慢性傷口處理中的臨床倫理困境探析
——以1 例產后脂肪液化合并線結反應的慢性傷口患者護理為例*

夏振蘭，劉俊榮，劉澤炫，陳麗萍

（1. 廣州醫科大學附屬第三醫院創傷外科，廣東 廣州 510150；2. 廣州醫科大學人文社會科學研究所，廣東 廣州 511436；3. 廣州醫科大學附屬第三醫院護理部，廣東 廣州 510150）

隨著健康中國戰略的推進與醫改的不斷深化，醫療行業對護理人員的專業素養與人文素養提出更高的要求，護理人員尤其是?？谱o士需要在更為復雜、不確定的臨床護理情境中，依據自己的專業判斷向患者提供高質量的護理服務。在臨床護理中重視護理倫理、遵守醫學倫理規范、解決臨床護理倫理難題，既是法律法規及護理人員行為規范的要求，也是高質量護理臨床實踐的需要。造口治療師（enterostomal therapist，ET）/傷口造口?？谱o士作為解決患者疑難復雜傷口的臨床技術骨干，常常需要獨立面對患者，為患者提供傷口類型的診斷，并制定治療照護方案。因此，ET 除了具備較高的專業技術能力外，還需掌握并運用醫學倫理的基本理論和原則，運用臨床倫理實踐原則及技能來解決倫理難題。而目前針對臨床科室或者特定病種的倫理問題研究尚不系統，也不全面［1］。?？谱o士如何充分考慮患者的意見，選擇合適的治療方案等均缺乏有效的指引和參考依據?；诖?，近年來，本研究團隊運用結構化倫理分析［2］，在化解臨床護理倫理難題上作了一些實踐探索。本文在前期研究基礎上，以1 例產后脂肪液化合并線結反應慢性傷口患者護理為例，對ET/傷口造口?？谱o士在臨床工作中常面臨的治療方案與選擇等常見的倫理困境進行分析和思考，期望能夠將倫理理論和基本原則與臨床實踐相結合，強化護理倫理理論和基本原則在臨床工作中的運用，不斷提升護理人員在臨床工作中解決臨床倫理問題的認知與技能。

1 病例資料

個案患者，女性，38 歲，孕4 產2，大學文化程度。被診斷為剖宮產術后傷口愈合不良，既往史為妊娠期糖尿病?；颊哂?021 年7 月于外院施行LDA 單活嬰剖宮產術（子宮下段橫切口），剖出一男活嬰（被診斷為早產兒伴新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒輕度窒息、新生兒黃疸）?；颊弋a后在月子中心休養，因產后傷口不愈合，于2021 年8 月10 日在其配偶陪同下來到某院慢性傷口護理門診就診，由ET 接診?；颊呱w征平穩，臉色蒼白，精神欠佳，身體質量指數（body mass index，BMI）為20.0 kg/m2，母乳喂養，生活能自理，傷口需每天更換2 層厚棉墊?；颊咔榫w低落，沉默寡言。

首次評估傷口情況可見腹部臍下方一大小約2 cm×3 cm 傷口，肉眼可見傷口基底為50% 黃色組織，無氣味。表面皮膚可見一長度約10 cm 的疤痕，傷口內部有三處潛行（12 點方向9.5 cm、11 點方向6 cm、6 點方向7 cm）。傷口疼痛評分為4 分。輕按傷口可見大量澄清、淡黃色脂肪顆粒的滲出液。傷口邊緣泛白內卷；周圍皮膚浸漬、泛紅?；颊咴V腹部皮膚瘙癢難忍，傷口疼痛，夜間難以入睡，特別擔憂自己和孩子的健康狀況。ET 診斷為患者產后傷口不愈合（脂肪液化、線結反應）。

首次處理時ET 采用保守銳性清創，清除無活性黃色壞死組織及殘留的4 個線頭。使用優妥引流滲液，外層采用片狀藻酸鹽在傷口外圍吸收引流出來的滲液，并使用無菌紗塊與棉墊覆蓋傷口。傷口周圍皮膚清洗消毒后使用造口粉、皮膚保護膜保護皮膚，減少滲液對皮膚的刺激。2 天后患者第2次就診，訴傷口疼痛感、瘙癢感明顯減輕，夜間可間斷入睡，對治療效果滿意。為加快傷口愈合，經患者及其配偶同意，8 月16 日為患者行富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療，其后繼續采用原方法換藥處理。8 月30 日ET 評估傷口，12 點方向仍然存在8.5 cm 深的潛行傷口，判斷潛行傷口內部可能存在殘留未吸收線結。經ET 與創傷外科醫生溝通后，認為需要切開部分傷口徹底清創，遂與患者及其配偶商量后續的3 種治療方案，分別為：方案一為住院治療，轉介給創傷外科醫生予手術切開、VSD 負壓吸引，縫合傷口。方案二為繼續在慢性傷口護理門診，由ET 聯合醫生在門診手術室切開傷口，運用便攜式VSD，縫合傷口。方案三為轉介門診普外科醫生治療，予以切開傷口，后續給予傳統繼續換藥處理。

根據《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》的要求，本文分析研究所選用的案例已經醫院倫理委員會審查批準，審批號［2018］第122 號。

2 基于結構化臨床護理倫理分析的個案護理過程

為了更好地開展臨床護理倫理的研究與實踐工作，護理部成立了臨床護理倫理實踐研究團隊（以下簡稱“倫理團隊”），團隊成員包括了護理部主任、醫院倫理委員會中護理專業的委員、臨床?？谱o士，還邀請了醫院倫理委員會主任委員、高校醫學倫理學專家作為團隊專家指導工作。本團隊運用前期研究設計的“臨床護理倫理結構化分析表格”［2］，指引ET 解決在工作中遇到的臨床護理倫理難題。

2.1 病例的倫理難題

在提出病例的臨床倫理問題時，重點描述涉及哪些人和事？存在的倫理難題是什么？有哪些倫理沖突或倫理困境需要解決？本病例由于患者及其配偶、ET 雙方對患者后續是否應住院治療有不同意見，故ET 遇到了如下倫理難題：

①尊重原則與有利原則的矛盾。在選擇治療方案時，ET 建議選擇住院治療的最優方案，但患者在對疾病處理進程充分知情的情況下，因其新生兒為早產兒，需要母親照顧，堅決不同意住院。ET 遇到的難題是該堅持治療最優方案還是尊重患者的自主選擇在門診治療而承擔一定的風險？

②知情告知與保護性醫療的矛盾。因患者對傷口很焦慮，而基于產后患者母乳喂養的情況，需慎用含銀、含碘等抗感染的敷料，傷口愈合速度將受影響。如果如實告知患者繼續在門診護理可能會存在傷口愈合很慢甚至難愈合的風險，很可能將加重患者的精神負擔，加劇其焦慮、抑郁癥狀。ET 遇到的難題是該如何做好知情告知而不加重患者的精神負擔？

2.2 依照兩個路徑的臨床倫理分析

路徑一：運用醫學倫理學基本理論與護理倫理學原則［3］，即圍繞尊重原則、有利原則、不傷害原則、公正原則等進行分析。分析內容包括病例的護理實踐中體現或違背了哪些倫理原則，涉及的倫理難題與哪些倫理理論有關，不同的倫理基本理論、原則之間有無沖突？應當優先考慮哪些理論、原則？如何處理倫理基本理論、原則沖突帶來的倫理難題？

本病例涉及倫理問題的分析主要依據倫理學基本理論中的效果論。涉及的倫理基本原則包括：尊重原則、有利原則、不傷害原則。對本病例存在倫理原則沖突的分析結果如下：①有利原則與尊重原則產生沖突：本病例的診療遵循有利原則就應該住院治療，而遵循尊重原則就應該尊重患者不住院治療的選擇。②尊重原則與不傷害原則存在沖突：尊重原則表現為應該對患者及家屬充分告知病情以及知情，不傷害原則為從保護患者的角度來考量。

路徑二：運用輔助臨床決策的倫理分析四盒子模型［4］，結合患者健康利益第一、最優化、知情同意、保密守信的臨床護理實踐倫理原則［5］進行病例的臨床倫理分析。

2.3 運用倫理分析四盒子模型的分析內容與結果

倫理分析四盒子模型的主要內容包括醫學指征、患者要求、生活質量、總體外部環境四個方面，詳細分析內容與結果如下：

2.3.1 “醫學決策”維度

①患者的醫學/護理問題：該名患者的護理問題是產后慢性傷口不愈合、產后抑郁。②患者的治療/護理目標：促進傷口愈合，幫助患者走出產后抑郁，盡早回歸家庭與社會。③相關資料的評估：評估充分。④可選擇的治療方案：方案一是住院手術清創+負壓吸引+手術縫合，效果明確、風險低，為最優方案；方案二為繼續在慢性傷口護理門診，由造口治療師聯合創傷科醫生在門診手術室切開傷口，運用便攜式VSD，縫合傷口，為次優方案。方案三為轉介門診普外科醫生治療，予以切開傷口，后續給予傳統繼續換藥處理。醫護人員查閱相關資料以及結合經驗給予選擇。⑤治療成功的可能性：傷口經過治療后最終能夠愈合。⑥治療可能的并發癥以及處理方式：如在慢性傷口門診治療失敗，可轉介患者住院治療。

2.3.2 “患者的意愿與選擇”維度

①患者對自己疾病的了解程度：患者充分了解自身的疾病情況。②患者選擇治療方案及自己作出決定的能力：患者為大學文化程度，有能力選擇治療方案，且自己能作出決定。③患者對治療的相關益處與風險的嚴重程度：患者了解治療的相關益處與風險，更偏向選擇門診治療。④患者對治療方案的配合程度：患者不接受住院治療，配合傷口門診繼續處理，并強烈表達了意見。⑤患者是否預立醫護愿望：否。⑥患者是否有放棄接受醫護措施的想法或理由：患者未放棄接受醫療護理措施。

2.3.3 “生活質量”維度

①患者的診斷是否明確：診斷明確，治療的預后較好。②若治療措施有效，患者及其家庭的后期生活質量水平：若治療有效，患者及其家庭的生活質量明顯提高，回歸正常的產后生活，全身心照顧孩子。③若不治療或治療不成功，患者在生理、心理或社會生活方面的影響：患者傷口會延遲愈合，可能會使患者的抑郁程度加重，加重家庭負擔。④醫護人員對患者生活質量評價的偏見：醫護人員對患者生活質量評價無偏見。⑤減輕患者痛苦或獲得舒適的醫療護理措施方案：通過優化護理技術如門診負壓吸引結合富血小板血漿治療，患者可以隨身攜帶，避免了傳統住院的缺點。

2.3.4 “環境/背景因素”維度

①患者的個人職業/家庭/社會地位等背景對其選擇治療方案的影響：患者的家庭背景影響其醫療決定，包括住院會導致母子分離，且住院期間，患者會因無人照顧而加重心理抑郁。②患者在經濟方面的問題以及其他可能影響治療護理的因素（比如地域、習俗、文化等）：無特殊經濟、習俗、文化等問題。③有無對患者實施保護性醫療告知：在一定程度上對患者實施保護性醫療告知。④在該患者的治療過程中是否涉及臨床科研或教學內容：在該患者的治療過程中不涉及臨床研究。⑤在整個治療過程中患者個人隱私是否被侵犯：在整個治療過程中充分保護患者的隱私。

2.4 倫理分析結果

通過對前述兩個路徑的倫理分析，得出患者存在的具體倫理難題。ET 經與倫理小組討論后，決定了優先選擇的倫理原則及醫護人員解決難題的專業措施。

①尊重患者及其家屬的決定，選擇次優治療方案。堅持患者健康利益第一原則，整合醫療資源，與醫生、再生醫學轉化研究中心合作，優化醫療護理技術，規避風險，盡可能實現治療目的并達到理想效果。

②對患者配偶作充分告知，并達成護理治療方案的共識。對患者本人實施保護性醫療告知，采用遞進式的告知方式，首先充分告知護理治療措施的各項要點，讓其建立配合治療的信心，然后在護理治療過程中逐步深入充分告知病情預后及可能的風險。經過反復溝通后，9 月1 日，ET 聯同創傷科醫生，在傷口護理門診為患者繼續處理傷口，切開傷口并清除了殘留的線結，隨后使用便攜式的負壓吸引1 周。在此期間患者積極與ET聯絡，每天監測記錄引流量、管道是否通暢、吸引的有效性等。于9 月7 日拆除負壓吸引裝置，可見約7 cm 深的傷口，100% 紅色組織，滲液量少。隨后將新鮮制備的PRP 平鋪在傷口中，9 月9 日傷口長度縮小為5 cm，在無菌條件下給予縫合傷口。12 天后患者傷口拆線，拆線1 周后傷口表面皮膚愈合。

3 倫理思考與建議

3.1 ET 需要充分考慮患者的意愿與背景特征，共同克服倫理困境

慢性傷口造口患者常常需要家屬、同伴和ET的支持，與患者共同經過形象改變、生活限制、身體缺陷的康復周期［6］。因此，ET 除了給予科學規范的護理措施外，還需根據患者的意愿及其不同背景特征，提供多種護理治療方案和社會心理支持。在越來越強調遵守醫學倫理規范的臨床護理中，ET時常會遇到一些倫理困境。本文實踐的結構化倫理分析對輔助臨床決策有較大的實用價值。

本案例中，患者傷口情況復雜、愈合所需時間較長。在為患者提供治療方案過程中，倫理原則出現了沖突，其一是有利原則與尊重原則產生沖突，按照傳統治療方案，ET 在面對該患者時可能會及時將患者轉介給醫生，要求患者住院治療，以便降低護理風險，快速實現治療預期。但本病例經過倫理團隊充分討論后，認為應當優先選擇尊重原則以滿足患者要求。其二是尊重原則與不傷害原則存在沖突，知情同意是尊重自主性原則的實踐應用［7］。醫療知情同意是醫務工作者在日常診療活動中依據法規需執行的常規流程［8］。本案例中，患者從分娩后開始每天食用濃湯，以便增加奶水量，利于哺乳，卻無形中加重了傷口脂肪液化。同時患者因哺乳而需慎用抗菌敷料，在一定程度上影響其傷口愈合。因此，該患者的傷口整體愈合時間較普通患者將更長。此時，在得知患者產后開始出現焦慮癥狀的情況下如何充分告知患者傷口愈合預期情況，而不加重患者的焦慮，又是對ET 的另一重考驗。團隊在充分討論后認為，應當優先考慮不傷害原則并對患者實施保護性醫療。保護性醫療是醫護人員在醫療過程中為避免非技術因素對患者身體和心理造成的可能傷害，所采取的防御性措施［9］。在本病例中，ET 對患者丈夫充分告知，對患者本人則采用遞進式知情告知，這也是保護性措施的一種方式。

3.2 倫理分析四盒子模型能幫助ET 分析及解決倫理困境

隨著時代的發展，護士群體面臨更高的內部、外部壓力和工作環境的變遷，遭遇倫理困境的種類多、頻率高［10］。ET 作為護士人群中的護理技術骨干，其護理倫理決策能力應通過專業知識的學習及培訓等多種途徑加以提高，從而提高臨床護理質量。為了幫助醫護人員分析和解決臨床中遇到的倫理難題，學者們總結出了一些具體的分析問題、輔助決策的方法，如四盒子模型、湯姆森模型、烏德勒支方法等［4］。本研究從臨床護理實踐倫理原則的角度，結合運用輔助臨床決策的倫理分析四盒子模型來具體、清晰地分析臨床倫理難題及輔助解決難題的決策。倫理分析四盒子模型（又稱“四象限理論”）簡潔、清晰、解釋力強［11］，在面臨倫理沖突時醫護人員可以從醫學指征、患者要求、生活質量和總體外部環境來搜集信息、考慮問題［4］。在每個“盒子”內容中，應該充分結合所分析病例的個人背景、治療方案、知情同意、生活質量等方面來展開分析。在本案例中，ET 充分采用共情原則，對患者所處的環境、文化背景、價值觀表示理解，同時尊重患者對醫療決策的態度和選擇方法的差異性。在護患雙方理解和信任的基礎上，在健全的法律法規支持下，二者達成一致，實施合理救治方案，患者最終達到預期結局［12］。

4 結論

在臨床實踐中，ET 遇到各種不同類型疑難復雜慢性不愈合傷口的患者，時常產生各種倫理難題。充分學習倫理知識和技能，能使ET 的?？萍夹g更人性化、有溫度。而結構化倫理分析能夠有層次地幫助ET 在解決疑難復雜病例中，通過倫理理論及實踐原則與臨床案例有機結合，強化醫學倫理、護理倫理基本原則在臨床的運用，逐步提升ET的臨床倫理決策能力水平，為患者提供真正“技術好、服務優”的專業照護服務。