自閉癥兒童言語和非言語社交溝通技能的游戲式干預模式△

溫雯 王樹峰 謝晴晴 高立群

自閉癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種神經發育性障礙,發病于嬰幼兒早期,以持續性的社交溝通障礙和重復刻板的行為模式、狹隘興趣為核心障礙。這種社交溝通障礙主要體現在社會互動、溝通能力以及人際交往等[1]。社交溝通技能分為言語和非言語兩個方面,兩方面相互依存和補充,兒童通過面部表情、目光注視、身體動作、身體接觸、人際距離、副語言的非言語溝通和運用語言符號的言語溝通實現社會交往目的[2],例如:問候他人、尋求幫助、交流情感、分享興趣等。

研究證實,游戲式干預模式對ASD兒童和其他神經發育障礙兒童是有效的[3],ASD兒童會在游戲中更多地參與社交互動。游戲創造了兒童用探索性和創造性的方式學習社交技能的娛樂空間[4],并以有趣、自然的方式吸引兒童,與兒童建立聯結,幫助他們提升社交溝通技能。此外,游戲和語言的發展均涉及符號表征,兩者緊密相關,使得游戲式干預可以在提升ASD兒童游戲技能的同時為其提供促進言語-語言發展的積極條件。本文篩選了五種游戲式干預模式,它們均利用游戲的療愈元素,有效提高了ASD兒童的言語和非言語社交溝通技能,介紹如下。

1 兒童中心游戲治療

兒童中心游戲治療(child-centered play therapy,CCPT)是一種聚焦關系的循證干預模式,人本主義心理學理論為其理論根基,由Virginia Axline于1947年在美國提出。該模式主要運用八大治療原則和促進式回應技術實現各類干預目標,治療師和兒童之間治療關系的建立和維持是重要的康復因素。治療師精心挑選玩具,運用與兒童發展相適應的游戲式溝通方式,為兒童提供一個能夠體驗到無條件的接納、積極關注、溫暖、真誠、共情和理解的非指導性游戲環境,這種體驗使自主神經系統得到撫慰,并形成安全的依戀關系,幫助他們釋放潛能,促進自我調節和控制,開始感知和表達自我,減少社交焦慮,改善社交[5]和溝通技能[6]。

ASD兒童通常缺乏對社交線索的識別、理解和回應能力,造成與他人之間溝通不暢,而一些干預方式會使ASD兒童感到自己是不被理解和接受且必須改變的,這會導致他們的焦慮,從而加重當前存在的言語問題。CCPT給了ASD兒童一個學習和體驗自己的獨特性和價值感、并受到充分重視的地方,讓他們逐漸能夠自由地分享自己的世界,挖掘內在資源來發展自我意識,產生與他人建立聯結和溝通的內部動機,這是與他人進行言語和非言語溝通的先決條件。再者,CCPT的非言語焦點也是一個有益的治療要素,治療師不強迫ASD兒童與自己進行交談或互動,而是通過對兒童的行為或情緒進行追蹤、反映,并用眼睛和身體跟隨他們,這種干預模式允許兒童先以一種非言語的方式與他人溝通,建立可靠的需求意愿溝通渠道,使其社交互動行為得以增加,進而促進言語溝通的發展。此外,CCPT在ASD兒童發展受限但與言語習得和社交發展關系密切的共同注意、模仿、心理理論和游戲技能幾個關鍵領域上具有干預效果[7]。Salter等[8]為3例4～6歲的ASD兒童提供每周1次共10次的CCPT干預,研究發現,每個孩子的社會情感功能均有所改善,在情緒調節、社交技能、言語溝通和親社會行為方面獲得了積極發展。Gust等[9]的個案研究發現,CCPT對治療經歷創傷的ASD兒童有很好的干預效果,ASD兒童所欠缺的社交技能和恰當的情感表達能力都獲得了很大提升。Schottelkorb等[10]將23例ASD兒童隨機分配到CCPT實驗組和無干預對照組,結果顯示,接受24次CCPT干預的兒童社交反應增加、攻擊性行為減少。

雖然已有很多研究證實了CCPT對ASD兒童社交溝通技能的干預效果,但也有研究發現,CCPT在重度ASD兒童康復中的效果不明顯[11]。另外,由于ASD兒童普遍存在刻板、單一、發展滯后的語言、認知和游戲模式,致使他們并不了解玩具的功能性玩法,象征性理解也十分有限,通常會在玩具間快速轉換或一直沉迷于某個玩具的一部分。所以,對于ASD兒童來說,在整個治療方案中并不適宜只使用CCPT這樣的非指導性游戲治療,需結合結構性、指導性的干預模式,以更為全面有效地提升兒童的能力。

2 發展游戲治療

發展游戲治療(developmental play therapy,DPT)是一種以依戀理論為基礎的干預模式,由Brody于1970年在美國提出。該模式對有依戀問題和在建立關系方面存在困難的孩子尤為有效,包括自閉癥兒童、注意力缺陷障礙兒童等,撫觸是該模式的核心及重要方法。DPT主張兒童需要至少與一個成年人建立一種包含游戲和身體接觸的親密人際關系,通過治療性互動聚焦于兒童的發展能力,以幫助兒童重新獲得在早期發展階段中未能習得的技能,包括社交溝通技能。Brody[12]認為,撫觸對兒童的健康發展至關重要,DPT中的撫觸對話是使患有各種疾病的患兒走向健康的關鍵性要素,兒童通過和父母或其他特定的成人建立聯結和依戀的過程不斷往健康、成熟的方向發展。具有社交性的、令人愉悅的情感撫觸讓兒童產生說話、想象、幻想、抽象思考的能力,對形成安全依戀、認知和語言發展、情緒調節有重要意義,影響著各種發展軌跡[13]。有研究發現,母親與兒童玩耍時撫觸孩子的頻率與后顳上溝和社交大腦中其他節點的連接強度有關[14],深情的觸摸可以觸發溝通者間神經活動的同步,對兒童覺察溝通節奏、參與社交溝通都有促進作用[15]。注視或聲音是另一種形式的“撫觸”,治療師在搖籃抱時通過聲音撫觸的方法描述兒童的身體部位,為兒童哼唱搖籃曲,將旋律、音調的變化、詞匯的影響、身體撫觸、有愛的注視相融合,這對言語語言障礙兒童來說是有效的治愈因素,實現從撫觸對話到言語對話的過渡,可有效改善社交溝通技能。

但大多數ASD兒童不喜歡被撫觸,對撫觸表現出異常的行為反應。DPT治療師認為撫觸脫敏是非常重要的,在父母撫養兒童的過程中會出現最初的社交溝通,并通過幼兒和父母間高質量的互動繼續得到鞏固。ASD兒童和父母間通常會保持遙遠的心理和身體距離,而DPT模式起到了修復這種受到阻礙的聯結的作用。治療師通過注視、撫觸等方式讓ASD兒童意識到有一個內在的核心自我指導著自己,讓他們產生想要和另一個人在一起的愿望,進入到一段對其有意義的社交關系中,體會聯結互動所帶來的快樂和滿足,這對從撫觸對話發展到言語溝通是極為重要的。Brody[12]發現,定期接受DPT的無口語ASD兒童在社交互動中逐漸出現了有具體指向性的、代表了具體詞匯的發音。

值得注意的是,當今社會對撫觸的實施是高度敏感的,家長擔憂不規范的撫觸會影響效果。撫觸作為ASD兒童干預的重要方法,治療師需要嚴格執行操作規范和接受專業的培訓、督導。

3 治療性游戲

治療性游戲(theraplay)是一種游戲式的、聚焦關系的、密集短期的、父母參與的結構化指導性游戲治療方法,在1960s從美國發展而來。該模式的理論基礎與發展游戲治療同為依戀理論,模型是父母和兒童之間健康的、協調的互動,旨在促進兒童社會-情感(溝通)的健康發展[16],提升安全依戀、自我調節和溝通技能[17],對ASD等多類特殊需要兒童有效[18]。與DPT相比,治療性游戲更具結構性,且對父母在不同干預階段中的參與方式有更明確的規定。該方法中,治療師利用組成親子之間大部分日?；拥乃膫€維度,即結構、參與、養育、挑戰,來制訂治療計劃,以實現治療目標。結構:成人給出清晰的指令、規則和界限,成人的情緒和反應是一致而穩定的,這種可預測性提供了安全感、組織和管控;參與:成人提供協調的、有趣的體驗,在各種可以吸引兒童關注和參與的、令人愉快的活動中與兒童進行互動,敏感地回應兒童的言語和非言語表達,兒童學習以一種親密的方式與他人建立聯結;養育:成人通過溫暖、親切、平靜、舒適感來共情地回應兒童的依戀和監管需要,讓兒童感覺到自己是有價值的、重要的和被愛的,幫助他們忍受壓力和自我調節,這是父母安撫能力的體現;挑戰:成人鼓勵兒童努力嘗試新活動,勇于探索和冒險,掌握新技能,獲得自主意識,變得更加獨立和自信,享受掌控感和成就感[19]。

干預者運用治療性游戲中以感覺運動為基礎的游戲與兒童建立聯結,讓兒童參與到一個有趣、積極的社交互動中,為人際交往能力打下基礎,對抗自閉癥模式,治療目標設定為具挑戰性的社交溝通問題。此外,治療師通過與父母建立一種安全的合作性關系,幫助他們思考和承認那些可能會阻礙其更好地回應兒童需求的經歷和態度,讓父母成為治療中積極的角色,并成為與兒童直接溝通互動的重要參與者。Hiles Howard等[20]研究發現,接受了為期兩周的短期治療性游戲干預的8例3～9歲ASD兒童,發音次數增加,與父母更加親近,目光交流增加,更能夠接受父母的指導,在社交溝通中的共同注意、溝通技巧方面也獲得改善,促進了各項技能在親子關系外的泛化。Chang等[21]使用治療性游戲對20例ASD兒童實施總計20次、為期平均6個月的干預,比較干預前、后的韓版社交溝通問卷(the Korean version of the social communication questionnaire)分數,發現兒童的社交溝通能力總體上有明顯提升。此外,Ordua[22]和Siu[23]的研究均報告了治療性游戲的團體模式對改善ASD兒童的聯結互動、言語溝通、社交情緒、親社會行為有顯著效果,兒童享受和參與社交互動的行為表現增加。但對不同癥狀的ASD兒童,宜采用差別化的治療性游戲。

4 玩偶游戲治療

玩偶游戲治療(puppet play therapy)最早的實踐者是Adolf Woltmann和Loretta Bender,他們用玩偶表演幫助精神醫院的兒童自由表達[24]。這種游戲式干預是促進溝通和表達,提升社交技能、適應性行為、人際間親密感的有效方法[25],允許使用高度發展的手語和觸覺接觸[26],使兒童在有趣且簡單的游戲中交流強烈的情緒情感、獲得理解、解決內心沖突、找到解決問題的方法、學習識別自己和他人的情緒、控制自己的焦慮,從而對社交溝通技能產生積極的影響[26]。玩偶游戲治療包含自發性玩偶游戲、結構化玩偶主題游戲、玩偶程序游戲、新朋友技術和害羞的兔子等多種干預技術[24]。

玩偶游戲治療可以有效提升ASD兒童的社交溝通技能。Malhotra[27]的研究發現,治療性玩偶游戲可以促進ASD兒童的人際互動,更好地意識到他人的情緒和表達自己的情緒,改善情感共情能力。Macari等[28]通過使用眼動追蹤技術觀察分析典型發展兒童和ASD兒童對視頻中人類和玩偶交流時的視覺注意差異,發現ASD兒童對人類說者面部的關注更少,而表現出對玩偶說者面部的偏好,借助玩偶傳遞的視聽社交線索,可以促進ASD兒童對各種言語和非言語的社交溝通方式和溝通內容的關注、理解,與玩偶互動帶來的快樂情緒反應也增強了ASD兒童的社交溝通動機。Bahadori等[29]在兩個月內為實驗組12例高表現水平的ASD兒童提供每周三次的玩偶治療,研究結果顯示,這些兒童在社會效能感上獲得了更大改善,恰當的社交行為有所增加,并開始運用言語和面目表情與他人交流。

ASD兒童有明顯的視覺加工優勢,干預者可以在教授社交溝通技能時利用玩偶為兒童提供視覺支持,例如,使用玩偶展示言語溝通時的口腔運動和非言語溝通時的恰當手勢,也可以借由ASD兒童對玩偶面孔的視覺偏好促進兒童共同注意等關鍵溝通技能的發展。對于一些功能較低的ASD兒童,可以利用一個發展年齡更低的玩偶作為溝通伙伴,這個玩偶可能說話更慢、更簡單且擁有更少的知識,以幫助ASD兒童找到與人交流的自信,引發更多的言語表達。此外,干預者可以引導ASD兒童先借由玩偶的言行與另一個玩偶進行社交溝通,使用玩偶和面對玩偶溝通都可以使ASD兒童感到放松和有安全感,這除了能夠減輕兒童的社交焦慮、緊張外,還能提升他們的溝通興趣、動機和對干預活動的注意力,可根據兒童具體情況加入“兒童-他人持玩偶”和“兒童持玩偶-他人”溝通方式,最終使兒童在沒有玩偶參與時也可以更好地參與社交溝通。

5 LEGO治療

LEGO治療由LeGoff于2004年在美國提出。因其具有操作上的可重復性、互動模式的系統化和感知覺方面的吸引力,ASD患者在LEGO游戲活動中往往表現出較高的動機水平。LEGO治療多應用于團體,其在不同環境中成功地促進了ASD兒童和青少年的社交溝通發展[30]。LEGO治療中針對共同目標的分工協作可以讓ASD兒童練習共同注意、輪流、分享、聯合解決問題、發展友誼和其他社交溝通技能[31],治療師則常以支持者的角色參與兒童間的溝通互動。該方法設制了特定的規則和角色,每個兒童輪流扮演不同的角色,如實施搭建的建造者、描述搭建方式的工程師、尋找合適積木的供貨商,通過彼此傾聽和言語交談等方式合作搭建出LEGO模型。治療師會為兒童選擇合適的搭建物和指令組合,并為每一個搭建步驟拍照制作成搭建手冊,以可預期的流程進行每次干預,提供結構、方向和組織,使那些會受益于結構化的ASD兒童更容易參與進來,也使得LEGO治療可以由不同的組織者在各種環境中有效實施[32]。

LEGO治療讓參與者擁有一個共同目標,通過分配任務,以高度激勵性方式促進了輪流;鼓勵兒童通過呼叫搭檔的名字來獲得關注,并看向呼名者身上的一個讓他們感到舒服的部位予以回應,如搭檔的下巴、額頭或是肩膀;在整個搭建活動里都需要共同注意的參與;在等待搭檔做出反應時,注意和傾聽技能得到了練習和鞏固;視覺符號可以用來提示和鞏固詞匯、概念和社交行為的應用,幫助兒童獨立地解決社交問題;為了和搭檔進行有效溝通,兒童學習如何恰當地在社交情境中使用語言,練習各種語用功能:指導、提問、糾正、確認、請求、同意、拒絕、道歉、贊揚等;兒童學習如何有禮貌地開啟、維持、終止溝通[33]。Levy等[30]對6例ASD兒童用LEGO治療,結果顯示這些兒童的社交互動次數、社交參與時長、發起社交的頻率、回應他人的頻率、積極社交反應的頻率均獲得提升。Hu等[34]研究中的3例ASD兒童在經過28～31次有典型發展同伴參與的LEGO治療后,言語和非言語的社交發起(如對同伴說“我要一個黃色方塊”或輕拍同伴手臂引起注意)次數和恰當的社交回應(回答同伴的問題或回應同伴的請求)次數均有所提升。

LEGO游戲治療的實施應考慮到ASD兒童的發展年齡,當兒童的認知水平尚處于2歲前的感知運動階段時,或兒童存在多動、嚴重的依戀問題時,需要先利用感官游戲或身體互動游戲來促進各種感官發展和關系的建立,這對他們逐漸理解周圍的物理和社交世界并與之進行言語和非言語互動非常關鍵,也可推動其向下一個認知階段發展。當ASD兒童進入到學齡期,同伴在兒童的學習和發展中發揮更加重要的作用時,一些合作式游戲干預模式,例如LEGO游戲治療,提供了更好的學習環境[35]。

6 總結

①針對ASD兒童的社交溝通問題,需要更多地探索、研究、應用聚焦關系發展的、基于游戲的干預方式,以提升兒童在自然情境下與人互動的動機和社交溝通技能的習得效果。目前,我國對游戲式干預模式的科學、系統的培訓十分缺乏,亟待加快推進相關干預模式的正規化推廣和本土化創新,并針對我國ASD兒童進行大樣本的效果驗證。②在干預實踐中,應考慮到不同的干預和發展階段,把專業的初始和階段性評估結果作為選用、調整、設計、組合各種干預模式的重要依據。③將游戲治療和言語語言治療相結合,形成了一種早期干預模式,可提升語言障礙兒童的溝通技能,在言語可懂度、發音數量、詞匯量和句長等方面均有所改善[36]。④游戲式干預模式不僅要應用于學齡前這個黃金干預期的兒童群體,還應向一個全生命過程的支持體系發展,關注其終生教育。