結直腸癌診治中的倫理問題研究*

張金子，尹 梅，張維帥

（哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081）

2016 年中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》中提出：到2030 年，要實現全人群、全生命周期的總體癌癥5 年生存率提高15%。我國結直腸癌發病率與病死率近年來顯著上升。作為一種高發型惡性腫瘤，結直腸癌不僅具有與其他癌癥共同的倫理問題，同時還具有由結直腸癌自身的特性而產生的特殊倫理問題。本文將對結直腸癌診治中的倫理問題展開探討，并提出相應的對策建議。

1 結直腸癌概述

結直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。2021 年1 月，國際癌癥研究機構發布的《2020 年全球癌癥報告》顯示，結直腸癌目前居全球發病譜第3 位和死因譜第2 位。2020 年我國結直腸癌總體發病率已躍升至惡性腫瘤的第2 位，每年新增病例數達到55.5 萬例，死亡率位居惡性腫瘤的第5 位，每年死亡人數達28.6 萬例［1］。男性結直腸癌發病率和死亡率分別位于第3 位和第5 位，女性結直腸癌發病率和死亡率分別位于第3 位和第2 位。

目前結直腸癌的具體致病因尚不明確，但是據已有研究［2］發現，結直腸癌是由多種因素共同造成的，包括性別、年齡、家族遺傳史、消化道疾病、飲食習慣、吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病等因素。結直腸癌主要多發生在40 歲以上的中老年人，90% 的結直腸癌患者在50 歲以上，然而越來越多的研究發現年輕人患結直腸癌的可能性明顯提高，且與中老年患者相比分期更晚預后更差［3］?！霸绨l現、早診斷、早治療”是降低結直腸癌死亡率的主要方法。我國結直腸癌篩查方式主要有問卷調查、直腸指檢、內窺鏡檢查、基于糞便的檢查、影像學檢查和液體活檢等幾大類方式，其中結腸鏡檢查被視為結直腸癌篩查的金標準［4-5］。

早期結直腸癌患者無明顯癥狀，但隨著病情發展，患者可能會出現腹痛、腹瀉、便秘、便血等一些非特異性表現，晚期會出現貧血和體重減輕等癥狀。早期結直腸癌患者的5 年生存率可達90%，而晚期結直腸癌患者的5 年生存率不足10%［6］。早期結直腸癌可采取內鏡治療或外科手術治療以達到根治的目的。中晚期結直腸癌大多數采取以手術為主的綜合治療，根據病情選用放療、化療或靶向治療等，手術方式又可分為開放手術與微創手術。大多數結直腸癌被發現時已經處于中晚期階段，其治療和復發轉移給患者家庭帶來沉重的負擔，也消耗了大量的醫療資源。

2 結直腸癌診治中的倫理問題

2.1 結直腸癌篩查的可及性問題

結直腸癌篩查可以使結直腸癌預防關口前移，有效防控惡性腫瘤。據統計，我國目前的結直腸癌早期診斷率相對較低［7］，公眾在參與篩查的公平可及性上存在一定的差異。①篩查可及性。我國不同區域經濟發展水平與醫療資源供給存在差異。東西部地區、省會與縣級城市間存在醫生技術水平參差不齊、人力資源及配套硬件設施分配不均、重視宣傳的力度不同等情況，都會影響結直腸癌篩查的可及性。②醫?？杉靶?。目前僅有部分省市將結直腸癌篩查納入醫保報銷范圍，多數地區尚未將其納入醫保，篩查者仍需自費進行檢查。

2.2 問診中的倫理問題

在臨床實踐中，結直腸癌檢查和治療過程常需要患者暴露隱私，例如問診時醫生需要患者提供排便的相關情況，患者需要告知醫生肛門或者身體某些部位的不適，并且需要某些具體的細節、性狀等，查體診療過程中醫生則需要進行例如直腸指檢、肛門鏡等入侵式檢查。另外，患者普遍認為排泄情況等內容是較難啟齒的，患者多羞于表達，并且在檢查過程中可能會被當作臨床教學案例，這對患者的隱私保護無疑是不利的。隨著醫學技術的不斷發展，疾病診斷方式不斷發生變化。更多精確化與信息化的診斷技術逐漸代替了傳統的物理診斷方式。在結直腸癌診斷中，醫生多依靠先進的疾病診療設備，如消化內鏡，更傾向關注患者的局部病情，容易忽視病史詢問與基礎檢查［8］。醫生與患者之間的直接接觸與溝通交流時間明顯減少，從而使醫患關系呈現“物化”趨勢。

2.3 過度治療問題

作為一種惡性腫瘤，結直腸癌在治療過程中存在著“殺”與“養”相平衡的問題，特別是對于中晚期或身體狀況不良的結直腸癌患者。但是在患者和醫生不同的心理作用下，可能會導致結直腸癌診療中出現過度醫療的情況。①患方的迫切心理?；加袗盒阅[瘤的患者及家屬在選擇治療方案時，常過于重視消滅腫瘤，這種強烈根治腫瘤的愿望，可能會對醫生制定治療方案造成一定的干擾。如患者和家屬可能會要求醫生盡可能多用藥、用好藥。②部分醫生的自我保護心理。醫患關系緊張導致個別醫生對執業風險的防范意識有所增強，往往為了避免醫療糾紛，向患者提供“寧可過之，唯恐不及”的治療方案，少部分醫務人員將多檢查、多用藥、多治療作為自我防御的醫療措施［9］。③個別醫生的私利行為。根據結直腸癌患者術后病理分期情況，醫生考慮患者是否需要進行術后輔助化療。臨床上存在個別醫生不依據結直腸癌患者實際情況直接給予短期的藥物化療，擴大了化療的適應證，這使得一些不需要化療的患者不僅不能獲益，反而增加了其身體與經濟上的雙重負擔。

2.4 結直腸造口產生的倫理問題

腸造口是指通過外科手術，將一段腸管從腹腔拉出，使開口翻轉縫于腹壁切口，取代肛門功能，解決患者排便問題，也稱作人工肛門［10］。在結直腸癌的治療中，有時出于迫不得已的原因醫生會選擇對結直腸癌患者實施腸造口術，其中約10% 的患者接受了永久性造口術［11］。盡管挽救了患者生命，但是腸造口仍然對患者產生一系列負面影響，如改變患者身體形象以及一系列并發癥，使患者對造口和身體產生排斥等心理，影響患者的生活質量。

2.4.1 患者生理問題

結直腸癌患者造口初期要經歷身體外觀改變、軀體疼痛、功能障礙、營養失調等問題，進而容易影響患者的軀體功能、社會功能、認知功能、角色功能及情緒功能［12］?；颊邔膊∨c護理相關知識知曉程度低，圍手術期很難全面掌握腸造口相關自我護理技能。由于缺少全面的造口護理技巧或是自我護理技能尚未熟練，手術后初期患者常需要在他人的幫助下完成造口袋的佩戴與更換工作。因為不能熟練掌握更換造口袋的技能、缺少調整飲食結構的經驗，容易導致造口護理狀況不佳，易發生感染、出現造口出血、造口周圍皮炎、造口旁疝、營養不良等并發癥，嚴重者會引起皮膚潰爛，并伴隨著濃重的異味，增加了患者自我照護難度，影響患者的生活及社交活動。據調查，32.8% 的患者曾因造口并發癥再次入院［13］。

2.4.2 患者心理問題

腸造口改變了原本由肛門排便的方式，并且由于缺少了肛門括約肌的控制作用，患者無法控制腸造口處的排便，容易產生病恥感。病恥感通常表現為自卑、焦慮、抑郁等負面情緒，影響患者的心理狀態與生活質量。例如患者由于腸造口可能顧慮周圍人的看法，擔心受到他人歧視，害怕身體異味產生尷尬。腸造口改變了身體構造，患者面對一部分腸管可能會暴露在外的事實，容易產生恐懼心理，消極應對疾病。這些都容易使患者的自尊心受挫，封閉內心進而產生社交障礙。對于永久性的腸造口需要長期購買護理耗材，這增加了患者家庭的經濟負擔，容易使患者產生自我厭棄、抑郁等情緒。

3 對策與建議

3.1 提高結直腸癌篩查的公平可及性

目前，醫療衛生領域將大部分醫療資源投入在醫療救治上，對預防仍不夠重視。在醫療衛生資源分配過程中，應重視疾病預防，加大對預防領域的投入力度，提高結直腸癌篩查的支持力度。對于經濟與醫療水平較為落后的地區，應加大結直腸癌篩查的支持力度，從人力、物力、財力多方面予以支持，促進不同地區間結直腸癌篩查的公平可及。醫療保障體系應更加側重向癌癥早期篩查方向延伸，將早癌篩查納入醫保范圍，分類報銷，提高癌癥篩查的普適性與公眾參加篩查的積極性。這樣不僅可以提高結直腸癌篩查率，發現早期癌癥病變，從長期看該舉措可以節約大量醫保資金。同時應積極探索商業保險支付模式在結直腸癌篩查中的作用，嘗試探索商業保險與醫療保險的有機結合，覆蓋不同人群的需求。此外，應加強對公眾的結直腸癌篩查健康宣教工作，隨著網絡時代的發展，開展不同形式的健康教育形式，促進公眾樹立早篩查意識。

3.2 重視醫患間的人文交流

在結直腸疾病的問診與查體過程中，臨床醫生應該注意溝通方式，與患者溝通時保持同理心，及時發現患者可能存在的羞恥心理并給予安撫，既提升診治質量，又為患者提供溫暖的人文關懷與情感交流。在結直腸癌診療中，應詳細詢問患者病史并進行基礎檢查，特別是對于結直腸癌高發人群應在問診過程中予以重點關注。詢問病史與常規基礎檢查是高新診療設備無法代替的，對醫生診斷患者的疾病非常有幫助。醫生在使用高新診斷技術的同時不能過分依賴醫療儀器設備的檢查結果，既要發揮好結直腸鏡等診療器械的作用，也要重視肛門指診等常規物理檢查手段。

3.3 提供符合患者利益的最佳方案

為減少過度醫療情況的發生，應加強關于癌癥的宣傳教育工作，引導公眾正確地認識結直腸癌，從而樹立正確的疾病觀、診治觀及健康觀，根據自身疾病實際情況理性選擇治療方式，走出疾病治療的誤區。醫生應堅持“以患者的健康為中心”和適度治療原則，在選擇治療方案時站在患者角度思考，權衡疾病治療的實際需要及患者經濟條件，為患者提供最合適的結直腸癌治療方案，最大限度地保護患者的切身利益。

3.4 對腸造口患者予以心理疏導及護理指導

3.4.1 護理指導

醫務人員應在手術開始前向腸造口患者提供關于腸造口的相關信息，如飲食、營養與運動以及腸造口護理技巧等內容，使患者更好地了解與接受自身的變化，提高患者對腸造口的自我管理能力。術后初期，由于患者及家屬尚未完全掌握造口袋的使用方法，漏糞、異味等問題難以避免，醫護人員應在患者出院前盡可能幫助患者掌握造口護理技巧，可以將造口袋更換技巧、造口護理步驟及注意事項等制作成科普讀物或視頻發放給患者，便于為患者護理造口提供正確的指導。在術后康復期，醫護人員在患者出院后應及時跟蹤患者的恢復情況，可采用電話回訪等形式，了解患者在造口護理、放化療、飲食、心理等方面的情況，及時糾正患者不良生活習慣和錯誤的護理方式。

3.4.2 心理疏導

在腸造口護理過程中，醫務人員應根據患者表現出的情緒特征給予針對性的心理輔導，關注患者的心理需求，尊重患者，幫助患者緩解負面情緒，促使患者積極配合治療與護理工作。手術前醫生應關注患者的心理狀態及對腸造口的認知程度，使患者對即將進行的手術與護理有整體了解與心理準備。術后醫護人員應關注患者的心理變化，及時發現患者的不良情緒，并提供心理疏導，鼓勵患者正確認識與接受造口，降低患者因造口產生的羞恥感及排斥心理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。醫護人員應盡量避免簡單生硬的宣教，要切實了解患者面臨的心理問題并盡可能提供相應的幫助。同時醫護人員也要與患者家屬做好及時溝通，獲取患者家屬的信任與支持，引導患者家屬為患者提供更多細致專業的照顧以及關心支持，通過與患者家屬的配合更好地幫助患者走出腸造口陰霾。

結直腸癌診治過程中各方都應始終貫徹生命倫理學的尊重、有利、不傷害、公正原則。政府相關部門應從宏觀上制定政策，加大對結直腸癌篩查的支持力度，均衡地區的醫療水平情況。醫務人員在診療過程中尊重患者的權利，堅持不傷害與有利原則，始終“以患者為中心”，根據結直腸癌患者病情進展提供最適合的診療方案，對于接受腸造口術的患者予以個性化的心理疏導及護理指導。