尾側入路聯合中間翻頁式清掃在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的療效研究

許海周，陳驍

南通市第二人民醫院（南通大學附屬康復醫院）普外科，江蘇南通 226002

右半結腸癌惡變程度相對較高，通常處于腹部右側下方，可導致患者頻繁排便且大便帶血、大便帶黏液，隨著疾病發展，可觸及腹部腫塊，出現腹脹腹痛、肛門排氣受阻等癥狀[1]。近年來，隨著人們精神壓力增大、飲食結構多元化，罹患右半結腸癌的患者愈來愈多，早檢查、早確診、早治療，是改善預后、促進本病轉歸的關鍵。外科手術仍是右半結腸癌患者最主要的治療方式，但傳統開放式手術造成的創傷較為嚴重，不利于患者術后快速恢復。隨著微創治療理念廣泛普及、醫療器械更新換代，腹腔鏡手術應運而生，其由于創傷輕微、安全性良好、術后恢復快而逐漸成為了右半結腸癌患者的治療優選[2]。相較于左半結腸，右半結腸存在較多的血管變異，加之解剖層次復雜，給術中清掃淋巴結帶來了巨大挑戰[3]。而術中高效、準確地解剖，完善的根部血管結扎，全面地清掃淋巴結是腹腔鏡右半結腸癌根治術順利實施的重要前提。本研究為了優化手術治療效果，方便選取2020年1月—2022年10月南通市第二人民醫院（南通大學附屬康復醫院）收治的108例腹腔鏡右半結腸癌根治術患者為研究對象，探討尾側入路聯合中間翻頁式清掃可行性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的108例腹腔鏡右半結腸癌根治術患者為研究對象，按隨機數表法分為觀察組（n=54）、對照組（n=54）。觀察組中男31例，女23例；年齡44~72歲，平均（58.76±8.72）歲；體質指數（body mass index, BMI）20~26 kg/m2，平均（23.35±1.12）kg/m2；病程4~12個月，平均（8.96±1.05）個月；病灶最大直徑3~5 cm，平均（4.45±0.13）cm；Dukes分期：A期21例，B期19例，C期14例；美國麻醉師協會（American Society of Aneshesiologists, ASA）分級Ⅰ級18例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例；腺癌24例，黏液腺癌30例；升結腸19例，盲腸5例，肝曲30例。對照組中男30例，女24例；年齡42~71歲，平均（58.77±8.78）歲；BMI 21~27 kg/m2，平均（23.42±1.08）kg/m2；病程3~13個月，平均（8.99±1.11）個月；病灶最大直徑4~5 cm，平均（4.46±0.15）cm；Dukes分期：A期20例，B期20例，C期14例；ASA分級Ⅰ級19例，Ⅱ級21例，Ⅲ級14例；腺癌22例，黏液腺癌32例；升結腸18例，盲腸7例，肝曲29例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理會批準，患者家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準：術前通過內鏡檢查、大便隱血試驗、超聲或電子計算機斷層掃描、磁共振成像檢查，結合查體、癥狀表現證實為右半結腸癌[4]，且均為單一病灶，與手術指征相符；均知情同意本研究；ASA分級[5]Ⅰ~Ⅲ級；Dukes分期[6]A~C期；BMI<30 kg/m2；卡氏功能狀態評分[7]（Karnofsky Performance Status,KPS）≥80分；病例信息完整有效，隨訪資料齊全。

排除標準：病灶遠處轉移者；既往有過腹部手術史者；腸穿孔者；廣泛浸潤、粘連者；對手術不耐受者；失訪者。

1.3 方法

所有患者均由同一組醫師進行操作。全麻成功后保持仰臥，頭低腳高位，于臍緣下3~5 cm實施一個直徑1 cm左右的縱切口，助手站在患者右側，操作者站在患者左側，將Trocar 10 mm置入并作為觀察孔；人工創建氣腹壓（12~14 mmHg）；同時分別在腹部左側麥氏點實施一個0.5 cm切口作為副操作孔，左側鎖骨中線肋緣下3~5 cm之處實施一個1~1.2 cm切口作為主操作孔。扶鏡手為兩腿間隙，助手操作孔與術者操作孔對應，處于腹部右側，直徑大小均為0.5~1 cm。將3D腔鏡鏡觀察孔置入后探查腹腔，進一步明確病灶所處位置，確定最佳切除范圍。

觀察組給予尾側入路聯合中間翻頁式清掃，朝著上腹方向推動小腸，將回盲提起，從患者腹膜后位與右側的腸系膜根部交會之處（Toldt線）切入，將Toldt間隙向左（至腸系膜上靜脈）、向上（至十二指腸上緣）、向右（至結腸旁溝腹膜反折）等不同方向展開，內側盡量與十二指腸貼近。從胰腺前筋膜層之處逐漸深入，直至鉤突、胰頭。順著Toldt間隙給予游離操作，從十二指腸外側開始進行游離操作，直至肝曲。于十二指腸前端，直接將腔鏡紗置入，以確保術中各項操作順利實施。對右側的腸系膜進行翻轉，一直翻轉到腸系膜腹膜側面。隨后切開腸系膜前葉，貫通于Toldt間隙尾側。順著腸系膜上靜脈，盡量將淋巴結清除干凈，最后對回結腸動靜脈予以離斷。術中由助手輔助牽拉右側腸系膜，并且朝上翻頁式清掃，結束清掃后，將右半結腸動靜脈予以離斷。除此之外，將胃結腸韌帶打開，對橫結腸后間隙予以分離操作，隨后貫通于Toldt間隙尾側。肝結腸韌帶離斷，全面清除淋巴結。術中可以根據需要，將臍緣下3~5 cm的觀察孔進一步延長，以便于順利切除腸管，重建消化道。

對照組給予中間入路，于腸系膜根部右側與后腹膜的交界點入路，將髂窩腸系膜根部右側附著部位切開，隨后深入Toldt間隙，朝不同方向展開，以確保充分顯露出胰腺體部。于回結腸血管與腸系膜上腔靜脈之間切開結腸系膜，隨后通過Toldt間隙匯合至尾側入路，其余操作流程參照觀察組。

1.4 觀察指標

①比較兩組術中操作時間、圍手術期失血量、淋巴結清掃數量。

②比較兩組術后初次流食攝入時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間。

③比較兩組術后出血、吻合口瘺、感染、腸粘連。

④術后為期12個月的動態隨訪，結合影像學復查結果，統計并對比兩組無瘤生存率、總生存率。

1.5 統計方法

選用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。兩組術后并發癥發生率、無瘤生存率、總生存率等計數資料均以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；兩組圍術期指標、術后恢復時間等符合正態分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

與對照組相比，觀察組患者術中耗時短、出血少、清掃的淋巴結更多，差異有統計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比()

表1 兩組患者手術相關指標對比()

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值術中操作時間（min）181.77±24.25 224.93±26.75 8.784<0.001圍手術期失血量（mL）98.79±12.24 116.94±13.01 7.466<0.001淋巴結清掃數量（枚）23.35±2.16 20.22±2.75 6.577<0.001

2.2 兩組患者術后恢復時間對比

兩組患者術后恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后恢復時間對比[()，d]

表2 兩組患者術后恢復時間對比[()，d]

組別觀察組（n=54）對照組（n=54）t值P值術后初次流食攝入時間4.38±0.72 4.39±0.71 0.072 0.942首次肛門排氣時間3.43±0.34 3.55±0.36 1.780 0.077首次下床活動時間2.51±0.23 2.55±0.25 0.865 0.388住院時間10.95±1.45 11.06±1.44 0.395 0.693

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

兩組患者術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況對比

2.4 兩組患者術后生存率對比

兩組患者無瘤生存率、總生存率比較，差異無統計學意義（P均>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后生存率對比[n（%）]

3 討論

右半結腸癌早期癥狀不突出，當腫瘤增大到一定體積時才會出現惡心、腹痛、食欲減弱等癥狀，以至于多數患者確診時間較晚[8]。手術依然是現代臨床改善右半結腸癌患者預后最重要的治療方式[9]。經過臨床多年實踐，腔鏡技術由于創傷小、疼痛輕、安全性高等優勢而在結直腸癌治療中愈來愈備受推崇，尤其腹腔鏡技術風險小、視野廣、解剖結構顯示清晰。但右半結腸癌解剖層次復雜，腹腔鏡術中操作需及時處理變異的血管。因此，準確、高效進入解剖層面，對提升腹腔鏡右半結腸癌根治術療效至關重要[10]。

中間入路方式過于傳統，雖然有利于術中優先處理變異血管，但是探索Toldt間隙期間，需從回結腸血管下方，將結腸系膜切開，容易影響手術入路準確性，延長術中操作時間，不僅會增加術中出血量，降低視野觀察清晰度，而且還會妨礙淋巴結清掃[11]。而尾側入路從Toldt線切入，能夠確保解剖層面進入準確，有利于腹膜后器官免受損傷，可維持系膜完整，同時與中間翻頁式清掃聯合，可充分發揮中間入路與尾側入路的各自優勢，輔助腹腔鏡右半結腸癌根治術高質量完成。何國銳等[12]報道中對照觀察發現尾側入路聯合中間翻頁式清掃能夠進一步減少術中出血量，縮短手術時間，與傳統中間入路手術方法存在顯著差異。而本研究隨機對照，觀察組術中操作時間比對照組短，圍手術期失血量比對照組少，淋巴結清掃數量比對照組多（P均<0.05）。說明尾側入路與中間翻頁式清掃具有耗時短、出血少、清掃淋巴結數量多等優勢。究其原因：一方面，中間入路方便變異血管的優先處理，避免術中異常出血導致的手術時間延長，甚至中轉開腹[13]；另一方面，尾側入路確保了操作流暢，有利于術者準確、順利進入復雜的解剖層面，可避免解剖損傷而導致的出血量增加，有利于手術時間縮短[14]。二者優勢整合，雙面夾擊，完整、徹底實現淋巴結清掃，故而能夠有效確保腹腔鏡手術質量，促進預后轉歸。郭文帥[15]研究報道中對照分析，發現觀察組術后臨床指標與對照組差異無統計學意義（P>0.05），同時術后發生的并發癥僅有10.00%，雖然略低于對照組16.67%，但差異無統計學意義（P>0.05），經過12個月動態隨訪，觀察組無瘤生存率93.10%、總生存率96.55%與對照組的85.71%、89.29%，差異無統計學意義（P>0.05）。而本研究中，觀察組術后恢復時間、術后發生的并發癥以及隨訪觀察統計的無瘤生存率、總生存率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。由此說明尾側入路聯合中間翻頁式清掃可行、可靠、安全，均能夠增加臨床獲益，獲得令人滿意的預后效果。需提及的是，本研究觀察時間短、納入樣本量少，該結論有待臨床進一步多中心隨機驗證。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸癌根治術中尾側入路聯合中間翻頁式清掃安全性、術后恢復質量、預后效果與中間入路相當，但耗時短、操作便捷、淋巴結清掃數量多、出血少，應用優勢相比于中間入路更加突出。