CBL、Mini-CEX聯合SimMan3G教學模式在急診科教學中的應用

徐波 黃敏 許宏洲 王小玲 肖恒

急診醫學是臨床實踐過程中至關重要的一部分[1]，其學科相對新穎，以麻醉學科、兒科學、婦科學、外科學等多個臨床學科為基礎，涵蓋范圍十分廣泛且病種類型多樣，給急診教學工作帶來了巨大挑戰。傳統教學類似于?？平虒W，以課堂授課為主，以跟組學習為輔，在現代“生物-心理-社會”模式下已難以滿足急診醫學發展需要[2]。故而有必要對急診教學模式進行創新，探索一種多維度、全方位、針對性且高質量的急診科教學模式，提高臨床教學效果，從而培養出更多的優秀人才去推動急診醫學發展。因此，本研究創新的采取案例式教學法（case-based learning，CBL）、迷你臨床演練測評（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）聯合第三代智慧模擬人（SimMan3G），改進急診科教學模式，以供臨床教學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究58 名本科臨床醫學生均于2021 年6 月—2022 年6 月進入蚌埠醫科大學第一附屬醫院急診科，納入標準：（1）均為蚌埠醫科大學第一附屬醫院急診科進修生，主修課程為《泌尿外科學》（2008 年版）[3]；（2）能按照課程及教學要求完成課程學習，并于教學完畢后考核；排除標準：（1）中途家庭變故或退出培訓者；（2）中途外出學習或輪轉其他崗位者。根據隨機抽簽分配方法納入傳統組、試驗組，各29 名。試驗組男18 名、女11 名，年齡22～26 歲，平均（24.02±1.88）歲。傳統組男17 名、女12 名，年齡22～27 歲，平均（24.05±1.89）歲。2 組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

傳統組29 名臨床醫學生實施傳統教學模式。即：根據教學大綱以及急診醫學帶教要求，結合多媒體形式，為學生講解心肺復蘇、呼吸機輔助通氣、氣管插管等理論知識。結束理論授課后，向學生播放操作視頻，然后由帶教老師向學生示范操作，最后將學生分成若干小組，指導學生模擬演練。

試驗組29 名臨床醫學生實施CBL、Mini-CEX 聯合Sim Man 3G 教學模式。（1）理論教學。從急診科中隨機選取典型案例作為CBL 教學依據。開始授課前2 天，帶教老師認真分析典型案例，明確講解重點、要點，確定討論提綱。開始授課后，將學生分成若干個小組，帶教老師鼓勵學生自由發言，并圍繞典型案例，提出疑問。最后帶教老師根據學生提出的難點，給予逐一講解、闡述，與學生一起分析論點、總結論據、歸納結論，對病例做出準確的診斷。（2）操作教學。應用Sim Man 3G模擬人之前，帶教老師向醫學生詳細介紹其功能要點、正確應用方法，引導各組學生熟悉Sim Man 3G 模擬人并將典型案例中的病情參數引入模擬人中，統一協調學生演練。各組學生根據Sim Man 3G 模擬人提供的病情參數以及表現出來的臨床癥狀，實施一系列相應的搶救措施。結束后，根據監護參數，判定搶救結果成功與否。若搶救期間學生操作失誤或錯過最佳治療時間，Sim Man 3G模擬人便會“死亡”。（3）Mini-CEX 評估。當月教學結束后，帶教老師通過Mini-CEX 方法對學生進行評估、考核，每次15 min，然后根據考核結果，適當調整教學方案，再進行下個月的臨床帶教工作。

2 組教學時間均為期3 個月。

1.3 觀察指標

（1）考核成績。包括筆試成績、操作成績，出科時，以閉卷答題形式考核學生對急診相關理論知識的掌握情況，筆試100 分滿分，得分越高，說明學生所掌握的理論知識更多。同時以隨機抽簽形式進行實踐操作考核，實操滿分為100 分，得分越高，說明學生實操技能越強。（2）教學質量。2 組教學3 個月后從技能操作、協調配合、醫患溝通、應急能力及服務態度進行評估，各項總分20 分，得分越高，教學質量越高。（3）Mini-CEX 評分[3]。出科時，由帶教老師運用Mini-CEX 量表評價學生綜合能力，包括問診能力、查體能力、診斷能力、溝通技巧、人文素養、總體臨床能力、組織能力7 個方面，各方面評估得分從低到高為1～9 分，其中與要求不符合，未達標為1～3 分；與要求相符且達標為≥4～6分；表現優秀為≥7～9 分。（4）教學滿意度。最后由學生對急診教學模式的滿意程度進行匿名打分，范圍1～10 分，從低到高賦予滿意度評分，其中極不滿意1分，基本不滿意≥2～4 分，一般≥5～6 分，較為滿意≥7～9 分，十分滿意10 分?？倽M意度=（十分滿意+較為滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

運用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察試驗組與傳統組筆試成績、實踐成績

出科考核結果顯示，試驗組筆試成績、實踐成績相對更高，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 試驗組與傳統組筆試成績、實踐成績對比（分，）

表1 試驗組與傳統組筆試成績、實踐成績對比（分，）

2.2 2 組教學質量比較

試驗組教學3個月后技能操作、協調配合、醫患溝通、應急能力及服務態度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 試驗組與傳統組教學質量比較（分，）

表2 試驗組與傳統組教學質量比較（分，）

2.3 觀察試驗組與傳統組Mini-CEX 評分

出科考核結果顯示，試驗組Mini-CEX 各領域評估得分相對更高，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 試驗組與傳統組Mini-CEX 評分（分，）

表3 試驗組與傳統組Mini-CEX 評分（分，）

2.4 觀察試驗組與傳統組教學滿意度

試驗組醫學生對教學的滿意程度高于傳統組教學，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

急診科接收的病患大多危重且病情變化相對復雜，傳統教學模式下，床邊實踐指導、提問、教學查房等操作容易引起患者不滿，激發醫患沖突，極不利于急診醫學發展。始終以“填鴨式講授法”“灌輸式授課法”的傳統教學模式，課堂上以帶教老師為主體，在有限的時間內將大量的、抽象的、復雜的理論知識傳授給學生，學生在一邊聽講、一邊記錄，被動接收教師的灌輸，難以激發學生學習積極主動性[4]。傳統教學模式下，將“教”與“學”完全割裂，帶教老師只能一味地通過成績分數來衡量教學效果。

急診醫學實踐性極強?，F階段，在我國醫學生培養過程中，急診科臨床醫學生非常緊缺，社會需求量較大。因此，高效、合理構建急診科教學模式，滿足社會需要，具有重大的探索價值。CBL 教學法是一種以典型案例為基礎的教學模式，主要以案例為理論授課依據，以問題為導向，這對于臨床醫學生綜合能力提升具有重大幫助[5]。與傳統課堂相比，CBL 教學的課堂講授過程中，主要以學生提問為主，以教師解答疑惑為輔，能夠較好地激發學生學習興趣，提高學生參與積極性[6]。而Mini-CEX 測評工具主要用于評價臨床醫學生在急診科輪轉學習過程中的綜合能力，有助于帶教老師根據測評結果及時、適當調整帶教方案，持續不斷提高臨床醫學生臨床技能。

Sim Man 3G 模擬人是由挪威laerdal 公司生產的一個全身的成人模擬病人，是目前較高端學模擬教學模型，具有高度仿真效果，可觸及淺表動脈搏動，可模擬各種呼吸音及各瓣膜區雜音供學生聽診，可進行血壓及心電監測，可進行除顫、氣管插管等操作，可進行注射藥物治療，且模擬人可對不同的操作產生相應的反應[7]。故Sim Man 3G 模擬人在危重疾病教學中具有很重要的作用。急診科有很多危急重癥疾病，如急性心肌梗死、急性左心衰竭、各種惡性心律失常如室顫。急性氣道梗阻所致窒息和嚴重缺氧、各種休克、肺動脈栓塞等，涉及血流動力學改變，病情危重、變化迅速，醫學生很難有機會親身觀察和體會上述疾病的發展演變過程，更不可能有親自進行臨床操作的機會，如進行病史采集、體格檢查、心肺復蘇、氣管插管等以及治療方案的制定。如果單純按傳統授課方式教學，以理論講解為主，帶學生到床邊觀摩帶教老師搶救患者為輔，學生印象不深刻，臨床實踐技能不能得到有效提高[8]。為培養具備扎實的基礎知識和熟練的臨床操作技能的現代化能力型醫學人才，急診科臨床技能操作的訓練至關重要。Sim Man 3G 模擬人作為輔助教學工具引入急診科的危急重癥疾病教學中，可使學生熟練快速掌握急診科危急重癥疾病的節能操作，達到預期教學效果[9]。

臨床教學應用過程中，首先進行案例設計，模擬出一個具體的急診科常見案例，案例中可包含需要考核的1 個或者多個知識點，如氣管插管、呼吸機輔助通氣、心肺復蘇等[10]。其次，各小組成員搜集相關資料，自主學習相關內容，引導學生提出問題，并分組討論[11]。再次，基于此病例，在模擬運行中采用通關式，即學生在判斷正確并做出相應操作后帶教老師在計算機上做出相應的改變，并同時反映在模擬人身上，學生根據模擬人的表現再進行下一步的判斷及操作，每個病例運行完成后教師進行總結并組織討論[12]。最后通過Mini-CEX對學生的能力如問診能力、操作能力、診斷能力等進行整體評價[13-15]。此種教學模式不再以教師為中心，轉而以學生為中心，使學生成為教學的主體，從而提高學生的學習興趣和參與度，鍛煉學生獨自學習能力、判斷能力、急診臨床思維能力和創新能力，此教學模式可以培養本科醫學生團隊協作能力及全局觀念，是一種有著廣闊應用前景的教學模式[16]。本研究中的本科臨床醫學生經過為期三個月的急診科輪轉學習，結果出科考核結果顯示，試驗組筆試成績、操作成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；試驗組教學3 個月后技能操作、協調配合、醫患溝通、應急能力及服務態度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；試驗組Mini-CEX 中問診能力、查體能力、診斷能力、溝通技巧、人文素養、總體臨床能力及組織能力得分相對更高，差異有統計學意義（P＜0.001）；試驗組教學滿意度較傳統組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分肯定了CBL 和Mini-CEX 聯合Sim Man 3G 教學模式的教學價值。

綜上所述，現階段國內外培養醫學生的主要手段多采用臨床教學方式并積極進行教學模式改革，聯合應用多種教學方式，進一步改善教學經驗能夠提高教學質量。在臨床教學中采取合適教學模式能夠提高學生學習積極性并且轉變臨床思維，對高素質醫學人才的培養具有積極作用。急診科開展教學工作中，CBL、Mini-CEX 聯合Sim Man 3G 教學模式的教學方法值得廣泛借鑒，可顯著提高醫學生臨床技能。