通腑清胰湯治療濕熱壅滯證重癥胰腺炎患者的效果觀察

鄭麗　么玲　喻春輝　甘麗虹

【摘要】 目的：探討通腑清胰湯治療濕熱壅滯證重癥胰腺炎（SAP）患者的效果。方法：將2019年3月—2022年2月在南昌市第一醫院接受診治的92例SAP患者納入研究，按照隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，各46例。對照組接受SAP綜合治療，研究組在對照組基礎上經胃管灌注通腑清胰湯。比較兩組臨床療效、T淋巴細胞（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、胃腸動力指標[胃動素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）、膽囊收縮素（CCK）]。結果：入組92例SAP患者，治療期間研究組剔除3例，對照組剔除2例，最終研究組43例，對照組44例完成研究。兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+相較于治療前均升高，CD8+相較于治療前均降低，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后MTL、CCK相較于治療前均升高，VIP相較于治療前均降低，研究組MTL、CCK均高于對照組，VIP低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組臨床痊愈率+顯效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：使用通腑清胰湯聯合SAP綜合治療方案能夠顯著改善濕熱壅滯證SAP患者T淋巴細胞亞群，調節免疫功能，還能夠提高胃腸動力，有助于促進疾病緩解。

【關鍵詞】 重癥急性胰腺炎 通腑清胰湯 T淋巴細胞 胃腸動力

Observation on the Effect of Tongfu Qingyi Decoction in the Treatment of Severe Acute Pancreatitis with Syndrome of Stagnant and Jamming Dampness-heat/ZHENG Li， YAO Ling， YU Chunhui， GAN Lihong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： 0-032

[Abstract] Objective： To observe the effect of Tongfu Qingyi Decoction in treatment of severe acute pancreatitis （SAP） with syndrome of stagnant and jamming dampness-heat. Method： A total of 92 SAP patients who were treated in the First Hospital of Nanchang from March 2019 to February 2022 were included in the study. The patients were divided into study group and control group according to random number table method， with 46 cases in each group. The control group received SAP combined modality therapy， and the study group was injected Tongfu Qingyi Decoction through gastric canal on the basis of control group. The clinical efficacy， T lymphocytes （CD4+， CD8+， CD4+/CD8+） and gastrointestinal motility indexes [motilin （MTL）， vasoactive intestinal peptide （VIP） and cholecystokinin （CCK）] of the two groups were compared. Result： A total of 92 patients with SAP were enrolled. During the treatment， 3 patients were excluded from the study group and 2 patients were excluded from the control group. Finally， 43 patients in the study group and 44 patients in the control group completed the study. After treatment， CD4+ and CD4+/CD8+ in both groups were higher than those before treatment， CD8+ in both groups were lower than those before treatment， CD4+ and CD4+/CD8+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， MTL and CCK in both groups were higher than those before treatment， VIP in both groups were lower than those before treatment， MTL and CCK in the study group were higher than those in the control group， and VIP in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The clinical recovery rate + excellent effective rate of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Tongfu Qingyi Decoction combined with SAP combined modality therapy protocol in SAP with syndrome of stagnant and jamming dampness-heat can significantly improve T lymphocyte subset， regulate immune function， improve gastrointestinal motility， and help to promote disease relief.

[Key words] Severe acute pancreatitis Tongfu Qingyi Decoction T lymphocytes Gastrointestinal motility

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種極其兇險的外科急腹癥，發病時常伴隨全身炎癥反應，累及全身器官，導致多器官功能衰竭[1]。SAP能夠導致胃腸動力障礙，抑制胃腸道分泌吸收功能，從而導致腸內菌過度繁殖而增加腹腔感染風險[2]。因此，改善胃腸動力應是臨床治療SAP的重點之一。質子泵抑制劑一直以來作為與胃酸分泌有關的消化道疾病的首選治療藥物，主要作用為保護SAP患者腸道黏膜，減少消化道損害，從而達到改善胃腸動力的作用[3-4]。SAP發病時還伴隨免疫功能紊亂，主要表現為T淋巴細胞亞群改變，細胞因子異常分泌，從而導致免疫功能損害，抗感染能力降低[5]。這提示在改善SAP患者胃腸動力時仍需要聯合其他藥物調節免疫功能。近年來中醫藥治療SAP的有效性和安全性均獲得臨床認可，中醫辨證論治已經成為SAP輔助治療中的重點方向。通腑清胰湯是治療急慢性胰腺炎的一種中藥湯劑，前期研究證實通腑清胰湯治療SAP具有免疫調節的作用[6]，近年來在SAP中已經開展使用。為提高SAP治療有效率，本研究以T淋巴細胞和胃腸動力作為主要觀察指標，深入探討通腑清胰湯治療SAP的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

使用前瞻性隨機對照試驗的方法，將2019年3月—2022年2月在南昌市第一醫院接受診治的92例SAP患者納入研究。納入標準：（1）SAP符合文獻[7]《內科學》中的診斷依據；（2）中醫符合文獻[8]《中醫內科學》中腹痛的診斷依據，辨證為濕熱壅滯證，主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結或溏滯不爽，次癥：小便黃短，潮熱汗出，舌脈：舌質紅，苔黃膩，脈滑數；（3）年齡>60歲；（4）首發SAP。排除標準：（1）繼發性SAP；（2）確診時已經發展為膿毒癥；（3）患有胰腺惡性腫瘤；（4）CT檢查顯示胰腺壞死或達到手術指征；（5）合并胃腸道疾病，或既往接受過胃腸道手術；（6）免疫缺陷或免疫性疾??；（7）正在服用任何抗生素、免疫抑制劑、激素類藥物；（8）對本研究藥物過敏。剔除標準：（1）治療期間死亡；（2）轉院；（3）發生任何藥物不良反應，符合停藥指征；（4）中轉手術治療；（5）患者或家屬主動退出研究。按照隨機數字表法將92例患者分為研究組和對照組，各46例。本研究方案由本院醫學倫理委員會審批通過[No：2020倫審第（N-012）號]?；颊呒覍僦獣匝芯績热?，自愿參加研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受SAP綜合治療 （1）確診后立即接受充分液體復蘇治療和氧療，液體復蘇為靜脈滴注乳酸鈉林格（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055488，規格：500 mL），5～10 mL/（kg·h），連續輸注6 h，使血容量擴充達標；（2）疑似或確定感染的患者給予廣譜抗生素治療；（3）48 h內禁食禁飲，48～72 h盡早給予腸內營養，可輔以腸外營養；（4）采用生長抑素（生產廠家：江蘇海岸藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20066708，規格：3 mg）干預，以3 mg生長抑素+48 mL氯化鈉注射液（生產廠家：山東科倫藥業有限公司，批準文號：國藥準字H37022918，規格：250 mL∶2.25 g）配置，恒速泵注4 mL/h，維持48 h；（5）靜脈滴注蘭索拉唑（生產廠家：山東羅欣藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20100055，規格：30 mg），以100 mL氯化鈉注射液稀釋30 mL注射用蘭索拉唑，靜脈滴注30 min，2次/d，以7 d為1個治療周期。

1.2.2 研究組在對照組基礎上服用通腑清胰湯 通腑清胰湯組方為：金銀花28 g，白芍、厚樸、柴胡、生大黃各18 g，紅花、桃仁、陳皮、木香、芒硝、延胡索各12 g，炙甘草6 g。隨癥加減：腹痛甚者加三棱5 g、莪術6 g，里熱甚者加玄明粉3 g、連翹6 g。諸藥統一由本院中藥藥房煎制，400 mL/劑，1劑/d，每日早晚經胃管注入（200 mL/次），禁食禁飲期間不服用湯劑，48 h后開始服用，以7 d為1個治療周期。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）分別在治療前、治療1個周期后常規采集患者外周靜脈血6 mL，以3 500 r/min離心10 min獲取血清，檢查項目包括，①T淋巴細胞：使用流式細胞術（Attune NxT流式細胞儀，賽默飛世爾科技有限公司）檢測CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。②胃腸動力：使用放射免疫法檢測血清胃動素（motilin，MTL）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK），檢測試劑盒均購自上海酶聯生物科技有限公司。（2）臨床療效：以治療7 d作為療效評估節點，以文獻[9]《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》中證候療效判定標準為依據，患者癥狀按照無、輕、中、重分為4級，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分，舌脈根據有無分別記1、0分。臨床痊愈：患者癥狀完全消失或基本消失，療效指數減少≥95%；顯效：癥狀明顯改善，療效指數減少≥70%；有效：患者癥狀好轉，療效指數減少≥30%；無效：癥狀未好轉或加重，療效指數減少<30%。以尼莫地平法計算療效指數，療效指數=（治療前-治療后）積分/治療前積分×100%?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

1.4 統計學處理

使用SPSS 25.0軟件處理數據。計數資料用率（%）表示，使用字²檢驗；使用Shapiro-Wilk檢驗計量資料正態性，服從正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較使用配對樣本t檢驗；偏態分布計量資料用M（P25，P75）表示，使用非參數Mann-Whitney U檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者T淋巴細胞比較

入組92例符合條件的SAP患者，治療期間研究組2例中轉手術治療，1例突發急性心力衰竭救治無效死亡；對照組2例中轉手術治療；最終研究組43例，對照組44例完成研究。治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+相較于治療前均升高，CD8+相較于治療前均降低，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者胃腸動力指標比較

治療前兩組血清MTL、CCK、VIP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后血清MTL、CCK相較于治療前均升高，VIP相較于治療前均降低，研究組血清MTL、CCK均高于對照組，VIP低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較

兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義（字²=2.591，P=0.108），研究組臨床痊愈率+顯效率高于對照組，差異有統計學意義（字²=4.178，P=0.040），見表4。

3 討論

SAP屬于中醫“腹痛”范疇，“腹痛”一詞最早見于先秦時期的《山海經》，認為腹痛僅僅作為一種臨床癥狀，而非獨立的疾病，直至馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經》提出，腹痛常伴隨腹脹、不嗜食等脾胃虛寒癥狀，應作為獨立的疾病診治[10]。隋唐時期，腹痛已經被作為一種獨立的疾病，其病位在脾、胃、肝、膽，巢元方《諸病源候論》中提出，腹痛病機為臟腑氣機不利，氣血阻滯，濕熱淤毒內蘊，不通則痛，或氣血不足，經脈失養，臟腑失調，不榮則痛[11]?？傊?，臟腑氣機不通乃腹痛基本病機，治則應以瀉熱通腑，祛瘀解毒為主，以達到調和臟腑氣機，理氣止痛的目的。

通腑清胰湯是一種清熱解毒、瀉下通腑的中藥湯劑，在SAP患者中已經開展使用，組方特點為清熱通腑。通腑清胰湯方中金銀花有強勁清熱解毒功效，金銀花入肺、胃、大腸經，既能清熱解毒，亦能祛風除濕，藥力頗強而不苦澀，為解散毒熱之良藥，能治風熱、溫病發熱、熱毒血痢等諸多病癥。生大黃為原生藥材的飲片，主要功能為逐瘀通經、瀉火解毒、攻積導滯，主治胃腸實熱積滯、大便秘結。紅花、桃仁均為活血化瘀中藥材，主以活血祛瘀，輔以通經消腫止痛，瘀血主癥者皆可用。方中厚樸行氣通腑、健脾燥濕，木香健脾消食、行氣止痛，柴胡疏肝解郁、疏散退熱。諸藥合用，共達瀉下通腑、清熱解毒、行氣止痛等功效。

本研究中，兩組接受治療后血清MTL、VIP、CCK均得以改善，研究組上述指標改善更顯著，這一結果提示通腑清胰湯能減輕胃腸動力障礙。分析原因如下：SAP發病時胰液過度分泌和炎癥介質大量釋放對迷走神經產生抑制作用，而迷走神經活性被阻斷后，胃腸道電生理活動隨之停止，從而形成胃腸動力障礙[12]。而胃腸動力障礙能夠導致腸內菌過度繁殖，內毒素釋放增多，增加感染風險，因此，治療SAP時需要改善胃腸動力，以減少感染發生。MTL、VIP、CCK均是評估胃腸動力的重要指標，MTL是一種促胃腸動力激素，能夠刺激胃腸道內容物運轉，促進腸蠕動；VIP是一種抑制性神經遞質，作用于胃腸道平滑肌表面受體能夠抑制胃排空和腸蠕動能力；CCK能夠促進膽囊收縮，放松胃腸道括約肌和平滑肌，改善腸蠕動能力[13]。本研究藥物蘭索拉唑具有強烈且持久的抑酸作用，能夠完全阻斷胃泌素、乙酰膽堿、組胺等物質刺激引起的胃酸分泌，減少酸性物質對胃黏膜損害，從而發揮消化功能保護作用[14]。在通腑清胰湯中，生大黃能夠通過松弛Oddi括約肌達到促進胰液和膽汁排泄的功能，減輕胰液對消化道黏膜的刺激，從而發揮消化道保護作用；還能夠提高消化道黏膜pH值，發揮腸道黏膜屏障功能，減輕胃腸道損害[15]。厚樸活性成分厚樸酚能夠增加回腸縱行肌收縮頻率和幅度，促進空腸縱行肌自主收縮，增加腸道傳輸和環狀肌機械活動能力，對于胃腸動力起到正性調控作用[16]。通過上述藥理機制得出，通腑清胰湯能夠改善胃腸道功能，聯合質子泵抑制劑使用起到增強胃腸道保護的作用。

本研究中，研究組接受通腑清胰湯聯合SAP綜合治療治療后，CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，提示在SAP綜合治療基礎上使用通腑清胰湯能夠發揮免疫調節作用。這是因為，SAP患者存在機體免疫功能紊亂，早期表現為免疫過度激活，對周圍器官造成炎癥損害，后期表現為免疫抑制，導致感染風險增加[17]。T淋巴細胞異常是SAP患者免疫功能紊亂的主要原因，CD4+、CD8+能夠相互協調和制約，對機體免疫應答起到調控作用，CD4+/CD8+處于動態平衡狀態，能夠敏感反映免疫功能。本研究藥物通腑清胰湯中生大黃提取物大黃素能夠直接促進CD4+細胞增殖，發揮免疫增強作用，減輕SAP后期免疫抑制[18]。金銀花被證實具有免疫調節作用，目前被作為免疫調節的輔助藥物[19]。上述藥理機制均證明通腑清胰湯具有免疫調節作用，使用通腑清胰湯治療SAP能夠調節T淋巴細胞亞群，改善免疫功能。

本研究最后使用尼莫地平法評估兩組臨床療效，研究數據顯示，研究組臨床痊愈率+顯效率高于對照組，研究結果證實通腑清胰湯能夠通過改善免疫功能及胃腸動力的途徑，促進SAP患者疾病轉歸。但在治療安全性方面，由于本研究尚未比較兩組不良反應，未能得出此結果，這也是本研究局限，今后將繼續開展研究或進行綜述分析，證實通腑清胰湯治療SAP的安全性。

綜上所述，使用通腑清胰湯聯合SAP綜合治療方案能夠顯著改善濕熱壅滯證SAP患者T淋巴細胞亞群，調節免疫功能，還能夠提高胃腸動力，有助于促進疾病緩解。

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