基于數據挖掘探討針灸治療卒中后丘腦痛的選穴規律

張金勝,史少靜,趙紫璇,鄒 鑫,姜 濤,李 晶△

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300193;2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300193

卒中后丘腦痛(Post-stroke thalamic pain,PSTP)是腦卒中后中樞性疼痛的一種類型,又稱為丘腦疼痛綜合征或Dejerine-Roussy綜合征[1],以病變對側肢體出現劇烈的、難以形容的自發痛或激發性痛為特征[2]。近年來,腦卒中發病率逐年增高,成為危險人類健康的第三大疾病[3]。據統計,卒中后中樞性疼痛發病率為8%～17%,而丘腦痛約占50%[4],約36%的丘腦卒中患者在發病后第1周就開始出現劇烈的疼痛[5],這種彌漫性的疼痛給患者的身心和生活造成了嚴重的影響[6]?，F代醫學常采用抗抑郁藥、抗癲癇藥與阿片類藥物等來治療[7],但也只能減緩疼痛程度,即使神經調控的手術療法在短時間內疼痛復發率也非常高[8-9]。

中醫作為中華民族的傳統醫學,在治療卒中后丘腦痛上發揮了重要優勢,特別是針灸作為中醫的綠色療法之一,以其見效快、安全無毒與適應癥廣泛[10]等優勢越來越為人們所熟知。近年來,大量文獻證實了針灸在臨床實踐中治療卒中后丘腦痛的顯著療效,本研究利用數據挖掘技術,對針灸治療此病的選穴規律做進一步探討,以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據知識服務平臺(Wanfang)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)和PubMed數據庫中針灸治療卒中后丘腦痛的文獻。以主題詞檢索為檢索策略,中文以(針灸+針刺+體針+電針+火針+溫針灸+穴位埋線+刺血療法+穴位貼敷+拔罐+艾灸)+(中樞痛+卒中后中樞痛+丘腦痛+丘腦卒中)為檢索詞,英文以(“acupuncture”+“moxibustion”+“warming needle moxibustion”+“electroacupuncture”+“acupoint embedding”)+(“thalamic pain syndrome”+“central pain”+“thalamic stroke”+“Dejerine-Roussy”)為檢索詞,文獻檢索時間為自建庫起—2023年3月1日。

1.2 納入標準

①研究類型為隨機對照試驗、回顧性研究或自身對照研究的臨床試驗;②患者明確診斷為卒中后丘腦痛;③以針灸作為主要治療方法,可配合其他中西醫療法且臨床療效明確;④腧穴有明確名稱或明確定位描述。

1.3 排除標準

①相同作者發表的文獻選用相同腧穴只納入較早的一篇;②研究對象所患疾病不是以卒中后丘腦痛作為第一診斷;③研究對象例數<15例;④文獻中有明顯錯誤,例如腧穴名稱或定位前后描述不一致或統計學方法使用錯誤。

1.4 數據篩選提取方法

1.4.1 數據篩選 數據篩選主要由兩名研究人員雙機獨立完成后核對錄入。根據已建好的表格內容要求,篩選、提取文獻所需信息,若出現文獻描述不清或意見分歧,則與第三位研究員共同商討決定是否納入,以保證數據準確。

1.4.2 數據提取 利用Microsoft Excel 2019表格對符合標準的文獻提取其文獻名稱、腧穴等信息,并備注腧穴歸經、特定穴屬性和腧穴部位,建立原始數據庫。

1.5 數據規范化

對于文獻中的錯別字和只描述詳細腧穴定位而未言明具體腧穴名稱者,依照《經絡腧穴學》[11]及國家標準《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346-2006)[12]中的標準對篩選出來的腧穴進行穴名規范,如“肩骰”改為“肩髃”,以此來確保腧穴的規范性。

1.6 統計學處理

將符合標準的文獻中的數據導入Excel 2019進行歸納整理,并對所有處方中的腧穴、歸經、特定穴屬性和部位進行頻次分析;運用SPSS Modeler 18.0軟件和Cytoscape3.9.1軟件對腧穴做關聯規則分析;采用SPSS 21.0軟件對腧穴進行聚類分析。

2 結果

2.1 文獻檢索與篩選結果

檢索出文獻393篇,經過納排標準篩選,最終納入有效文獻34篇,共涉及腧穴91個,提取針灸處方34條,腧穴總頻次368次。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 腧穴運用頻次分析

以3倍中位數取使用頻次>6次的腧穴作為針灸治療卒中后丘腦痛的高頻腧穴,共計25個,總頻次共264次,累計頻率為72%,其中曲池和三陰交兩穴使用頻次最高。見圖2。

圖2 針灸治療PSTP頻次>6次的腧穴

2.3 腧穴歸經和特定穴應用分析

2.3.1 腧穴歸經分析 針灸治療卒中后丘腦痛腧穴共涉及14條經脈,另含有4個經外奇穴、3個阿是穴和其他有明確定位的腧穴。其中,腧穴應用頻次較高的經脈依次為足少陽膽經、手少陽三焦經、手陽明大腸經、足太陽膀胱經與足陽明胃經。見表1。

表1 針灸治療PSTP處方中腧穴歸經和特定穴應用情況

2.3.2 腧穴特定穴應用分析 針灸治療卒中后丘腦痛特定穴頻次前5位依次為交會穴、五輸穴、八脈交會穴、原穴與絡穴。交會穴多是與足少陽膽經、足太陽膀胱經與手足陽明經相交會,如環跳、曲鬢與完骨為足少陽與足太陽經交會穴,水溝為督脈與手足陽明經相交會等;五輸穴以合穴、原穴居多;在91個腧穴中有64個特定穴,總頻次258次,頻率為70%,肯定了特定穴在治療卒中后丘腦痛中的重要性。見表1。

2.4 腧穴部位分析

針灸治療卒中后丘腦痛部位頻次由高到低分別為下肢、上肢、頭面部、背腰部及胸腹部。下肢腧穴以三陽經腧穴為主,上肢腧穴以手少陽、手陽明、手厥陰及手少陰經為主,頭部腧穴以督脈和足少陽為主,體現了神-腦-心-腎-督軸的軸心理論和治神調神的重要性[13]。見表2。

表2 針灸治療PSTP腧穴部位表

2.5 腧穴關聯規則分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件對34條針灸處方中91個腧穴進行關聯分析,選取支持度≥35%、置信度≥90%的關聯項集,基于Apriori算法得到強關聯規則穴對32條,其增益均>1,肩髃、風市兩穴間的支持度最高(支持度均為42.42%),置信度最高的組穴有7組(置信度均為100%)。見表3。選取頻次>6次的25個腧穴制作腧穴關聯網絡圖,發現曲池、環跳、外關、肩髃與風市等腧穴之間線條更粗,委中、內關、三陰交、極泉與水溝之間線條較粗,說明其關聯性較強,但前后兩者之間聯系不大。見圖3。設置支持度>7時發現關聯網絡圖可分為3類:一為四肢穴位,且曲池、環跳、外關、肩髃與風市等腧穴之間關聯性較強;二為醒腦開竅針刺法主穴;三為百會、曲鬢。見圖4。

表3 針灸治療PSTP腧穴配伍關聯分析結果

圖3 針灸治療PSTP腧穴關聯規則網絡圖

圖4 針灸治療PSTP腧穴關聯規則分析網絡圖(支持度>7)

2.6 腧穴聚類分析

使用SPSS 21.0軟件對使用頻次≥7次的25個腧穴進行系統聚類分析,當相對距離設定為12.5時可提取出7個有效聚類群。聚類1:天井、陽池、丘墟、肩髎、犢鼻、承扶、鶴頂、申脈、髀關、風市、外關、肩髃、環跳和曲池;聚類2:百會、曲鬢;聚類3:合谷、足三里;聚類4:風池、完骨;聚類5:水溝、內關、委中、極泉、三陰交和尺澤;聚類6:血海、陰郄;聚類7:夾脊穴。見圖5。

圖5 使用頻次>6次的腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

卒中后丘腦痛屬中醫“中風”“筋痹”“偏枯”等范疇,其病位在腦,《靈樞·熱病》云:“偏枯者,身偏不用而痛”,《素問·舉痛論》曰:“經脈流行不止,環周不休,寒氣入經而稽遲,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故猝然而痛”。賊風虛邪、七情等致病因素造成肝腎虧虛、氣血逆亂和瘀濁停滯,病邪沖腦達巔,蒙閉清竅,竅閉神匿,神不導氣,腦神失用,神傷不能使氣,致使機體氣不帥血,經絡阻滯,不通則痛,發為此病[14]。近年來,以針灸為代表的中醫藥傳統療法在治療卒中后丘腦痛中發揮了顯著的作用,本研究對針灸治療卒中后丘腦痛文獻進行數據挖掘,現將針灸治療此病的選穴規律作如下總結。

3.1 從腧穴主治作用探討針灸治療卒中后丘腦痛選穴規律

曲池、三陰交為針灸治療卒中后丘腦痛的高頻腧穴?！栋侔Y賦》云:“半身不遂,陽陵遠達于曲池”。曲池穴為手陽明大腸經合穴,為本經氣血最盛之穴,且合主逆氣而泄,可疏泄本經邪氣,行氣活血、通經止痛。從“腦-腸軸”來說,曲池可通過降低腦細胞中的促炎因子表達,改善腦組織的缺血[15]。大量研究顯示[16-17],針刺曲池可松解局部韌帶、調節肌肉緊張度和松弛度,促進神經單位的完整性,故可治療上肢運動系統的各種痿痹、疼痛等疾病。三陰交為足太陰脾經腧穴、足三陰經的交會穴,腦神生理功能的正常發揮,依賴于后天脾胃化生的水谷精微的充養,針刺三陰交可健脾助運、補益肝腎,減少痰飲、瘀濁等病理產物[18],使“四季脾旺不受邪”。痹證的產生與營衛之氣有密切關系,《素問·痹論》云:“營衛之氣亦令人痹”,而營衛之氣的產生和運行依賴于脾胃正常的生理功能,兩穴合用,可調和營衛、維持脾升胃降樞紐的功能,進一步調節全身氣機的升降,達到通則不痛的治療目的[19]。

3.2 從經脈應用頻次探討針灸治療卒中后丘腦痛選穴規律

手足少陽經、手陽明經、足太陽經與足陽明經是針灸治療卒中后丘腦痛的高頻經脈?！鹅`樞·經脈》云:“膽足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角……三焦手少陽之脈……上項,系耳后,直上出耳上角……大腸手陽明之脈……從缺盆上頸,貫頰……膀胱足太陽之脈,起于目內眥,上額,交巔……胃足陽明之脈,起于鼻,交頞中,旁約太陽之脈……”這些經脈均循行過腦,體現了“治病必求于本”的思想?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者,大怒則形氣絕,而血瘀于上,使人薄厥”,選取諸陽經脈作為首選,調節人體陽氣功能,使陽氣精則養神、柔則養筋?！鹅`樞·終始第九》曰:“陽受氣于四末”,足三陽經,從頭走足;手三陽經,從手走頭,陽經循行路線較長,貫穿頭和四肢,標本同治,且陽經郄穴治療痛證效果較好,故多選用。

3.3 從腧穴聚類分析和關聯規則分析探討針灸治療卒中后丘腦痛選穴規律

聚類分析指將一組物理或抽象對象的集合分組為由類似的對象組成的多個類(相對同質的群組)的統計分析技術[20]。通過聚類分析得到7個聚類群,聚類1腧穴為疼痛部位局部選穴,體現了“腧穴所在,主治所及”的選穴規律,針刺可使針感作用趨勢到達病痛部位,氣至病所,通經止痛,這些腧穴以手足三陽經腧穴為主,《素問·陰陽應象大論》曰:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,可調理陰陽,使陰平陽秘;聚類2腧穴部位在頭,百會和曲鬢連線為頂顳后斜線,善于治療肢體中樞性感覺障礙[21];聚類3腧穴合谷、足三里分別屬于手、足陽明經,《標幽賦》云:“氣盛血多者,陽明之位”,陽明經為多氣多血之經,可調理胃腸之腑,疏瀉邪氣、調理氣機,使氣旺則血行;聚類4腧穴為風池、完骨,兩穴均為交會穴,一穴通多經,可平肝熄風、疏肝利膽,為醒腦開竅針刺法的經典配穴,能夠增加病變區,尤其是椎-基底動脈系統供血區腦組織血流量,提高腦細胞缺氧耐受性[22-23];聚類5腧穴為醒腦開竅針刺法主穴,可調神導氣、疏通經絡;聚類6腧穴為血海、陰郄,陰郄為心經郄穴,清心開竅,兩穴是“針灸止痛十二法”中調神止痛和郄穴止痛的典型腧穴[24];聚類7為夾脊穴,屬督脈之別[25],位于督脈和足太陽經之間,兩經均上絡于腦,針刺夾脊穴可通過調節腦神而調心神[26]?，F代醫學研究發現,針刺感應的形成需以脊髓節段進行擴散,針刺夾脊穴,能使針感沿軀體傳入神經傳到脊髓的相應節段,通過脊髓丘腦束上行至丘腦,然后到達大腦皮層感覺區[14]。

支持度和置信度的高低反映了事物之間的關聯強弱,兩者數值越接近1表示關聯程度越強。增益>1且越高表明正相關性越高[27]。腧穴關聯規則分析結果與聚類分析有高度的相似性,關聯規則分析可分為3類,第1類:曲池、環跳、肩髃、外關與風市等腧穴之間支持度和置信度最高,關聯性較強,與聚類1腧穴相似;第2類:委中、內關、三陰交、極泉與水溝等腧穴之間關聯性較強,為醒腦開竅針刺法主穴,與聚類5相似;第3類:百會、曲鬢兩穴間關聯性較強,與聚類2相似。

3.4 再議頭針

頭針是以臟腑經絡理論和大腦皮質功能定位為基礎,采用毫針或特殊針具治療疾病的方法?，F代頭針理論包含經穴頭針、反射區頭針、國際頭針、全息頭針與頭縫針等[28]。通過腧穴聚類分析和關聯規則分析顯示,百會、曲鬢兩穴間關聯性較強,但與其他腧穴之間的關聯性并不強,說明兩穴作為針灸治療PSTP有著獨特的治療效果。百會和曲鬢的連線為頂顳后斜線,和焦氏頭針感覺區高度重合,且和中央后回感覺區的體表投影相近,主治疾病均以中樞性感覺障礙為主[29]?！稑擞馁x》曰:“住通移疼,取相交相貫之經”,兩穴連線貫穿督脈、足三陽經和手少陽經,針刺可活血通絡,促進氣血和陰陽的重新平衡,達到通經止痛的目的?，F代醫學認為,針刺可改善腦血管的舒縮功能,促進血液循環,進而促進丘腦神經元功能的重塑,改善丘腦至大腦皮層的神經傳導通路[30],但具體作用機制仍需進一步研究。

4 總結

綜上所述,本研究通過數據挖掘技術探討了針刺治療卒中后丘腦痛的選穴規律,結果顯示針刺治療PSTP以醒腦開竅、調和氣血與通經止痛為治療原則。在醒腦開竅針刺法基礎上,最常選用曲池、環跳、肩髃、外關與風市。同時重視陽經、夾脊穴及郄穴的應用。建議以水溝、內關、極泉、委中與三陰交作為針灸治療PSTP的核心穴位組方,同時選取局部四肢腧穴,以調和氣血、通經止痛,配合頭針可產生協同增效作用。同時,還需要廣大醫務同仁的共同努力,增加更多大樣本、多中心與高質量的臨床隨機對照試驗繼續去探討針灸在治療PSTP中的機制以及針刺手法量學中的問題。