CBL聯合SSE教學法在臨床見習帶教中的應用研究

劉晟 巴瑩

臨床見習階段是醫學本科教育的橋梁階段，是醫學生從學生到醫生轉變的重要時期，在此階段，醫學生不僅要學習大量的臨床知識和操作技能，還要培養分析能力和臨床思維[1]。目前講座式教學仍是臨床見習教學中最普遍的方法[2]。這種以教師為中心的教育方式，難以滿足對于學生批判性臨床思維和推理能力的培養。案例教學法（case-based learning，CBL）以結果為導向，目的是還原真實的臨床場景，注重培養學生嚴謹的邏輯推理能力[3]。情景模擬教學（situational simulation education，SSE）是學生采用角色模擬特定工作場景的實用型訓練方法，可以有效提高醫學生的臨床實踐和解決問題的能力[4]。通過將CBL 和SSE 相結合的教學方法可能更好地實現促進學生有效、高質量學習的目標。本研究旨在探討CBL 聯合SSE 教學法在臨床見習教學中的有效性和可接受性，分析了學生對學習過程的自我感知能力和滿意度，希望研究結果能夠幫助提高學習效率，優化溝通技巧，并為臨床教學實踐提供一些思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年9 月—2022 年9 月，共招收了濱州醫學院臨床醫學專業的四年級見習學生186 名進行前瞻性隨機對照研究。納入標準：已完成臨床醫學課程的學習者；排除標準：中途退出者。按照學生身份證號升序排列編號，編號從1 到n，如果編號為奇數，則進入CBL 聯合SSE 教學組，如果編號為偶數，則進入以講座式教學為基礎的傳統教學組。每組教師2 組由1 名講師和3 名助教成。CBL 聯合SSE 教學組學生年齡21～24 歲；傳統教學組22～24 歲。其中女生99 名，男生87 名。2 組在性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生一般資料比較

1.2 方法

選擇創傷性顱內壓升高導致腦疝的診療作為教學課題，因為顱內壓升高和腦疝是學生必須掌握的神經外科課程重點之一。

CBL 聯合SSE 教學組的教學安排如下：課前講師準備課程材料，包括關于顱內壓升高和腦疝的最新診療指南、與之相關的5 篇參考文獻和大約30 min 的視頻資料。每個學生都被要求在課余時間預習這些材料。見習課程開始后，講師首先簡要介紹課程內容，隨后用幻燈片展示1 例患者案例，學生在教師的指導下進行小組討論。在這些討論中，鼓勵學生提出有關問題，并在相關資料中尋求答案。然后在課堂上模擬患者發生顱內壓升高到腦疝的過程，由助教將相關體格檢查、診斷及處理操作進行示范教學，指導學生實際操作并糾正錯誤。最后回顧課程的要點，回答小組提出的問題，由講師進行總結。每天授課及討論時間為1～2 h，課堂活動結束后，學生們將完成一個課程相關的專業測試和關于課程感受的調查問卷。

傳統教學組的教學安排如下：在授課前，學生們被要求簡單地預習課本上關于顱內壓升高和腦疝的內容，沒有觀看視頻或大量閱讀材料。課堂教學采用講座式教學方法，由講師根據教學大綱對理論知識進行了全面的講解，沒有分成小組討論病例。每天授課時長1～2 h。課后，學生們完成與CBL聯合SSE教學組相同的課后測試和問卷調查。

1.3 觀察指標

1.3.1 專業知識測驗

測驗由基礎理論問題（30 分）、臨床病例分析（40分）和技能操作（30 分）組成。

1.3.2 調查問卷

問卷采用匿名方式，包括10 個問題，包括學習主動性、專業知識理解度、師生互動性、占用課余時間、對考試的幫助、溝通能力、臨床思維能力、自學能力、團隊合作能力、學習專注力等問題。分數根據改善程度分為1 分（差）到5 分（優）5 個等級，其中課余時間消耗，1 代表最低的時間消耗，而5 代表最高的時間消耗。

1.3.3 學習滿意度調查

分為非常滿意、滿意、一般和不滿意四擋?？倽M意度得分=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%。

1.4 統計學處理

所有統計分析均采用SPSS 20.0 統計學軟件進行，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 測驗成績

通過比較CBL 聯合SSE 教學組與傳統教學組課后測驗成績，2 組基礎理論知識方面差異無統計學意義（P＞0.05），CBL 聯合SSE 教學組病例分析和技能操作得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.001）。CBL 聯合SSE 教學組較傳統教學組在測驗總成績方面提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生平均測試成績比較（分，）

表2 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生平均測試成績比較（分，）

2.2 問卷調查

2 組共發放問卷186 份，回收186 份，回收率為100%。通過比較CBL 聯合SSE 教學組與傳統教學組在學生視角和自我感知能力方面的課后調查得分，發現CBL 聯合SSE 教學組在學習主動性、專業知識理解度、師生互動性、對考試的幫助、溝通能力、臨床思維能力、自學能力、團隊合作能力和學習專注力方面的得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，與傳統教學組相比，CBL 聯合SSE 教學法占用更多的課余時間，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生調查表結果比較（分，）

表3 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生調查表結果比較（分，）

2.3 滿意度調查

問卷調查中的滿意度調查方面，CBL 聯合SSE 教學組學習滿意度高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 CBL 聯合SSE 教學組和傳統教學組學生學習滿意度調查結果比較[名（%）]

3 討論

臨床見習階段是醫學生成長的重要階段，是從課堂走向臨床的開端[5]。不同于西方醫學教育培養模式，我國的醫學教育有其自身的特點，首先是人數多，不少醫學院校動輒幾十人的大班屢見不鮮，使傳統的講座式教學成為最普遍的講授方式，但也導致在實際教學工作中難以個體化或因材施教[6]。其次是學生動手實踐能力弱，中國目前的義務教育和高考政策仍然是應試教育為主導，多年的學習習慣使多數學生缺乏較強的自學能力、發散思維、溝通和團隊合作能力，而醫學偏偏又是一個強調動手能力、臨床復合思維、醫患溝通和團隊協作的學科。所以，在步入臨床見習伊始，很多醫學生感到缺乏充足的理論知識，欠缺實際操作機會，病例抽象難以理解。因此見習教育有以下問題亟待解決：（1）學生人數多，基礎參差不齊，師生溝通不暢。（2）目前醫學生多為00 后，思維活躍，對新鮮事物興趣強烈，更容易接受 “學生本位”而非“教師本位”的教學方法。（3）傳統的講座式教學確實是理論教學最經濟有效的講授方式，但更適合低年級醫學生[2]。而對于進入臨床見習階段的學生，他們需要培養出眾的溝通和臨床思維能力。幫助醫學生在有限的時間內主動獲取有效的信息，鼓勵他們積極思考和提問，同時引導他們建立發散式思維方式，都是極其重要的教學組成部分[7-8]。

CBL 和SSE 明顯不同于傳統的教學方法。CBL 是一種以學生為主體、通過案例激發學習興趣并引導學生掌握學習內容的教學方法[8-10]。SSE 是指將學生置于一個模擬情景中，通過角色扮演在最大程度上模擬真實的臨床場景，具有高度的真實性和可操作性[11-13]。兩者旨在建立真實的醫學場景，在實際案例中鼓勵學生識別和發展新的學習領域，學生結合所學知識進提出問題、分析分體，最終解決問題。通過激發學生的主觀能動性，從“我所教”模式向“我想學”模式轉變[14]。將二者結合則體現出了如下優點：（1）課前將病例及相關參考資料發給學生，供學生自主學習，學生通過對資料的梳理，了解自己的角色任務，結合文獻查閱，提高了學習的積極性和主動性，并鍛煉了文獻檢索的能力。（2）模擬場景中，學生均有角色任務，通過問診鍛煉溝通能力，通過操作鍛煉實踐技能，提高了學生的參與感，培養了團隊意識。（3）讓學生分別從醫生和患者這兩個角度感知疾病，不僅可加強對疾病的認識，同時還可讓其通過換位思考培養共情能力。（4）模擬場景結束后的點評環節，帶教老師引導學生回顧整個診療過程，盤點其中的經驗得失，進一步深化學生對病例系統性診療的理解，總結治療方案。以此激勵學生的學習熱情，培養學生分析問題、解決問題的能力，同時提高團隊協作意識。

本研究通過與傳統講座式教學法的比較，CBL 聯合SSE教學組的病例分析和技能操作得分高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.001），說明CBL 聯合SSE對于學生深入理解疾病及提高動手能力有顯著作用。與此同時，CBL 聯合SSE 教學組的基礎知識測驗分數與傳統教學組差異無統計學意義（P＞0.05），這說明課前適當預習對專業課程學習是有益的。在課前，CBL 聯合SSE 教學組的學生雖然自學了診療指南，閱讀了相關參考文獻，觀看了視頻資料，但內容較多且知識點松散。相比之下，傳統教學組的學生只背誦課本上的基礎知識，更有利于應試。因此，本研究得出結論，2 組學生的測驗成績的差異并非取決于課前材料的質量，而是歸因于兩種教學方法的不同特點。通過比較測試總分，可以發現CBL 聯合SSE 教學組的總成績高于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.001），這表明CBL 聯合SSE 聯合教學法的有效性。當然，CBL 聯合SSE 教學法由于需要學生課前預習課程相關的診療指南、參考文獻和視頻資料，相對于傳統教學，可能會占用學生更多的課余時間（P＜0.001）。

在對學生主觀感受的研究中，所有的測試問題都基于布魯姆分類法，該分類法廣泛應用于教育研究，將學習活動分為不同的認知水平，從基本的回憶到更高的教育目標，如記憶、理解、應用、分析技能、評估和創造力[15]。在病例分析中，如果學生處在一個相對真實的醫療場景中分析案例，他們可能會更好地利用所學的知識解決臨床問題[16]。通過進一步分析問卷得分，顯示CBL聯合SSE 教學組在自我感知能力方面全面優于傳統教學組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明CBL 聯合SSE 聯合教學法更有利于培養創造性思維，也更符合醫學教學的總體目標。通過對2 組學生的主觀感知能力的分析，可以看出CBL 聯合SSE 教學組的學生在學習和實踐中傾向于采取更平衡的方法，從而成為更主動的學習者。CBL結合SSE教學模式對學生在理解能力、溝通能力、臨床思維能力、自學能力、團隊合作能力等課程領域產生的積極影響也受到了學生的好評，滿意度調查也充分說明這點（96.77%vs.87.09%，P＜0.05）。

已有研究表明，在高校各專業的教學中，既有SSE教學模式的嘗試，也有CBL 教學模式的嘗試[5，13]，但對臨床醫學中CBL 聯合SSE 的教學研究關注較少。GOLD等[17]將研究了不同類型編組CBL 的效果比較，認為模擬不同案例的小組CBL 教學可以產生更好的學習結果和更高的學生滿意度，并優化資源配置，提高學習效率。另一項研究探討了情景模擬與基于問題的學習相結合應用于兒科教學，可以有效提高學生的學習成績、對兒科知識的掌握、綜合能力評價和學習滿意度[18]。閆莉等[19]探討了情景模擬在婦產科見習CBL 中的應用效果，認為2 組結合能夠提高醫學生醫患溝通能力，是CBL 教學一種有益的補充教學方法。與之類似，本研究顯示CBL 聯合SSE 教學法可以有效調動學生的學習積極性和課堂參與感，幫助學生主動學習，提高學習效果，并且有利于學生溝通能力和技巧的提升。自我評價和滿意度調查結果說明CBL 聯合SSE 教學法可以讓學生清晰地感受到自己的成長與收獲，提高學生的學習滿意度。

綜上所述，CBL 與SSE 相結合的教學方法在臨床專業見習方面具有更好的課前準備和即時提供反饋效果，可以有效提高醫學生的臨床技能和臨床思維能力，為今后的臨床教學改革積累了一定的經驗。