良性陣發性位置性眩暈與前庭陣發癥

中國醫藥教育協會眩暈專委會

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)和前庭陣發癥(vestibular paroxysmia,VP)均被歸類為發作性前庭綜合征,具有以下共同特征:反復多次、短暫的發作性眩暈/頭暈或不穩感,常與頭部位置動作誘發相關,多為特發性,部分可伴發耳蝸癥狀等。

BPPV被公認為是最常見、發病率最高的外周性前庭疾病,占前庭疾病的20%～30%,年發病率為10.7/100 000～600/100 000,終身患病率為2.4%[1]。VP為一種相對“年輕”的疾病,被認為是一種罕見的疾病,目前沒有終生患病率等數據,但在專門的眩暈中心也經常出現,有報道發病率占眩暈門診的3.2%～0.4%[2],該概念由吳子明等在國內較早進行了介紹[3]。因此需要提高并加深對該病的認識。

兩種疾病存在相近的癥狀特點,但兩種疾病具有不同的發病機制、解剖定位和診斷證據,在臨床診治中需要相互鑒別或與共存的其它疾病進行鑒別。本文將兩種疾病進行比較,以期加深對它們的認識和鑒別。

1 BPPV和VP的歷史發現與現狀

1.1BPPV的歷史與現狀 1897年Adler首先提出良性陣發性眩暈一詞,1921年Bárány描述了一類與重力相關頭位誘發眩暈并具有發作時間短暫等特征的癥候群。1952年由Dix和Hallpike命名為良性陣發性位置性眩暈并沿用至今。1969年Schuknecht和1997年Hall分別提出嵴頂結石癥和管石癥的發病假說理論,能夠合理地解釋該病的臨床特點[4]。2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發布了BPPV的臨床診治實踐文件,并于2017年進行了更新修訂。2015年Bárány協會制訂了由多國學者協作的BPPV臨床診斷標準文件而受到關注。我國分別于2005年和2017年先后制訂了BPPV的診斷和治療指南,為BPPV的診治提供了國內標準。

1.2VP的歷史與現狀 1975年Jannetta及其同事首次描述了第八顱神經的神經血管壓迫綜合征,將其命名為“致殘性位置性眩暈,disabling positional vertigo”。VP由Brandt和Dieterich于1994年提出,同時提出了該病第一個診斷標準。2016年,Bárány協會將其正式命名,并分為確定診斷(dVP)和可能診斷(pVP)兩種形式[2]。

2 BPPV和VP的發病機制與病理生理

目前BPPV和VP的發病機制假說和病理生理基礎均獲得較廣泛認同,臨床癥狀和體征符合前庭定理,均在發病人群中通過影像學、病理學等技術方法獲取相應的證據支持。病因上BPPV除特發外亦較常繼發或伴發于其它內耳疾病,與血管、外傷、退行性變、內分泌等因素有關。而VP一般為特發性。

2.1BPPV的病理機制 BPPV的定義是指相對重力方向頭位改變誘發,以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病,俗稱為耳石癥。BPPV發生的病理定位在迷路,普遍接受的理論假說認為BPPV由橢圓囊斑上的耳石在微循環障礙、退行性病變、外傷及各種內耳病理損傷后,脫落進入位于后方的半規管內而致病。正常半規管對重力作用不敏感,耳石落入后獲得重力感應出現臨床癥狀,三個半規管均可發生。顳骨病理解剖、臨床患者病理已證實半規管內耳石顆粒的存在。其發病機制包括兩個經典的學說:嵴帽結石癥和管結石癥。學說認為進入半規管的耳石粘附于壺腹嵴帽或管內游離,位置改變致耳石在半規管內向重力方向移位,牽引內淋巴發生重力方向流動、壺腹嵴帽同方向偏斜,出現癥狀。根據EwaldⅠ、Ⅱ、Ⅲ定律,分別可以解釋發生于不同半規管BPPV的眼震方向、強弱程度,從而進行半規管定位,為BPPV的診斷與治療提供了理論基礎。內耳病、骨質疏松癥、睡眠體位等是發病與復發的危險因素。

2.2VP的病理機制 VP目前沒有確切的定義。潛在機制被認為是病理性血管-神經交叉壓迫(neurovascular cross-compression,NVCC),類似于已被廣泛接受的第V、VII及IX腦神經與血管交叉壓迫所致的三叉神經痛、半面痙攣及舌咽神經痛的病理機制。研究提示其病理機制主要由小腦前下動脈(AICA)、少部分為小腦后下動脈(PICA)和椎動脈,與第VIII顱神經交叉壓迫,產生陣發性假性接觸放電,高興奮性導致腦電去極化,前庭核繼發性中樞過度活動。動脈粥樣硬化、動脈伸長和擴張等原因導致更劇烈的搏動。故認為,VP是一種興奮性而不是功能低下的前庭現象。有學者認為外周部分與中樞部分連接區即腦池內部分,該區神經軸具有纖薄少突膠質細胞髓鞘,被認為是該綜合征發生最脆弱的部分,血管搏動易引起脫髓鞘,受鄰近刺激更易出現病理性放電。另外中樞性假說認為壓迫只發生在神經根,長期或引起功能受損。而累及神經的不同部位可引發陣發性眩暈、不穩或/和耳鳴及眼震等癥狀與體征[5]。

3 BPPV和VP的病史、臨床特點及診斷標準

BPPV與VP具有相近的臨床表現,常表現為短暫性天旋地轉的典型眩暈,亦可為非旋轉性眩暈或頭昏沉、不穩感,尤其是老年患者主訴不清、使用前庭藥物治療或癥狀輕微者。但在細致的病史詢問和檢查后可發現兩者具有本質上的不同特征。約50%～97%的BPPV患者和70%的VP患者不伴隨耳蝸癥狀,對疾病診斷不具有依據作用,不列入診斷標準。BPPV在繼發或伴發內耳疾病如梅尼埃病、突發性聾時伴有耳鳴、耳悶和聽力癥狀。而有耳蝸癥狀的VP患者以單側輕度多見。根據Bárány協會的診斷標準[6],BPPV又分為:①肯定的BPPV,②自發緩解的、可能的BPPV,③新出現及有爭議的綜合征,4)可能的BBPV。而VP分為肯定的VP和可能的VP。具體的診斷標準可參考相關文獻[1,2,6],對列入標準的要點對比如下。

3.1誘發特點 兩者均觀察到與頭部位置姿勢觸發的臨床現象,因此既往均歸為位置性眩暈。由于發病機制不同,特征又具有可分辨的不同。BPPV強調相對于重力線方向頭位改變的觸發,常有急性起病病史,尤其與睡眠事件緊密相關,常在起、臥床或床上翻身時誘發,亦在抬頭、低頭等位置動作時出現。而VP的觸發具有癥狀刻板性,可為自發性或由一定頭部運動誘發,更常為某特定動作觸發,但不具有重力方向改變下的特征和要求,關鍵是VP的發作可能更多是自發性、而非誘發性;BPPV均為誘發性。

3.2眩暈發作次數和頻率 BPPV每回發病可多次觸發,復發率亦高達15%～50%[7],但診斷標準中對發作次數并沒有要求。而發作的頻繁性是確診VP的一個重要依據,診斷肯定VP要求至少有10次的眩暈發作,可能VP需要達到5次發作。

3.3發作持續時間 BPPV每次眩暈發作時間一般少于1 min。眩暈或眼震持續時間結合眼震方向可幫助鑒別中樞性位置性眩暈和輕嵴帽前庭現象?？隙╒P持續時間要求小于1 min,發作持續時間1～5 min者則考慮可能VP。

3.4診斷的排他性 由于眩暈疾病發病機制的復雜性和癥狀重疊性,在眾多眩暈疾病的診斷標準中常需要與其他相關疾病鑒別。VP的發病機制不明確,且臨床的客觀檢查不如BPPV所具眼震的特征性可做診斷依據,因此強調將“不能用其他診斷更好地解釋”列入診斷標準。

3.5療效對診斷的意義 診斷性治療有效被列入VP的診斷標準。但鑒于BPPV類型更多樣性與復雜性,癥狀與體征典型的BPPV復位治療無效并不能完全排除診斷。

4 實驗室檢查

4.1前庭功能檢查 位置試驗對BPPV與VP有診斷和鑒別意義。半規管檢查或耳石器功能評估并不是診斷所必須,僅在復雜病例或不典型、治療不佳等情況下選擇使用。

4.1.1BPPV的診斷強調癥狀結合特征性位置性眼震 各半規管BPPV具有相應的敏感位置試驗。BPPV眼震特征包括潛伏期、持續短暫性、強度漸強-漸弱、方向性及隨共軛平面改變的互換性。根據特征可確定發病側別、半規管定位及病理類型。Dix-Hallpike試驗和Supine Roll試驗分別用于診斷發病率最高的后半規管BPPV和外半規管BPPV,眼震特征為帶扭轉的垂直上跳性眼震,和向地性或背地性水平變向性眼震。Deep Dix-Hallpike試驗較常用于診斷少見的前半規管BPPV。其他的位置試驗還包括Side-lying試驗、Bow and Lean試驗等。

4.1.2VP發作時間短暫,眼震觀察和認識尚不足 Ihtijarevic等[5]報道22例患者中,75%的確定VP患者和60%的可能VP患者分別顯示位置性非BPPV型眼震,41%出現持續性水平眼震。Choi等[8]報道VP個案VNG記錄到周期交替性眼震,推測其原理為血管直接壓迫前庭神經末梢放電或前庭核的繼發性中樞過度活動,前庭核亞群的間歇性過度活動誘發有規律的病理性短暫眼震,并引起靜息性眼球震顫的發作性逆轉。過度換氣誘發VP的眼震亦有報道,反映了受壓神經的過度興奮性。其他的前庭功能異常發現包括主觀視覺垂直偏差,隨著病程推移,外周前庭功能減退的比例增加,但一般不發生完全喪失。部分患者亦顯示中樞性前庭功能損害。目前未能證明前庭功能損害與前庭神經受壓的對應關系。

4.2聽力學檢查 對伴有耳蝸癥狀者可選擇聽力學檢查,包括常規純音測聽、聲導抗及聽性腦干反應測試。根據聽力情況及病史選擇耳蝸電圖、甘油試驗等內淋巴水腫相關檢查。

4.3影像學檢查 臨床上患者有典型癥狀與位置性眼震即可進行BPPV診斷,并不需要常規進行CT或MR檢查。目前文獻已報道大多數有癥狀VP患者MR成像顯示第VIII顱神經存在NVCC,1.5T即可發現,靈敏度超過95%?，F代高分辨MR神經血管成像技術可以多角度及立體直觀顯示橋小腦角區的前庭蝸神經的NVCC關系,對診斷VP有積極意義,有助于手術探查計劃的制定。但NVCC亦可見于約30%的健康成年人,特異性較低[9,10]。故未列入當前診斷標準。

5 BPPV和VP的鑒別診斷

BPPV和VP需要與其他發作性外周性前庭性眩暈相鑒別,尤其需要與出現位置性/體位性頭暈或眩暈的疾病進行鑒別。

5.1前庭性偏頭痛 該病的特點為眩暈表現多樣性,診斷標準中發病次數要求5次以上。同樣患者常出現頭動誘發的眩暈,少數位置試驗亦可出現水平背地性變向眼震,手法復位治療不能轉換成向地性眼震,或手法治療無效。鑒別要點中病史是否符合前庭性偏頭痛的診斷標準,發作時間持續5 min～72 h,典型發作時伴偏頭痛、先兆癥狀,或有病史,按偏頭痛用藥治療有效支持前庭性偏頭痛診斷。

5.2梅尼埃病、突發性聾和前庭神經炎等外周性前庭疾病 這些疾病單側前庭功能低下,頭動可誘發一過性短暫眩暈。根據原發病病史、誘發動作、持續時間、既往或發作時是否伴有聽力學癥狀等可鑒別。建議進行聽力學隨訪、前庭功能和平衡功能評估,提供可解析的聽力-前庭和平衡功能受損的證據。

5.3中樞性位置性眩暈、多發性硬化(MS)、血流動力學直立體位性頭暈/眩暈等中樞疾病 BPPV癥狀不典型者列為可能或可疑者進行隨訪,必要時才需要進一步的影像學檢查。鄰近血管畸形、囊腫或腫瘤患者也可有第VIII顱神經交叉壓迫。應加強神經定位體檢,必要時選擇顱腦影像學MRI及DWI技術,以及腦脊液(CSF)分析和誘發電位測試。

6 BPPV和VP的治療

兩種疾病均有以保守治療為主的有效特色治療,治療有效為明確診斷的依據。

6.1BPPV的治療 首選治療為耳石復位治療,屬物理性治療。原理是通過輔助患者頭位改變,使進入管腔內的耳石顆粒隨位置改變在重力線上流動,最終從非壺腹側開口排出、重新回到橢圓囊。其安全性高,無創,患者可快速獲得緩解和治愈。不同半規管BPPV已有成熟的復位方法,指南推薦的方法包括后半規管BPPV的Epley耳石復位法和Semont耳石解脫法,外半規管BPPV的Lempert 360°翻滾(barbecue rotation)復位法和Gufoni復位法,前半規管BPPV的Yacovino法等。后半規管BPPV的一次性復位成功率可達85%以上。人工手法復位是掌握BPPV治療的基礎,儀器復位儀基于人工手法復位方法。緩解前庭癥狀或改善復位后殘余癥狀時,還包括對癥和改善內耳微循環的藥物治療、前庭康復訓練等。復位失敗的頑固性患者可考慮責任半規管阻塞術。

6.2VP的治療

6.2.1藥物治療 借鑒三叉神經痛藥物治療的有效性經驗,使用抗癲癇藥物包括卡馬西平、奧卡西平和巴氯芬等,經驗證明可同樣有效控制癥狀。目前最常使用的藥物為前兩種。德國[9]一項來自三級眩暈中心的146例(包括肯定與可能VP)患者的隊列研究,所有患者對卡馬西平(200～1 000 mg/d)或奧卡西平(300～900 mg/d)治療均有反應,其中絕大多數使用低劑量:卡馬西平劑量為400～600 mg,奧卡西平為300～450 mg。其中肯定VP患者平均治療6.5個月,隨訪時間為4.8年(中位數:4.0年),74%完全無發作。使用的風險包括治療副作用如疲勞、頭暈、肝酶升高,偶爾有抑郁情緒或性欲下降等。值得注意的是攜帶芳香族抗癲癇藥物過敏基因包括HLA-B15:02、HLA-A24:02基因患者易出現過敏性皮疹、血管性水腫等,重癥者危及生命,應避免使用,必要時可行相關基因篩查。奧卡西平是卡馬西平的酮基衍生物,不耐受卡馬西平或者有卡馬西平過敏可替代使用。具體用藥建議個性化和根據療效劑量遞增。

6.2.2手術治療 術式為微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)[11],手術適應癥應包括:①診斷為肯定VP;②經規范藥物治療眩暈癥狀不能緩解或藥物不耐受,且眩暈癥狀嚴重影響日常生活甚至喪失生活能力;③單側;④術前影像學明確NCVV及部位;⑤患者有強烈意愿。一方面通過術中探查明確NVCC的存在,從而提供VP診斷的客觀證據,同時進行干預處理。常用徑路包括乙狀竇后進路。術后癥狀改善有效率報道高達75%～100%[12]。有報道術中發現眩暈伴耳鳴的患者前庭神經和耳蝸神經均受壓,而針對耳鳴進行的減壓手術有效率差異較大。手術并發癥包括聽力下降、小腦共濟失調、腦脊液漏、面癱、感染等,關鍵在于術者的手術經驗和能力。

7 展望

BPPV的診治技術成熟,在國內外均有多份相關指南文獻進行參考學習,耳石復位治療有效性高且易于實施,在我國已推廣至基層醫院。目前有待解決和值得深入研究的問題包括:特征不典型或特殊類型病例、高復發率、復位后殘余頭暈癥狀和中樞惡性位置性眩暈的辨析等,需進一步提高診治水平,以防漏診和誤診。

VP診斷的困難性在于,它是一個純粹的臨床診斷,無法通過任何客觀參數和在手術前明確診斷。其診治仍常在有經驗的眩暈中心或?？七M行,影像學技術的發展和分辨能力的提高將為VP的診斷帶來更直接的客觀證據,不斷提高對該疾病的認識,并有可能發現更多的病例。

執筆人：區永康(中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科)、張雪媛(中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科)、吳子明(解放軍總醫院第一醫學中心)