口，發出“啊”音，使軟腭自然抬高，扁桃體充分暴露，并利用發音的氣流呼出烙治產生的煙霧，烙治時不做吞咽動作，不適則舉手示意，施烙者立即撤出烙鐵。

療程：治療1次/周，每5次為1療程，完成1~3個療程。扁桃體越大，治療次數越多，療程越長。

對照組以自擬化痰散結祛瘀利咽湯口服2周。以自擬化痰祛瘀利咽湯口服，1劑/d，連續服用14 d。藥物組成如下：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，柴胡10 g，枳殼5 g，桔梗15 g，甘草10 g，玄參10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓20 g，陳皮5 g，射干10 g，甜葉菊3 g，上藥以水600 mL，清水浸泡20 min，大火煮沸后改小火，煮取200 mL，藥渣加水適量再煮一遍，溫服，1劑/d，早晚各服1次。兒童劑量酌減。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 評定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]，參考曲汝鵬[3]團隊方法制訂。

痊愈：治療后咽痛、異物感、咽干癢、咳嗽、打鼾等癥狀消失；扁桃體腫大、扁桃體充血、扁桃體膿栓、腭弓粘連等陽性體征消失；隨訪3個月內無急性發作。顯效：治療后癥狀和體征總積分較治療前減少2/3 以上；隨訪2個月內無急性發作。有效：治療后癥狀和體征總積分較治療前減少1/3 以上；隨訪2個月內無急性發作。無效：治療后癥狀和體征總積分較治療前減少1/3以下，或癥狀體征無改善。痊顯率=[（痊愈例數+顯效例數）/該組總例數]×100%；總有效率=[（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/該組總例數]×100%。

1.4.2 癥狀評分 按以下標準評估各癥狀（咽痛、異物感、咽干癢、咳嗽、打鼾）的嚴重程度，輕度評2分、中度評4分、重度評6分。根據癥狀程度總分值可達0~30分。

咽痛（輕度：咽痛輕微，可忍受；中度：吞咽疼痛較明顯；重度：吞咽疼痛難忍，飲食困難）；異物感（輕度：異物感輕微，可忍受 ；中度：異物感較明顯 ；重度：異物感嚴重，影響生活）；咽干癢（輕度：干癢感輕微；中度：干癢感較明顯，喜飲水；重度：干癢灼熱感明顯，大量飲水）；咳嗽（輕度：咳嗽輕微；中度：咳嗽比較明顯；重度：咳嗽嚴重，影響生活）；打鼾（輕度：打鼾輕微；中度：打鼾比較明顯；重度：打鼾嚴重，影響睡眠及他人）。

1.4.3 體征評分 以下各體征（扁桃體腫大、扁桃體充血、扁桃體膿栓、腭弓粘連）按嚴重程度，輕度評2分、中度評4分、重度評6分。根據癥狀程度總分值可達0~24分。

1.4.4 扁桃體腫大程度 參照《實用耳鼻咽喉科學》[4]標準判定扁桃體腫大程度：①Ⅰ度腫大：扁桃體不超過腭舌弓和腭咽弓；②Ⅱ度腫大：扁桃體超出腭咽弓，但未達到懸雍垂；③Ⅲ度腫大：扁桃體達到或超過懸雍垂。

1.4.5 扁桃體急性炎癥發作次數 月發作次數=3個月內扁桃體炎急性發作總次數/3。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，臨床癥狀與體征積分、扁桃體體積變化、每月發作次數屬于計量資料，符合正態分布，以（）表示，行t檢驗；臨床療效、最終手術人數、不良事件屬于計數資料，以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者臨床癥狀與體征積分變化比較

治療后，兩組臨床癥狀、體征總積分較治療前顯著降低，差異有統計學意義（P均<0.001）；治療后，治療組平均癥狀總積分和平均體征總積分低于對照組，差異有統計學意義（P均<0.001）。見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀與體征積分變化比較[()，分]

表2 兩組患者臨床癥狀與體征積分變化比較[()，分]

組別治療組（n=105）對照組（n=55）時間治療前治療后治療前治療后t/P治療組治療前后值t/P對照組治療前后值t/P兩組治療后值平均癥狀總積分12.05±3.11 1.33±1.89 12.44±3.09 6.87±3.81 30.112/<0.001 9.334/0.174 10.065/<0.001平均體征總積分10.57±1.51 2.57±1.23 10.98±1.83 8.12±2.87 42.040/<0.001 7.290/0.322 14.324/<0.001

2.3 兩組患者扁桃體體積變化比較

治療后，治療組患者扁桃體體積較治療前縮小，治療后治療組85例（80.95%）扁桃體恢復到Ⅰ度腫大。對照組13例（23.63%）扁桃體恢復到Ⅰ度腫大。見表3。

表3 兩組患者治療前后扁桃體體積變化病比較（n）

2.4 兩組患者治療前后扁桃體急性炎癥平均每月發作次數比較

治療后，治療組扁桃體急性炎癥平均每月發作次數較治療前明顯減少，差異有統計學意義（P<0.001）；治療組月發作次數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表4。

表4 兩組患者治療前后扁桃體急性炎癥平均每月發作次數比較[()，次]

表4 兩組患者治療前后扁桃體急性炎癥平均每月發作次數比較[()，次]

組別治療組（n=105）對照組（n=55）時間治療前治療后治療前治療后月發作次數2.46±0.99 0.11±0.31 2.57±0.90 1.55±0.96 t/P治療組治療前后值t/P對照組治療前后值t/P兩組治療后值23.149/<0.001 6.812/0.171 10.859/<0.001

2.5 兩組患者最終手術例數比較

治療組中有1例接受扁桃體切除術，低于對照組的6例，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者最終手術例數比較

2.6 兩組患者發生不良事件比較

治療組治療過程中發生不良事件9例：其中黏膜燙傷5例，舌黏膜壓傷1例，扁桃體出血1例，扁桃體感染2例，不良事件總發生率為1.04%。對照組未發生不良事件。治療組出現不良反應較對照組高，差異有統計學意義（χ2=4.995，P=0.025）。

3 討論

作為人體重要免疫器官，扁桃體可利用免疫信息動員全身防御功能[5]。扁桃體表面覆蓋著復層扁平上皮，向扁桃體內部凹陷形成多個隱窩，其位置深細，多分支，面積廣，易積存脫落上皮、細菌及其代謝產物，隱窩內分泌物排出困難是慢性炎癥反復發作的重要原因。慢性扁桃體炎患者常常表現出細胞免疫功能受抑制的情況。這意味著他們的免疫系統失衡，無法有效地抵御病菌和病毒的侵襲。這種情況可能是由于慢性扁桃體炎反復發作，導致患者的免疫系統長期處于高度緊張狀態，從而影響了其正常的免疫功能[6]。對侵入體內的致病菌不能有效清除。慢性扁桃體炎保守治療無效時，是否需要進行扁桃體切除尚存爭議。對于慢性扁桃體炎，西醫治療手段包括應用抗生素、免疫治療、手術切除等；中醫在“乳蛾”治療方面具有獨特優勢，內治方面，按辨證分型予中藥口服；外治方面有吹藥、擒拿、刺血、啄治、烙治等特色療法，其中扁桃體烙治法尤其適用于扁桃體肥大者[7]。

中醫烙法歷史悠久，最早在唐代《千金翼方》已有記載[8]。扁桃體烙治是以特制的烙具對扁桃體表面進行燒烙的中醫特色治療，治療后隨著扁桃體表面烙痂逐漸脫落，扁桃體組織逐漸萎縮，從而改善因扁桃體肥大引起的各種機械癥狀；隱窩變短變淺，有利于隱窩內容物的排出，減輕炎癥反應[9]。該療法操作方便、無出血、保留免疫功能，扁桃體游離緣痛覺神經分布稀少，疼痛感覺較為遲鈍，且烙鐵接觸扁桃體時間極短，烙鐵表面所蘸麻油又有隔離和避免黏連撕扯作用，故治療時患者無痛或疼痛輕微[9-10]。冷輝等[11]研究發現，扁桃體烙治后血清免疫球蛋白（immunoglobulin, Ig）G、IgM、IgA較烙治前均明顯升高。他提出扁桃體烙治可能是由于“熱”刺激誘導提高了扁桃體的β-防疫素-2的表達水平，且可能維持相當長的一段時間，從而達到治療目的[12]。曲汝鵬等[3]觀察148例慢性扁桃體炎的烙治效果，結果顯愈率75%，有效率93.92%，該團隊在扁桃體炎療效評價體系中納入“扁桃體大小”這一體征量化指標。

本研究結果顯示，扁桃體烙治組痊顯率為88.57%，總有效率為98.10%優于對照組（P<0.05），與本人前期研究[13]及同行比較大致相當，扁桃體烙治組療效明顯優于對照組。治療后患者扁桃體明顯縮小，咽痛、異物感、咽干癢、刺激性咳嗽、打鼾等癥狀明顯改善甚至消失。治療后，治療組扁桃體急性炎癥發作次數較治療前顯著減少且優于對照組（P均<0.05）；治療組最終接受扁桃體切除術例數明顯少于對照組（P<0.05）。該療法所需療程主要取決于患者扁桃體肥大程度，即扁桃體越大所需治療次數越多，療程越長；若原來扁桃體體積較小，進行較短療程治療也可獲得滿意療效。查閱文獻，扁桃體烙治有關不良事件未見報道[14-16]。本研究治療組發生懸雍垂黏膜輕度燙傷3例，舌部、唇部黏膜輕度燙傷各1例，舌黏膜輕微壓傷1例，烙治后一側扁桃體出血1例，扁桃體局部感染2例。各類不良事件分析及處理如下：①舌壓傷案例是由于患者舌高拱，扁桃體暴露不良，操作者過于用力按壓舌部所致；②懸雍垂黏膜燙傷案例是由于烙鐵頭與手柄連接處長度過長，以及患者扁桃體暴露不良，誤燙所致；③舌部、唇部黏膜燙案例是由于操作者注意力集中在扁桃體，忽略了烙鐵手柄的高溫，缺乏對患者唇、舌部黏膜的保護。黏膜燙（壓）傷的處理：待其自然愈合；較嚴重者用表皮生長因子凝膠或燙傷外用藥膏外涂；④扁桃體出血案例是由于治療后立即進行跑步運動、又大聲與人吵架，處理方法是局部烙灼止血、口服安絡血片；⑤扁桃體感染病例：1例患者治療前1周內有扁桃體炎癥急性發作史，另1例治療當天進食燒烤食物。處理方法是用一次性手術彎刀把扁桃體偽膜剔除、局部放血，結合口服抗生素，甲硝唑溶液漱口。這些不良事件大多發生在扁桃體烙治開展初期，當時經驗相對不足。經認真分析、改進技巧后，不良事件發生情況顯著減少?？偨Y以下經驗：①治療時全程注意保護患者口腔、咽、舌、唇黏膜，避免烙鐵手柄誤燙口角及唇部。烙鐵頭與手柄連接處長度要適宜，減少懸雍垂黏膜燙傷。對于懸雍垂過長或扁桃體緊挨懸雍垂的，可讓助手用消毒棉簽輕輕撥開懸雍垂，幫助暴露扁桃體，以便準確施烙，避免燙傷懸雍垂；②控制壓舌力度，避免壓傷舌黏膜，扁桃體暴露困難者不要勉強治療；③急性炎癥期避免烙治以防感染；④烙治后烙面呈焦黑色或白色假膜為正?，F象，白膜3~5 d將自行脫落，勿用尖銳物品刮除以防出血；囑患者治療后暫緩激烈運動以免引起出血；盡量清淡飲食，避免辛辣油炸燒烤食物，注意口腔衛生以減少感染概率。

綜上所述，本研究證實中醫烙治法治療慢性扁桃體炎療效十分顯著。不斷積累經驗，對扁桃體烙治相關不良事件足夠重視并采取積極應對措施，可進一步提高該項中醫特色治療的安全性。