林國華教授綜合針法治療耳鳴耳聾研究

馬秀宜,盧以茜,許創潤,賴國安,林詩雨,王澍欣△

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院,廣東 廣州 510405

耳鳴耳聾是耳科三大難癥中的兩座大山(耳鳴、耳聾和眩暈),在中醫古籍中是一病兩名,病機相通,兩者常先后或相伴發生,古代醫家很早便認識到二者之間的關系,《醫學入門》中有所論述:“耳鳴乃是聾之漸也”[1],現代研究表明,耳鳴與聽力下降合并出現的概率可達70.2%[2],即使有些耳鳴患者純音測聽各頻率聽閾均正常,但通過畸變產物耳聲發射檢查也發現已有耳蝸外毛細胞的損傷,且隨病程的延長其損傷越大,最終可能導致聽力下降[3]。因而一定程度上,治鳴也是在防聾。

林國華教授是廣東省非物質文化遺產“嶺南火針療法”代表性傳承人,師承全國第四批名老中醫藥專家——張家維教授,是其學術經驗繼承人,廣東省名中醫。林教授一生埋首于針灸臨床工作,對耳鳴耳聾的診治具有豐富的臨床經驗,筆者有幸跟隨林教授出診,根據侍診筆記及生前講課錄音,將其綜合運用針灸療法治療耳鳴耳聾的經驗分享如下。

1 治療思路

1.1 明析病機,辨經施治

早在《黃帝內經》時代便有耳鳴、耳聾的相關記述,《素問·脈解》中記載:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也”[4],以定義的形式為耳鳴作解,陽氣躍動于上是耳鳴發生的機制,《素問·厥論》有云:“少陽之厥,則暴聾”“手太陽厥逆,耳聾”,與陽氣躍動一致,經氣逆于上致聾,以上為實證致鳴致聾;《靈樞·口問》中記載:“人之耳中鳴者,何氣使然?岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴……故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴”[5],《靈樞·海論》云:“精脫者,耳聾……液脫者,……耳數鳴”,以上為虛證致鳴聾。

林教授認為,耳鳴耳聾患者常為“上實下虛”,患者先天可能即帶有稟賦不足,陰精不足以涵養潛藏陽氣,病之初期以實證為主,陽氣盛上,壅滯清竅,致少陽經氣閉塞,耳竅不通;病之中后期虛證愈顯,肝腎虧虛、中土虛衰,竅無所充養,虛陽越易浮越,擾動清竅,鳴聾難治難愈。因而從臟腑辨證出發,病變主要涉及肝膽、腎與脾胃;從經絡辨證出發,“耳者,屬腎而開竅于少陽之部”[6],三焦經“上項,系耳后,直上出耳上角……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,過客主人前”[5],膽經“從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后”[5],主要涉及膽、三焦與腎經。

實證治以清上、疏木調中,輔以補腎潛陽,經脈以手足少陽經為主,再以辨證論治稍作加減;虛證治以補肝腎,輔以清上安中,治以手足少陽經、足少陰腎經為主,配以任脈及辨證論治。具體可選穴:聽宮、上星、地合、翳風、外關、中渚、足臨泣和太溪。其中聽宮從經脈相互交匯的角度,交貫手足少陽、手太陽小腸經,取一經而調三經,《靈樞·厥病》亦有明確的說法:“耳聾無聞,取耳中”,可調和耳部氣血,宣解熱毒,上星為督脈穴,有宣泄諸陽熱氣之效,是治療頭面部疾病的要穴,地合穴為經外奇穴,出自《刺疔捷法》,在下頜部,下頜骨正中向前突起之高點處。主治顏面各種疔瘡,有清熱解毒之效,林教授臨床使用發現該穴能提升患者聽力,減低耳鳴,使用時向著舌根方向深刺,可達3寸。上三穴暗含天地人三才合一之意,將頭面視為整體,和合氣血、清熱宣上。翳風為鄰近取穴,中渚、足臨泣分別為手足少陽經輸穴,五行屬木,具疏泄之性,外關為三焦經絡穴,別走心包絡,為八脈交會穴,與足臨泣主客相應,通陽維脈,陽維“循頭入耳”[7],以上為遠近配穴法,可行氣活血、通經活絡和宣通耳竅。太溪為腎經原穴,腎臟原氣留止與經過之所,膽木之氣無所制而上逆,年老者責之元氣虛衰,無以攝納;青年者責之先天稟賦較弱,下元虛不足以制亢逆之氣,取太溪調整腎中元陰元陽,納氣歸腎?？傮w用意為清上制下、疏利少陽及和合陰陽。若年老耳鳴耳聾者,可加復溜、氣海與關元等;若中土失運,清陽不升,則加取中脘、天樞和足三里等。

1.2 病以久長,治取其募

林教授根據《東垣針法》所論:“若元氣愈不足,治在腹上諸腑之募穴,若傳在五臟,為九竅不通,隨各竅之病,治其各臟之募穴于腹,故曰五臟不平,乃六腑元氣閉塞之所生也”[8],對病程較久,出現虛象者,辨證選用募穴。林教授診治耳鳴耳聾患者屬突發性耳聾者為多,主要是由于少陽的瘀阻引起,因而多取日月、期門等穴;而元氣之不足,除了補先天,還通過后天,林教授尊崇李東垣通過補脾土以生元氣的方法,“外者天也,下流伏于坤土陰火之中,皆先由喜怒悲憂恐為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食不節繼之,則元氣乃傷,當從胃合三里穴中,推而揚之,以伸元氣,故曰從陰引陽”[8],又《靈樞·本輸》提到:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明也”,補后天脾土,可不單從狹義的脾胃而調,消化過程所參與的大腸、小腸,皆屬于脾胃范疇,臨床常碰見患者耳鳴耳聾日久,情緒不良克抑脾土,可配合取章門、中脘、天樞和關元等穴,通過升清陽以降濁氣,推蕩中氣以生長元氣。

1.3 發蒙針法,啟竅治聾

發蒙針法首載于《靈樞·刺節真邪》篇,文中詳述了發蒙針法的應用范圍及操作手法:“夫發蒙者,耳無所聞,目無所見,夫子乃言刺府輸,去府病,何輸使然……刺此者,必于日中,刺其聽宮,中其眸子,聲聞于耳,此其輸也?！沃^聲聞于耳?歧伯曰:刺邪以手堅按其兩鼻竅,而疾偃其聲,必應于針也”,“發蒙”即開發朦聵,朦,失明;聵,聾,現今臨床常用于治療美尼爾氏綜合征[9]、耳鳴[10- 11]和耳聾[12],其機理在于操作過程中利用患者閉口憋氣,造成耳內負壓改善,同時行飛法使患者感到強而沉重的酸脹感直達耳底,氣至病所[13]。通過針刺手法與患者的配合強力激蕩耳部經脈氣血,啟竅治聾,其針刺手法刺激量較大,以患者出現目睛濕潤為宜。

臨床常取聽宮穴行發蒙針法,具體操作為:①患者仰臥位,穴位消毒后,囑其張口,取患側聽宮,選用0.32 mm×40 mm一次性無菌針灸針,緊貼下頜骨后緣緩慢進針,直刺深約38 mm,以患者自覺有突破感和酸脹感,且針感傳入內耳為佳。②囑患者深吸氣后一手緊捏鼻竅,與此同時,閉口屏息鼓腮。醫者右手拇、示二指細細捻搓針柄,并數1、2與3(總時長約1.5 s),數至3時,患者用力努腹,使氣逆流鼓入雙耳,同時醫者行飛法。一搓一放,屏息鼓氣,針感及氣流傳入內耳。飛法結束,患者方吐氣呼吸。如此連續重復上述第2步驟3次?；颊哂捎趶娏裔樃谐Ｄ烤駶?。手法施行完畢,將針退出約10 mm,以患者不感疼痛為度,留針約30 min?？筛羧罩委?次,兩周為1療程。

注意:①進針過程若感覺到阻力,不要使用蠻力強硬進針,將針退后少許,調整針尖方向再進針;②深刺聽宮后,通過努腹、屏息和鼓腮,將氣流鼓向內耳,氣血隨之上涌,通達耳目,患者的目睛會黑亮潤澤(此時一般會流淚),如此方能收得良效;③患者在鼓氣的同時,結合醫者飛法,患者的耳朵出現吱吱聲或者轟轟的聲音,聲音越大、持續越久效果越好。

1.4 嶺南火針,點睛之宜

嶺南火針兼具“溫、通、補、清、消”五大作用[14],一種手法呈現多種療效,虛實兼顧,對于耳鳴耳聾患者,林教授常根據經脈的“標本”“根結”理論,下取關沖、足竅陰、厲兌和商陽等井穴,上取角孫、率谷、上關和下關等經氣歸結之處,遠近配合,標本相引,共同激發經氣,使氣達病所。井穴皮膚淺薄,針刺時疼痛感較明顯,不易為病人所接受,因而林教授改而用嶺南火針,使用頻頻淺刺法,既達有效刺激,又易于重復操作?；疳樧饔糜谘ㄎ?實證取同性相求之理,以熱引熱,火郁發之,可清熱瀉火、清除壅滯和啟竅通耳止痛,尤其對于中耳炎引起的耳朵疼痛,頻頻淺刺厲兌、商陽配合上關和下關的深刺,可快速瀉陽明郁熱、通竅止痛;虛證引氣血直達病所及其周圍,加速其血液循環,改善血供。

上關、下關嶺南火針操作:先于穴位上涂抹一層萬花油,取粗火針(規格:0.7 mm×50 mm)將其燒至白亮,迅速直刺下關30 mm后快速出針,用棉球按壓針口1 min,再涂萬花油保護創口。上關穴用火針點刺時需呈35°角斜刺入針,深度約25 mm,余操作同下關穴。1周治療1次。

井穴嶺南火針操作:先于穴位上涂抹一層萬花油,選用細火針(規格:0.4 mm×13 mm),將針燒至白亮后,以約180 r/min的速度頻頻淺刺7下(深度約1 mm),每穴操作3次,最后再于穴位上涂抹萬花油覆蓋針口?？筛籼熘委?次。

1.5 穴位埋線,療效持久

通過置入的可吸收性外科縫線(PGA線)對穴位產生類似于針灸的良性持續刺激,可激發經氣、調和氣血,且療效持久,刺激性強,對于因工作繁忙、無法按時就診治療或病程較久的患者,林教授喜用穴位埋線療法維持針灸的后續療效。選穴以頸項部、背部腧穴等膀胱經穴位為主,足太陽膀胱經“從巔入絡腦”[5],其與腦聯系,廣泛應用于腦部疾病如中風、癲癇等[15-17],而耳鳴的發病機制中,許多學者認為中樞系統對耳鳴的病理進展過程產生了重要影響,Wallhauser-franke等發現耳鳴相關激活發生在中樞的丘腦皮層環內,最終導致皮層自發活動的增加[18],Gusta van Zwieten等發現小鼠實驗通過高頻刺激耳蝸背側核能有效緩解耳鳴[19]。以上均說明耳鳴涉及中樞機制,同樣可通過背俞穴進行調理,因而在此埋線作用有三:一可調節相關臟腑功能,二可調整腦神,三可加強針刺的持續效應。埋線取穴常取:①天柱、百勞和定喘(或相應節段頸夾脊穴);②膽俞、心俞和腎俞。其中①組頸項部穴位通過改善頸部肌肉緊張,增加椎基底動脈-內耳供血,改善循環;②組穴位通過調節臟腑之氣,安神定志、活血化瘀,促進鳴聾恢復。以上是局部與整體的配合取穴,同時可補全因體位關系無法使用前后配穴法的不足。

2 驗案舉隅

患者,女,21歲,因“雙耳耳鳴伴右耳聽力下降3 d”于2020年10月12日就診?，F病史:患者2020年10月9日開始出現左耳耳鳴,10日出現右耳耳鳴,11日晨起自覺右耳聽力下降,至本院測聽力提示:右耳平均聽閾63 dB,左耳平均聽閾12 dB。聲導抗:雙側 As 型圖?？滔乱?雙耳耳鳴,右耳尤甚,如機器轟鳴,右耳聽力下降,嘈雜環境下1 m內無法聽清講話內容,無頭暈頭痛、無耳堵脹感,納可,眠差,大便黏,小便正常。舌紅苔白厚,邊有齒印,脈弦。自訴近期作息不規律,發病前無上呼吸道感染。查體:雙側外耳道未見分泌物。雙側鼓膜完整、呈灰白色,未見明顯積液征。雙側乳突區無紅腫、壓痛。西醫診斷:突發性耳聾;中醫診斷:暴聾;證型:少陽失樞,膽火內郁。治則:疏利少陽,通耳開竅。治療:針刺聽宮、翳風、上星、地合、中渚、外關、足三里、足臨泣和太溪。嶺南火針關沖、足竅陰、上關和率谷。操作:患者取仰臥位,穴位常規消毒后,聽宮穴取張口位,采用0.30 mm×40 mm一次性毫針緊貼下頜骨后緣緩慢進針,直刺深約38 mm,以患者有突破感和酸脹感,且針感傳入內耳為佳。然后施予發蒙針法,術畢患者即目睛濕潤,將針退出聽宮穴約10 mm后留針。翳風、上星、中渚、外關和足臨泣進針得氣后用瀉法,足三里用平補平瀉法,太溪用補法。留針30 min。出針后,穴位常規消毒,涂抹萬花油,關沖、足竅陰與率谷使用嶺南細火針(規格:0.4 mm×13 mm),將針置于酒精燈外焰燒至發白后以180次/min的頻率頻頻點刺上述穴位,每次連續點刺7下,重復3次。上關使用嶺南粗火針(規格:0.7 mm×50 mm),將針燒至白亮后迅速直刺下關約30 mm,不留針,術畢上述穴位涂抹萬花油保護針口,囑4～6 h針口勿沾水。針刺隔天1次,火針1次/4 d。

10月14日二診:耳鳴聲減小,眠稍好轉,余無變化。治療:針刺處方同前,加用埋線天柱、百勞、心俞、膽俞和腎俞。操作:患者取俯臥位,穴位常規消毒后,將已剪好的長約1.5 cm的可吸收性外科縫線(規格:3-0)穿入7號無菌注射器針頭(規格:0.7×32 TWLB),露出1/3線體,押手食中指固定穴位,天柱、百勞可垂直快速進針,深達肌層后迅速抽出針頭,用干棉簽按壓針口,心俞、膽俞和腎俞以斜30°角朝下與脊柱平行迅速進針,深達肌層后快速抽出針頭,用干棉簽按壓針口。囑患者6～8 h內針口勿濕水,近2 d內不食辛辣、海鮮與牛羊肉等發物。埋線1次/10 d。

10月16日三診:耳鳴聲減小,自覺聽聲稍微清晰。治療:針刺+嶺南火針(穴位同前)。

10月19日四診:復查聽力提示右耳平均聽閾13 dB,左耳平均聽閾12 dB。仍有耳鳴。后在門診調理耳鳴半年余。

按:患者作息不規律,陽氣無法正常潛藏,膽火內郁,樞機不利,陰陽不相順接,上壅耳竅,加之脾胃虛弱,脾虛生痰,痰隨火升,上蒙清竅,發而為鳴為聾。

治以疏利少陽、開通耳竅為主,輔以調中和脾、補腎潛陽。聽宮用發蒙針法通耳開竅、和合氣血,針刺中渚、外關和足臨泣疏利少陽氣機,地合、上星和翳風疏風清熱,太溪潛藏陽氣,引氣下行,足三里健脾安中。

3 總結

林國華教授治療耳鳴耳聾明辨虛實兩端,以少陽經為主,病程長者辨證加取募穴升清降濁、推中氣伸元氣;尤其注重耳周針刺手法的操作,將《黃帝內經》發蒙針法最大程度地應用于耳鳴耳聾的治療以激蕩氣血、啟閉開竅,并取得良好療效;同時重視多種治療手段之間的配合,因體位關系不易針刺的穴位由嶺南火針、埋線來完成,選穴與普通針刺選穴腹背相應、陰陽相合,節省治療時間及成本,為臨床治療耳鳴耳聾提供新的思路與方向,值得在臨床中推廣,發揮中醫治療該病的特色及獨特優勢。