育齡期女性多囊卵巢綜合征的治療研究進展

陳莉　馬耀華

【摘要】 多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種臨床常見的生殖內分泌紊亂性疾病，臨床表現呈現高度異質性，發病機制復雜且不明確，有關PCOS的治療尚無統一的標準。目前，臨床主要采用對癥治療的方式來調節PCOS女性的月經周期，改善胰島素抵抗（IR），降低雄激素水平等。對癥治療的方式主要包括西醫治療、中醫治療及中西醫結合治療，且每種治療方式都在不斷地更新和完善?；诖?，本論文就PCOS近年來的治療及治療新進展做一總結，以期為臨床進一步規范治療PCOS提供一定的參考依據。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征 高雄激素血癥 胰島素抵抗

Research Progress on the Treatment of Female Polycystic Ovary Syndrome in Childbearing Age/CHEN Li， MA Yaohua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（04）： -155

[Abstract] Polycystic ovary syndrome （PCOS） is a common clinical reproductive endocrine disorders disease， its clinical manifestations exhibiting high heterogeneity， the pathogenesis is complex and unclear， and there is not uniform standard for the treatment of PCOS. At present， symptomatic treatment is mainly used to regulate the menstrual cycle in clinical， improve insulin resistance （IR）， and reduce androgen levels in women with PCOS. Symptomatic treatment mainly including western medicine treatment， traditional Chinese medicine treatment， and integrating Chinese and western medicine， each treatment method is constantly updating and improving. Based on it， the paper summarizes recent advances in the treatment and in the treatment of PCOS， in order to provide a certain reference basis for further standardizing the treatment of PCOS.

[Key words] Polycystic ovary sydrome Hyperandrogenemia Insulin resistance

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary sydrome，PCOS）是育齡期女性?；嫉纳硟确置诩膊?，發病率高達8%～13%[1]。PCOS對女性健康的影響很大，除了造成月經紊亂、高雄激素血癥（HA）、胰島素抵抗（IR）、肥胖、脂質代謝異常，多毛、痤瘡等外，可明顯影響育齡期女性的生育力，長此以往可并發心血管疾病、２型糖尿病甚至子宮內膜癌等[2]。因此，PCOS不僅是一種生殖內分泌紊亂性疾病，而是一種困擾女性一生的慢性病，如何進行有效的診療十分關鍵。目前，關于PCOS的診斷，主要采用的是2003年的鹿特丹標準：（1）稀發排卵或者不排卵；（2）臨床或血液指標顯示HA；（3）超聲顯示卵巢多囊樣改變。以上標準至少符合兩條即可診斷PCOS[3]。有關PCOS的治療，至今無統一標準?，F就近年來PCOS的最新治療研究進展作一歸納，包括調整生活方式、心理干預、調整月經周期、抗HA、改善IR、改善脂質代謝、誘導排卵、手術治療、輔助生殖技術、中醫治療及新興藥物和手段等多個方面，以期為PCOS治療提供新的思路和方向。

1 調整生活方式

研究發現，有效調整生活方式是目前治療PCOS的一線方案，尤其對于超重或肥胖的PCOS患者而言，有效控制體重是藥物治療的前提[4]。具體治療方案包括控制體重、調整飲食、加強運動、戒煙酒、保證充足的睡眠等。其中，有效控制體重是關鍵，可通過攝入低熱量食物和加強運動來實現。近年研究提出，新興藥物肉堿、奧利司他及利拉魯肽的合理使用，也能有效控制體重[5]。對于嚴重肥胖的PCOS患者而言，實施垂直袖狀胃切除術可有效改善體重，提高妊娠率[6]。生活方式的調整有助于PCOS患者月經周期的恢復，改善一系列臨床癥狀，甚至有助于卵巢排卵功能恢復。其次，加強運動和控制飲食甚至可以降低PCOS患者遠期罹患糖尿病的風險。但對于部分體重指數（BMI）原本正常的PCOS女性而言，控制體重的治療效果欠佳[7]。

2 心理干預

近年來，越來越多的研究發現，PCOS患者常表現出焦慮、煩躁、甚至抑郁，嚴重影響著日常生活[8]。有研究發現，PCOS患者不良精神和心理狀態可通過行為療法達到一定療效[9]。行為療法可幫助PCOS患者對自身的疾病樹立正確認知，鼓勵健康的生活方式，樹立積極向上的心態。具體的方案包括設定目標、心理健康評估、認知教育、自我約束及倡導日記錄（飲食、睡眠、運動和BMI）。此外，以肌肉放松和呼吸放松為主的放松療法，可通過神經調節，有效配合呼吸和音樂，使PCOS患者真正放松和身心愉悅[10]。

3 調整月經周期

口服短效避孕藥（COC）通過抑制PCOS患者卵巢雄激素生成，同時增加性激素結合球蛋白含量，從而降低血雄激素水平，改善患者臨床癥狀，有效調整月經周期，是目前治療PCOS的主要藥物之一[11]。代表藥物為炔雌醇環丙孕酮，即達英-35?？诜茉兴幮柚芷谛苑?，建議療程一般為3～6個月，可重復使用。但長期服用可增加靜脈血栓等并發癥風險，用藥時需動態調整并定期復查。此外，口服孕激素也可有效調整PCOS患者月經周期，且口服孕激素對機體代謝影響較小，并能有效保護女性子宮內膜[12]。代表藥物有地屈孕酮片，黃體酮膠囊等。對于體內雌孕激素水平偏低的PCOS患者，雌孕激素序貫療法可達到較好治療效果。

4 抗HA

PCOS患者常伴有HA或臨床表現為多毛、痤瘡等，針對HA的治療，口服COC是首選治療藥物。除口服COC外，抗HA常用藥物還包括螺內酯、氟他胺和非那雄胺。其中，螺內酯作為雄激素受體拮抗劑，主要通過抑制5α-還原酶活性，從而抑制雄激素生成并促進雄激素降解。螺內酯主要適用于有COC禁忌證、COC治療無效及無法耐受COC不良反應的PCOS患者[13]。氟他胺為非甾體類抗雄激素藥物，主要通過與雄激素競爭受體而發揮作用，但氟他胺具有肝毒性，其安全性尚存爭議[14]。而非那雄胺為5α-還原酶抑制劑，能夠有效減少雄激素的合成，安全有效改善PCOS患者多毛癥狀[13-14]。近來研究發現，在規范使用降雄藥物的基礎上，合理配用胰高血糖素樣-1受體激動劑（GLP-1 RA）可更為顯著地降低雄激素水平[15]。

5 改善IR

研究顯示，50%～70%的PCOS患者伴有IR[16]。針對IR，最常用的藥物是二甲雙胍，作為一種胰島素增敏劑，二甲雙胍可提高外周組織對胰島素的敏感性，抑制肝臟合成葡萄糖，減少肝糖原生成并加速糖的利用，從而降低體內胰島素水平[17]。二甲雙胍也可改善患者月經周期，刺激排卵，提高妊娠率。但PCOS患者在服用二甲雙胍的過程中常伴有腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。近年研究發現，噻唑烷二酮類藥物也可用于PCOS伴IR的治療，PCOS患者的內分泌紊亂和相關代謝指標得到顯著改善[18]。但也有研究顯示，噻唑烷二酮類藥物明顯增加患者體重，且有一定的致癌風險，不常規推薦用于治療PCOS伴IR[19]。此外，研究顯示，肌醇可有效改善PCOS患者的IR，降低患者血清雄激素水平，改善卵巢功能[20]。但有關于肌醇在PCOS伴IR中的具體療效和藥物安全性還有待進一步的研究加以證實。近年研究發現，PCOS患者血清維生素D的缺乏與IR的發生密切相關，維生素D的補充治療，可有效改善PCOS患者IR，但具體劑量和機制尚待進一步研究[21]。也有學者認為，維生素D聯合鈣劑治療效果更佳。除此之外，食物中多不飽和脂肪酸Omega-3的添加，也能夠改善PCOS伴有的IR[22]。

6 改善脂質代謝

脂質代謝異常被認為是PCOS疾病發生發展的重要原因。針對PCOS患者伴有的脂質代謝紊亂，常用的是他汀類藥物，該類藥物通過抑制機體膽固醇合成的關鍵酶，有效抑制膽固醇合成，并能促進低密度脂蛋白釋放入血，從而調節血脂水平。有相關研究發現，與單用二甲雙胍比較，辛伐他汀和二甲雙胍的聯合使用可有效改善PCOS患者激素水平、卵泡數及卵巢大小，進而提高妊娠率[23]。

7 誘導排卵

PCOS患者促排卵的經典一線藥物為枸櫞酸氯米芬，排卵率約85%，妊娠率達35%～40%[24]。其主要通過競爭性結合雌激素受體，降低雌激素水平，促進內源性促性腺激素分泌，誘導卵泡生長。但氯米芬的使用可導致女性子宮內膜受損，宮頸分泌物異常，甚至影響生育力。與氯米芬相比，來曲唑的排卵率、臨床妊娠率及活產率均具顯著優勢[25]。來曲唑是一種高度選擇性芳香化酶抑制劑，可通過抑制體內雌激素合成，降低雌激素水平，負反饋調節促性腺激素分泌，刺激卵泡生長發育和排卵[26]。來曲唑在體內半衰期短，不通過雌激素受體發揮作用，對子宮內膜和子宮頸均沒有顯著的影響。與氯米芬比較，來曲唑誘發卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）及多胎妊娠發生率更低，活產率更高，因此，來曲唑已成為目前PCOS患者誘導排卵的一線藥物。對于氯米芬和來曲唑治療均無效的PCOS患者，促性腺激素（hCG）可作為二線促排藥物。hCG與LH（黃體生成素）結構相似，常用于模擬內源性LH峰而誘導排卵。研究發現，低劑量hCG的使用可有效促進卵泡發育，提高排卵率，顯著降低OHSS風險[27]。綜上，無論選擇何種藥物促排，在促排過程中都應時刻警惕OHSS、多胎妊娠、血栓栓塞等并發癥的發生。

8 手術治療

對比藥物治療，手術治療對PCOS患者具有一定創傷性，通常不作為首選治療手段。但對于長期常規藥物治療無效或對促排卵藥物產生明顯抵抗的PCOS患者，則可考慮手術治療。常規的手術治療方式包括腹腔鏡下卵巢鉆孔術、卵巢楔形切除術等，這些術式主要通過破壞卵巢組織結構，降低血清雄性激素水平，調節下丘腦-腺垂體-卵巢軸，促進排卵，提高妊娠率[28]。但手術治療所帶來的生育效益可能是暫時的，并不能夠徹底改善PCOS患者的代謝異常，且術后患者發生盆腔粘連、卵巢早衰等并發癥的風險增加，因此，手術治療的確切療效有待進一步研究予以證實。

9 輔助生殖技術

輔助生殖技術（ART）包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET），以及由這兩類技術衍生出來的其他技術。對于一線和二線促排卵治療均無效的PCOS患者，ART可作為三線治療手段，ART能夠提高PCOS患者妊娠率，有效改善PCOS所導致的不孕癥[29]。但也有研究認為，ART顯著增加了PCOS患者的早產率、流產率、剖宮產率及妊娠期并發癥的發病率[30]。因此，考慮到PCOS患者內分泌代謝和臨床特征，在采取ART治療前，應充分評估患者身體狀況，合理調整代謝，設計個體化ART方案，治療過程中時刻警惕并做好并發癥的防治。

10 中醫治療

近年來，中醫治療也逐步成為PCOS治療的有效手段之一。其中，中藥治療可顯著改善PCOS臨床癥狀，且中藥聯合來曲唑治療，排卵率和妊娠率均高于來曲唑單獨治療[31]。除了中藥治療，針灸治療可有效改善PCOS患者IR，誘導排卵，促進女性月經周期恢復，且針灸聯合二甲雙胍療效優于單用二甲雙胍，提示針灸與西藥的聯合可更加有效改善卵巢功能，促進排卵及提高妊娠率[32]。

11 新興藥物和手段

近年來，關于PCOS的治療出現了很多新的且有待進一步探索的方向。有研究證實，給PCOS患者補充益生菌可提高體內性激素結合蛋白水平，顯著降低血清雄激素水平，同時還可刺激機體產生抗氧化代謝物質，改善炎癥和氧化應激狀態[33]。適當補充褪黑素也可達到類似的抗炎和抗氧化作用，延緩卵巢衰老，提高卵子質量。近年，有學者提出促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖泵能夠從下丘腦-腺垂體-卵巢軸進行調控，促進月經周期恢復，誘導排卵，改善PCOS患者內分泌指標[34]。但目前關于GnRH脈沖泵治療PCOS患者的應用研究較少，其具體療效需要未來更多的研究予以證實。有學者認為，PCOS患者常伴有脂肪組織功能異常，通過多途徑誘導白色脂肪組織褐變可改善患者肥胖、HA、IR等癥狀，為PCOS的治療提供了新的治療思路[35]。也有人提出，對PCOS患者進行間充質干細胞移植，可有效降低機體雄激素水平，促進卵泡發育和排卵，從而改善卵巢功能[36]。

綜上，PCOS是一種復雜且病因未明，臨床表現高度異質性的生殖內分泌紊亂性疾病。針對PCOS的治療，推薦個體化治療和聯合治療并駕齊驅。調整生活方式是PCOS治療的基本步驟，應貫穿治療始終，在此基礎上，根據患者不同需求采取恰當的治療方案。此外，新興藥物和手段的涌現，為治療提供了新的思路。當然，未來仍然需要對PCOS的發病機制進行更加深入的研究，以期為臨床制定更科學有效的治療方案提供堅實依據。

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