個人掌控感在慢性病患者中的研究進展

何 雅,曹學華,呂 琴,劉玨杉,李曉云

(1.電子科技大學醫學院,四川 成都 610002;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.呼吸與危重癥醫學科,b.婦科,c.兒外科,d.骨科,四川 成都 610072)

慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)是以慢性呼吸系統疾病、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等為代表的,具有病因復雜、潛伏期長、病程長等特點,病情發作則出現遷延不愈的一系列疾病的概括性總稱[1]。2017年,WHO資料顯示,目前因慢性病相關疾病的原因死亡人數高達4000萬人/年,約占每年全球總死亡人數的70%,其中在30～70歲死亡的人數約有1500萬。在我國總死亡人口中約有85%是因慢性病導致,我國疾病負擔的70%是慢性病造成的[2]。慢性病不僅威脅到個體健康,對國家經濟和社會發展也提出了新的挑戰,國家衛生健康委于2019年7月正式出臺《健康中國行動(2019—2030年)》發展戰略,其中十五項重大專項行動中針對慢性病規范管理和改進的內容占了80%,可見慢性病的管理與防控形勢較為嚴峻[3]。慢性病的不確定性和不安全感易給患者帶來失控感,出現一些應激反應和負面情緒,從而影響慢性病管理的結果。個人掌控感是一種重要的心理資源,它是慢性病患者生活質量的正向預測因素,慢性病患者對其所患疾病具有較高的掌控感時,能表現出良好的適應能力,促進積極結果的產生,獲得更好的臨床結局[4]。另外,慢性病的治療及相關副作用將帶來一系列的身體、心理負擔,從而影響患者的個人掌握感,可能降低掌控感[5]。本文通過回顧國內外相關文獻,綜述個人掌控感在慢性病中的研究進展,為后續相關研究的開展提供一些參考。

1 個人掌控感的概述

個人掌控感是心理學領域半世紀以來研究較多的概念之一,但是國內外學者提出的相似概念眾多,定義大同小異。1978年Pearlin等[6]在應對機制的研究中的,首次提到個人掌控感(Mastery)的概念,并對其進行了定義和測量,Pearlin認為個人掌控感是一個人在多大程度上認為自己的生活機會是在自己的控制之下,而不是被宿命論所支配的感受,之后逐漸被運用到在醫療健康和心理健康相關領域中進行研究和發展。在此之前的1966年,美國的心理學家朱利安·羅特[7]在心理控制源理論研究中提出了類似的概念——控制感,它被看作是真實控制的一種表征,與客觀控制相比是一種感覺和信念,由于控制感是人們內心最直接和真實的感受,因此更容易影響個人,但是前期研究顯示控制感和實際控制能力分別屬于不同的結構?！翱刂圃础?、“自我效能感”也是常見的兩個容易混淆的概念,但普遍認為掌控感的內涵更為廣泛。關于掌控感的定義各學者因所處的角度不同而有所差異,有些學者是出于能力角度,將其定義為“能夠應對和控制生活事件的能力”、“個體感知自身對生活和周圍環境能夠控制的程度”;而有些學者從歸因角度將其歸納為“環境和事物的因果關系,結果的產生是由于自身的行為導致的關于自身的理論”、“將行為導致的結果歸納于受內部力量還是外部力量”等等。Skinner將心理掌控感定義為人們所持有的因果模型,這一模型闡述了成功和失敗的原因,人和環境反應的關系,也表明了個體在世界中處于的位置。綜上所述,個人掌控感可定義為:個體感受自己是否有能力對生活事件結果或周圍環境施加影響和控制的程度。

2 個人掌控感的常用測量工具

2.1 個人掌控感調查表(personal mastery scale,PMS)由Pearlin[6]和Schooler等于1978年編制,適用于測量個體對生活事件結果施加影響和掌控程度的主觀感覺。量表為單維度,共計7個條目,其中5個條目反向計分,2個條目正向計分,總分為7～35分。采取Linker t 5級評分法,1分表示“完全不符合”,2分表示“不符合”,3分表示“不確定”,4分表示“符合”,5分表示“完全符合”,得分越高表明個體的掌握感越高,分值的高低與個體對生活事件的掌控感知成正比。中文版量表的Cronbach′s α系數為0.810,重測信度為0.630。周越等[8]用于測量中青年腹膜透析患者掌控感Cronbach′s α系數為0.70;張婷等[9]對老年乳腺癌患者的掌控感測量Cronbach′s α系數為0.72;Bennetter等[10]用于對糖尿病患者掌控感測量Cronbach′s α系數為0.86。國內外研究提示該量表條目數量少,易于操作,跨文化適應性較強,適合于慢病患者的個人掌控感測評。

2.2 控制感量表(sense of control scale,SCS)由Lachman和 Weaver于1998年編制,包括個人掌控感(personal mastery)和限制感(perceived constraints)兩個維度,共12個項目,采取Linker t 7點計分法:1分(完全不同意)～7分(完全同意),其中個人掌控感4個條目為正向計分,限制感8個條目為反向計分,得分由兩個維度的條目相加,總分12～84分,得分越高表示掌控感越強,其Cronbach′s α為0.86。我國學者[11]在此基礎上進行翻譯、修訂和改善,用于測量不同領域受試者的掌控感高低,顯示出良好的信效度。

2.3 內控性、有勢力的他人及機遇量表(internality,powerful others,and chance scale,IPC)基于 Rotter的控制源理論,Levenson 于1973年在內-外控制點量表[7](Internal-External Locus of Control,I-E)的基礎上改進修編為內控、有勢力的他人及機遇量表,即IPC量表,作為個體心理控制源的測量指標,該量表為普適性測量工具,用于測量不同人群的控制源。中文翻譯修訂版主要由3個分量表組成,包括內控性量表(I:相信自己能夠把握生活水平)、有勢力的他人量表(P:相信他人能夠影響自己生活水平)、機遇量表(C:相信機遇能影響自己的生活水平),每個分量表包含8個條目,共24個條目,采取Linker t 7點計分法:-3 (很不同意)～3 (很同意),為抵消負分,常在計算分量表總分上加24分,總分范圍為0～48分;I量表得分越高表示個體越內控傾向,P和C量表得分越高表示個體越傾向外控,信度分別為0.64,0.77,0.78,重測信度在0.66～0.73。侯日霞等[12]在大學生的研究中顯示3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.602、0.793和0.680。侯田雅等[13]用于測試軍人的心理控制源特點Cronbach′s α 0.805、0.882和0.904,適用性良好。

2.4 其他量表Gruszczyska[14]于1978年將控制源概念引入健康領域,提出了健康心理控制源概念,并在IPC量表的基礎上制定了多維度健康狀況心理控制源量表(multidimensional health locus of control scale,MHLC),用于評估患者傾向的健康心理控制源類型。Wallston于1994年重新修訂了特殊版的MHLC-C量表,主要用于18歲以上的患者在醫療情景中心理控制源的測量,已成熟廣泛使用。1980年,Hashworth等[15]編制心理健康控制源量表(mental health locus of control scale,MHLCS),只包括內控和外控兩個維度,可用于測量不同人群心理健康控制源的特點。隨后,各研究者結合不同領域和人群的測量需要編制了特質量表,如工作心理控制源量表(work locus of control scale,WLCS))用于測量個體在工作環境中的心理控制源傾向;婚姻心理控制源量表(marital locus control scale,MLOC)用于測量在處理婚姻問題時個體的心理控制源傾向;兒童報告父母行為量表(children′s report of parent behavior inventory,CRPBI)用于測量兒童感受來源于父母心理控制感的水平等相應研究對象的控制感等。

3 個人掌控感在慢性病患者中的應用

3.1 慢性病患者個人掌控感水平個人掌控感是國內外眾多學者研究的熱點,在慢性病的多個領域都有研究運用[16～19],如神經系統慢性病、心血管系統慢性病、腎病、眼疾病、腫瘤性疾病、術后患者等疾病,此外一些學者也關注了慢性病的照顧者[20]個人掌控感情況,但在慢性阻塞性肺疾病方面鮮有報道。就目前國內外的研究發現,慢性病患者個人掌控感得分總體不高。相對其他慢性病,神經系統慢性病患者的個人掌控感更低,張曉萌等[21]對180例缺血性腦卒中患者的研究發現,其個人掌控感得分不足20分,為(17.96±1.96)分,年齡較輕的腦卒中患者個人掌控感情況相對更好[22]。透析患者相對其他慢性疾病有更好的個人掌控感,周越等[8]對238例中青年腹膜透析患者研究發現個人掌控感得分為(26.02±3.81)分,在對中青年男性血液透析患者的研究中徐金艷[23]發現得分為(27.13±3.97)分。腸造口患者、射頻消融術后“空白期”房顫患者、多發性硬化、老年慢性心力衰竭患者、年齡相關性黃斑變性患者、乳腺癌等[16,18,24,25]患者的個人掌控感均處于中等水平。

3.2 慢性病患者個人掌控感影響因素

3.2.1文化程度 個人掌控感受到多重因素的影響。研究發現,文化程度對不同慢性病個人掌控感都有重要意義,往往文化程度越高的患者,個人掌控感水平越高,對疾病知識了解較差的患者,個人掌控感得分較低。文化程度較高的患者相對擁有更高自學能力、自律性較強,對疾病知識信息的需求更為強烈[21],能夠通過各種信息渠道積極尋求疾病解決方法[26],能夠較好地理解與疾病相關的知識,越容易個人掌控疾病的發生發展過程,治療后能更加注意疾病的自我管理[24],個人掌控感則更高;反之,因接收信息的途徑有限,文化程度較低的患者缺乏對健康的認知及健康實踐的堅持,理解知識的能力較差[27],在疾病管控中感到迷茫,喪失信心。因此,醫護人員在日常工作中應更加關注文化程度較低的慢性病患者,采取更加主動、更加形象生動的方式宣講相關疾病知識,提高患者的疾病認知,提升個人掌控感水平。

3.2.2家庭經濟情況 家庭人均月收入也是慢性病個人掌控感水平的影響因素。人均月入相對較多的患者,個人掌控感水平越高,慢性病的治療需要長期治療、康復及定期復診,使得家庭的經濟負擔加重,給患者造成較大的心理壓力[24],另外慢性病使患者工作能力受限制,無法從事高負荷、重體力工作[23],特別是中青年患者作為家庭的頂梁柱,患病后導致家庭主要經濟收入喪失,進一步加重了家庭經濟負擔,因無力為家人分擔,患者容易產生消極認知,產生無力和絕望感[8],導致個人掌控感降低;不在職、自費也是一個重要的影響因素,反觀人均月入較高或城市醫?；颊?該類人群的個人掌控感更高,這與與患者的物質條件得到相對的滿足后,生活安全感增加有關[28]。

3.2.3心理因素 焦慮、抑郁是慢性病患者個人掌控感另一個影響因素。一般患者焦慮、抑郁水平越高,個人掌控感水平越低[29],在面對疾病時更傾向于采用消極、逃避的應對方式[26],因慢性病的長期性,部分患者更容易產生不良情緒,如焦慮、抑郁等[25]。一些術后患者因伴發的不適癥狀,如腸造口患者術后出現排氣聲響、排便不受控制等尷尬問題,導致抑郁、焦慮的發生[19];慢性病患者容易主觀因素上減少社會活動,產生焦慮抑郁等不良情緒[22]。此外慢性病帶來的疲乏可導致或加重抑郁、焦慮等負性情緒[8]。慢性病治療的高經濟負擔、照護等一系列問題,進一步加重患者感覺負擔,滋生焦慮、自責等負性情緒[21]。另外,Hwang等[20]的研究發現慢性病照顧者的個人掌控感與焦慮也存在顯著的相關性。自尊、自我效能感也是個人掌控感的影響因素。

3.2.4社會支持 社會支持是影響慢性病患者個人掌控感的重要外界因素,作為個體的一種保護性因素,是個體獲取的來自朋友、家庭等的幫助及個體對支持的利用度。社會支持與個人掌控感呈正相關,往往具有較高社會支持的人更有意愿參加促進健康的活動、社交活動,與他人的溝通中獲得的經驗又可增強個人掌控感[30];較高的社會支持可增強患者自我價值,會感受到更多外界的幫助,自我感受負擔更低,疾病管理態度更積極,更有信心管理好疾病[24],帶來積極的情感體驗,從而提高患者生活質量,增強個人掌控感[27]。獲得較多社會支持的患者,其個人掌控感相應越高。青少年癲癇患者中獨生子女的被關注度會比非獨生子女高,個人掌控感更高[28]。

3.2.5其他 此外,個人掌控感還受到病程長短、疾病癥狀痛苦程度等因素影響。除了直接的影響作用,個人掌控感還有一定中介作用,Yang等[31]發現個人掌控感在孤獨感與癡呆風險之間具有顯著的中介作用。值得注意的是,個人掌控感水平并非一直不變的而是動態變化的[32],它與歷史和社會文化背景密不可分,不同年齡階段的患者個人掌控感存在差異[28],不同時代相同年齡階段的患者個人掌控感也存在差異[27]。伴隨著慢性病向好的結果轉歸,個人掌控感可以得到重建,如從患病之初的較低水平不斷提高[21]。有研究表明個人掌控感屬于個體的一種性格特征和心理資源具有穩定性,Henselmans等[33]的研究證實了這點,發現只在接受化療的乳腺癌患者中出現了掌控感暫時下降,在其他病人中,掌控感是穩定的。這種穩定性存在個體差異,Ranchor等[34]在新診斷的癌癥患者中研究顯示,個體在癌癥診斷前和診斷后都表現出了個人掌控感的下降。因此,應動態評估個人掌控感水平,患病初期及早給予個體化干預,以促進患者身心康復,從而有助于加速康復進程,改善生活質量。

綜上,個人掌控感屬于積極心理學的重要組成部分,對慢性病患者治療、康復起著積極的作用,但是目前慢性病患者的個人掌控感總體處于中等偏下的水平,導致這種情況的發生受到了慢性病患者多重因素的影響,如文化程度、家庭收入、焦慮抑郁狀態、社會支持等。值得注意的是,個人掌控感并非一層不變的而是動態變化的,但在某階段處于一定的穩定性,這為我們通過干預措施改善慢性病患者個人掌控感水平提供了可能。