胃網膜軟組織多形性透明變性血管擴張性腫瘤1例

張 鑫,張樹輝

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院病理科,上海 200437)

多形性透明變性血管擴張性腫瘤(PHAT)是一種非常罕見的軟組織腫瘤,由SMITH等[1]在1996年首先對其進行形態學描述,認為是一種“不確定譜系的低級別肉瘤”。世界衛生組織(WHO)的“軟組織和骨腫瘤”分類中,將PHAT定義為“罕見發生在結締組織或其他軟組織的行為不確定的腫瘤”[2]。目前國內外文獻報道病例僅有100例左右[3],其臨床及病理學特征仍有待進一步了解。

1 臨床資料

1.1病例介紹 患者,女,68歲。2021年10月因胃部不適行超聲胃鏡檢查,超聲內鏡示:進鏡至竇體交界處見黏膜下隆起病變,環掃觀察,病變處胃壁各層結構完整,病灶大小約6.1 cm×4.5 cm,呈混合回聲改變。腹部CT影像顯示:胃體前下方見類圓形略低密度影,局部見鈣化,病灶大小約53 mm×60 mm×75 mm,邊界尚清。無惡心、大便改變等其他異常癥狀。隨后剖腹探查,術中行部分胃、包括腫物在內的部分大網膜切除。

1.2方法 標本經4%中性緩沖甲醛液固定,石蠟包埋,常規石蠟切片4 μm,行蘇木精-伊紅(HE)和Masson三色染色。免疫組織化學染色在Leica BOND-MATM自動染色儀上進行,使用過氧化物酶/DAB-BondTM聚合物檢測系統顯色。一抗抗體:廣譜CK、Vim、CD34、CD31、EMA、CD117、S-100、SMA、Syn、Des、CD99、HMB45、DOG-1、Bcl-2、ERG、CD138、Ki-67和P53等均為邁新公司產品。陽性對照用已知陽性組織同時染色,陰性對照用磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗,根據抗體說明書及實驗室規范進行操作。

1.3結果判定 免疫組織化學使用的各種抗體的陽性標準為腫瘤細胞的胞核、胞質、胞膜出現相應棕黃色染色。

1.4結果

1.4.1巨檢 胃壁組織一塊,面積4.5 cm×2.5 cm,吻合口切緣長6.0 cm,大彎側網膜脂肪組織內可見一腫塊,大小5.5 cm×5.0 cm×2.5 cm,與胃壁間無明顯粘連,界限尚清,包膜較完整,切面呈囊實性,實性區灰紅色、質軟,囊內有血性液體,部分包膜增厚伴鈣化,質稍硬。

1.4.2鏡檢 低倍鏡下可見成簇分布、大小不等的擴張血管,血管壁常附著一層厚的嗜伊紅無定形物質(玻璃樣變)或周圍環層狀的膠原纖維(纖維素樣),并見血栓形成(圖1A);血管周圍見腫瘤實質由密度不等的增生的梭形/圓形瘤細胞組成,部分瘤細胞具有明顯多型性改變(圖1B),包括橫紋肌樣、蜘蛛樣、上皮樣改變,部分胞質透明,局灶瘤細胞呈條索狀排列(圖1C～E);高倍鏡下偶見核內包涵體(圖1F);間質內可見多少不等的炎癥細胞浸潤,含鐵血黃素沉著(圖1G～H);局部區域可見黏液樣變性;Masson三色染色示血管壁肌纖維紅色,腫瘤細胞胞漿藍色,提示腫瘤細胞為纖維細胞或成纖維細胞(圖1I)。

注:A.擴張的玻璃樣變血管,其內可見血栓形成(10×10);B.血管周可見多型性的梭形細胞(20×10);C.瘤細胞呈橫紋肌樣和蜘蛛樣(40×10);D.瘤細胞呈上皮樣條索狀排列(20×10);E.部分瘤細胞胞質透明(10×10);F.瘤細胞核內假包涵體(40×10);G.腫瘤間質慢性炎細胞浸潤(20×10);H.可見含鐵血黃素沉著(40×10);I.Masson三色染色示血管壁肌纖維紅色,腫瘤細胞胞漿藍色(20×10)。

1.4.3免疫組織化學 腫瘤細胞表達Vim(+)、CD34(部分+)(圖2),其他標記物如廣譜CK(-)、HMB45(-)、CD31(-)、EMA(-)、DOG-1(-)、CD117(-)、S-100(-)、SMA(-)、Syn(-)、Des(-)、Ki-67(5%～10%+)、P53(部分±)。

注:A.Vim陽性表達(20×10);B.CD34部分陽性表達(10×10)。

1.4.4病理診斷 軟組織PHAT。

1.4.5隨訪 術后患者恢復良好,隨訪22個月無異常表現。

2 討 論

PHAT是一種罕見的局部復發但不轉移的交界性或低度惡性間葉源性腫瘤[4-5]。文獻報道較少,至今僅100例左右。早期認為PHAT為中等惡性間葉性腫瘤,而不是良性腫瘤[1,6]。WHO的“軟組織和骨腫瘤分類”中,將PHAT定義為“結締組織或其他軟組織行為不確定的腫瘤”[2]。

2.1臨床特征 PHAT患者診斷時的年齡為10～89歲,平均(54.5±17.1)歲,女性發生例數略多于男性(60例/102例),最常見的好發部位為下肢(77.3%),其他部位包括會陰、臀部、手臂、頭頸部和內臟(如網膜、腎門和腎內)等[7-8]。腫瘤直徑約為5.3 cm,但有研究報道了1例發生于男性乳腺的PHAT,腫瘤直徑達26.3 cm[9]。本例患者為老年女性,發病位置緊鄰胃大彎側的大網膜內,病灶大小為5.5 cm× 5.0 cm×2.5 cm,其發病年齡、病灶大小和發病部位均與文獻相符。

2.2病理特點 大多數病例的腫瘤肉眼觀察呈分葉狀,切面灰色到淺棕色,偶爾可見明顯囊性變。邊緣清楚,但無包膜,許多病變呈彌漫浸潤性邊界。

PHAT特征性的病理形態學特點包括:(1)簇狀玻璃樣變的擴張性血管,可見血栓和管壁見纖維素沉著。(2)散在核大深染、具有多型性的梭形細胞。(3)部分細胞胞質內可見含鐵血黃素,可見胞核內包涵體。(4)核分裂象偶見,無壞死。(5)間質可見混合性炎癥細胞浸潤。(6)部分區域可見黏液樣變。該病例除上述較經典形態特點外,還可見部分腫瘤細胞呈上皮樣、橫紋肌樣、蜘蛛樣改變,可見透明的細胞質,條索狀排列改變。該病例發生于胃下大網膜內,迄今僅見1例報道[10]。大體可見較明確的鈣化包膜,其免疫組織化學Vim和部分CD34呈強陽性反應,其他標記物如S-100蛋白、SMA、Desmin、廣譜CK、CD117、CD31、HMB45和EMA呈陰性反應,結合形態學及免疫組織化學染色結果可支持該診斷。

2.3鑒別診斷 該例腫瘤發病部位緊鄰胃大彎側,形態學上與胃腸道間質瘤(GIST)、腎血管平滑肌脂肪瘤(AML)和孤立性纖維性腫瘤(SFT)的組織形態學部分相似,因此需要鑒別。雖然PHAT與GIST的CD34免疫組織化學均為陽性,但GIST細胞具有明顯異型性,GIST DOG-1和CD117常表達陽性,而該例腫瘤表達陰性。腎AML形態上可見厚壁、大小不一且伴有玻璃樣變不成簇血管,梭形細胞呈上皮樣/胖梭形、圍繞血管放射狀排列,且HMB45、SMA、Desmin陽性;而PHAT具有典型的成簇玻璃樣變血管伴血栓形成,且梭形細胞多形性更加明顯,并無圍繞血管放射狀的形態模式,HMB45、SMA、Desmin陰性。SFT通常表現為腫瘤界限相對清楚且CD34陽性的梭形細胞腫瘤,與PHAT相比,SFT形態學特征可見鹿角樣血管,似卵巢樣間質,并且缺乏核異型性及核分裂象,STAT6、Bcl-2陽性表達借以鑒別。

此外,PHAT 的形態特征還應與神經纖維瘤、神經鞘瘤和未分化的多形性肉瘤等鑒別,許多文獻已有描述。簡而言之,神經纖維瘤可呈CD34陽性,但該腫瘤S-100蛋白和EMA陽性,且無簇狀玻璃樣變的擴張性血管。與經典的神經鞘瘤不同,PHAT無包膜,缺乏Antoni A和B區,S-100蛋白陰性,低有絲分裂計數,CD34表達。又因該腫瘤缺乏腫瘤壞死和核內細胞質假包涵體,可排除未分化的多形性肉瘤。含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤(HFLT)與PHAT在遺傳學上可能存在相關性,所以可出現混雜的情況。兩者形態學重疊較大,目前主要組織學區別為HFLT無伴有纖維素樣物質的擴張大血管及含有明顯的脂肪組織成分,可因此與之鑒別。

2.4分子病理 PHAT可顯示有t(1;3)(p31;q12)和t(1;10)(p31;q25)染色體易位,HFLT、黏液炎性纖維母細胞肉瘤(MIFS)也存在這些易位[11-12]。CARTER等[13]研究顯示10例PHAT中有6例存在TGFBR3和(或)MGEA5基因重排,4例同時存在TGFBR3和MGEA5重排,2例存在MGEA5重排。這與HFLT、MIFS的基因重排特征相似,這類腫瘤具有許多共同臨床病理特征,提示PHAT與HFLT和MIFS具有相似的組織起源,可能屬于同一譜系[13-14]。

2.5預后與治療 WHO分類將PHAT納入良性腫瘤名下,但ICD-O編碼為臨界(中度)惡性間葉腫瘤[2]。局部復發率為33%～50%,復發病例經再次局部廣泛切除后可得到控制。但缺乏轉移潛能,罕見的病例進展為黏液性多形性肉瘤[6]。多數腫瘤呈浸潤性邊界,因此宜采取局部廣泛切除,并建議長期隨訪。本病例已隨訪22個月,尚未發現局部復發。

本研究報道了1例發生在胃大網膜的老年女性PHAT病例,并對相關文獻進行了詳細回顧,但考慮該病變的罕見性,需要對這類病變的組織發生、分子分型、病變性質及預后加以研究。