醫務人員道德韌性研究進展*

王 彤，王曉穎，崔 龍，常運立，周小明，3**

（1. 東營市人民醫院臨床心理科，山東 東營 257091；2. 海軍軍醫大學基礎醫學院，上海 200433；3. 山東第一醫科大學附屬省立醫院科研部，山東 濟南 250021）

突發公共衛生事件的大面積發生，損害了醫務人員的身心健康，也會使其陷入道德困境，甚至影響道德判斷［1］。國外以往研究指出道德韌性能夠減少道德困境的產生［2］。國內學者也提出道德韌性是成功應對道德逆境的高尚道德操守［3］。目前國內對醫務人員的道德韌性的相關研究較少，因此本文對醫務人員道德韌性的概念、特征、測量工具、影響因素、作用、培養進行綜述，旨在為國內醫務人員道德韌性的進一步研究提供參考。

1 道德韌性的概念發展

近年來關于韌性的研究迅速發展，但尚未形成一致而全面的定義。韌性最初用于物理學中表示材料在塑性變形和破裂過程中吸收能量的能力。韌性在心理學中的定義是個體在面對困境、其他重大壓力時的良好適應能力［4］。心理韌性可以被認為是應對或從壓力的影響中恢復并將其轉化為積極學習經驗的能力［5］。

Oser 等［6］2005 年第一次提出了道德韌性的概念，是指個人在面對道德困境時能從容應對，不受外部因素影響，作出正確的抉擇，始終保持正直善良。他們從不同角度作出了解釋，一方面，道德韌性可以抑制道德行為的產生；另一方面，強調這種道德韌性的彰顯存在與外在的成功的沖突?；诖?，Titus［7］認為道德韌性是一種百折不撓的堅毅品質，這種從逆境中成長學習的過程，可以達到精神層面的滿足。然而Oser 等［6］、Titus［7］只是從個體角度提出了道德韌性對個人的影響，并沒有考慮到不可預測的突發情況的群體的影響。Sala 等［8］在總結前人的研究基礎上提出了，道德韌性是一種良好的品格，在這種品格之下，既能夠使個體保持開放的態度允許當事人妥協，又能在群體中不可妥協的事件上當仁不讓。

Monteverde［9］定義道德韌性為“作為在給定時間軸上基于道德困境溫度計感知的道德困境變化的結果”。他認為道德韌性是一種有利且可取的結果。Titus［7］認為道德韌性是“在沒有道德痛苦和道德殘余的影響下，勇敢應對道德困境的能力”。盡管表明醫療衛生組織可以通過教育來培養專業人員的適應力，但并沒有明確指出必要的支持是什么。Sala［8］指出道德韌性是“個體在面對道德逆境（包括道德復雜性、困惑、痛苦或挫折）時能保持或恢復正直的能力”。道德韌性不是一個絕對的概念，取決于個體自身的選擇。常運立等［3］認為在應對道德逆境中塑造道德韌性，正因為道德情境的產生可以磨礪道德韌性?；谝陨嫌^點，本文將醫務人員道德韌性定義為醫務人員在醫療實踐中能合理地應對壓力，并將其轉化為積極態度的能力。

2 道德韌性的特征

Heinze 等［10］以723 名包括醫生、護士在內的醫務工作者為研究對象，提出了道德韌性的特征：主要包含三個主要觀點——個人誠信、關系誠信、適應性。三個次要觀點——自我調節、自我管理、道德效能。對于醫務人員主要體現在以下方面：①醫務人員的個人誠信：醫務人員在逆境中時刻堅守自己的價值觀，在對待道德事件時持有高尚的道德品質，保持道德操守。②醫療團隊的關系誠信：醫務人員在忠于自身道德準則的同時對其他人不同的價值觀保持求同存異的態度，進而在人際關系和決策中建立有效的參與感和界限感。③醫務人員的適應性：醫務人員身處困境之時保持積極樂觀的態度，勇敢面對，汲取內心的力量，以便在整個過程中獲得自我成長的能力。④醫務人員的自我調節：醫務人員能時刻覺察自身的身心狀態，保持冷靜，將焦慮不安轉換為平靜自在的狀態。⑤醫務人員的自我管理：醫務人員首先照顧好自身并時刻保持優良的道德品質是解決道德困境的基礎。⑥道德效能：醫務人員在應對道德挑戰時對自身道德行為堅守的能力。

3 醫務人員道德韌性的測量工具

目前對道德韌性的測量量表只有Rushton 道德韌性量表（rushton moral resilience scale，RMRS），是以2021 年Heinze 等［10］提出的道德韌性的特征為基礎編制而成。該量表包含17 個項目，跨越4 個維度。對道德逆境的適應性（5 項）衡量個人對困難處境的應對能力；個人誠信（3 項）衡量個人在應對道德逆境時能夠堅持其價值觀的一致性；道德效能（4 項）衡量一個人在面對道德沖突時感到有能力和信心應對道德挑戰并為自己和他們的價值觀辯護的程度；關系誠信（5 項）衡量個人價值觀與其他跨學科臨床醫生價值觀之間的相互作用。采用了Likert 4 級評分法（1=不同意，2=有點不同意，3=有點同意，4=同意）分數越高表明道德韌性越高。此量表的Cronbach's α 系數為0.84 提示RMRS 是一種有效的對道德韌性的測量工具。但該量表仍處在發展階段對個人誠信的研究項目較少，仍需增加研究項目，并在其他醫務人員樣本中加以驗證。

4 醫務人員道德韌性的影響因素

4.1 醫療團隊支持系統

Maximiano 等［11］對44 名擔任領導職務的護士通過問卷的方式進行調查，提出醫療團隊支持系統對道德韌性的培養至關重要。支持性的醫療團隊可以通過成員間幽默支持性的語言來提升工作中的恢復力，進一步提升醫務人員的道德韌性水平，從而減少團隊所有成員所經歷的痛苦程度［12］。團隊成員間直接通過彼此鼓勵，相互幫助，為團隊其他成員提供道德問題早期的幫助，促進道德韌性的提升。

4.2 醫務人員個人品質

Heinze 等［10］提出了可以增強醫務人員道德韌性的個人品質，包括勇氣、同理心和同情心。Rushton等［13］認為同理心及洞察力可以提升道德韌性，增強對道德困境的應對能力。良好個人品質的塑造對于醫務人員的臨床工作起到了積極的意義，使其在面對道德困境時作出合理的決策，能在保證患者利益不受損的同時，保持自身的身心平衡。

4.3 醫務人員對事件的認知

Rushton 等［13］認為醫務人員對事件的認知決定了他們對這個世界的體驗。能成功地面對道德困境的醫務人員是那些專注于當下、敢于挑戰的人，他們相信他們的行為會影響最終的結果。而專注于外在處境的醫務人員很大程度上也受控于外在的情況。研究［14］表明，那些相信自己可以在自己的影響范圍內工作的人，會獲得更大程度上的成功，在工作中也會更快樂。當醫務人員在保持積極的對道德事件的認知時，就不會擔心內在的自我評判會影響自身的決策，會堅信當下的困境也是未來成功的鋪路石。

5 道德韌性的作用

5.1 促進醫務人員的身心健康，有效應對道德創傷

Rushton 等［2］對新型冠狀病毒感染（COVID-19）大流行期間595 名美國大西洋地區醫護人員的道德創傷情況進行研究，旨在確定道德韌性是否可以作為道德創傷的緩沖因素，研究結果顯示，道德韌性可以緩沖道德創傷帶來的不利影響。此后，Rushton 等［15］再次作了道德韌性與道德創傷關系的研究，結果表明道德韌性與道德創傷、抑郁、壓力、焦慮呈負相關，提示較高的道德韌性可以減少焦慮、抑郁的發生，且能有效抵抗道德創傷。較高的道德韌性對醫務人員的身心健康起到了有效的保護作用，使醫務人員能夠更積極地應對他們執業活動中所出現的道德挑戰。

5.2 減少醫務人員職業倦怠及離職意愿

醫務人員的職業倦怠率高達40%～90%［16-17］。職業倦怠使醫務人員對工作的滿意度降低3～4 成［18］。職業倦怠會減少醫務人員的工作熱情，影響對患者的態度，甚至會導致工作失誤或缺勤，進而降低對工作的滿意度。道德韌性可以減輕醫務人員的職業倦怠，減輕離職意愿［19］。保持較高的道德韌性可以使醫務人員能保質保量地完成本職工作，用心地服務好每一位患者，進而提升對工作的滿意度。

5.3 緩解醫務人員的道德困境

道德韌性可以將醫務人員從痛苦和消耗的狀態轉換為積極勇敢的狀態，進而緩解醫務人員的道德困境［13］。當醫務人員在面對道德挑戰時，在道德韌性的幫助下，可以保持初心，將每一段經歷賦予意義，進而有效緩解道德困境所帶來的不愉快感覺，減少痛苦［20］。道德困境是道德韌性發展的前提，因此醫療團隊及醫務人員需要加強對道德韌性的培養，以抵抗道德困境所帶來的不利影響。

6 道德韌性的培養措施

6.1 醫務人員道德韌性培養措施

醫療工作中所出現的道德困境往往不可避免，但我們可以通過對道德韌性的培養來改變對道德困境的態度［21］。因此對醫務人員自身道德韌性的提升至關重要。Rushton 等［13］強調對醫務工作者道德韌性技能和實踐的培養，使得醫務工作者可以認識到道德責任感。Kabat-Zinn［22］認為在充滿壓力的環境下，如果我們能清楚地意識到我們的選擇，明白應對方法與這些壓力事件的相關性，我們就能控制應激體驗，這決定了我們是否會陷入壓力狀態。Pavinee［23］等對泰國各地90 名中度或高度壓力的醫務人員采取正念感覺（mindful senses，MS）計劃的干預方式，發現MS 計劃對醫務人員的壓力有中度以上的有效。因此醫務人員進一步發展正念意識，增強對道德事件的敏感程度，接納個人對道德事件的感覺，堅守道德標準，減少對事件本身的習慣性反應，選擇積極的行為模式去應對。后期醫務人員在醫療團隊中開展對道德事件疑難案例的討論，并進行道德韌性的總結及歸納，進而在逆境中發現事件本身的意義，獲得自身道德層面的成長，建立對未來處理類似事件的信心。對于已經出現道德創傷的醫務人員可以采用道德敘事的方式來重建價值觀［24］，將道德創傷轉換為道德韌性。醫務人員對工作的熱情和興趣可以提升他們應對道德困境的能力，增強道德韌性［25］。在面對道德困境時勇敢地去尋求團隊其他成員的支持，同時在其他成員遇到問題時給予他們必要的支持，可以促進個人道德韌性的培養。

6.2 醫療衛生機構道德韌性培養措施

醫療衛生機構加強對醫務人員道德韌性的培塑，可規避或減少道德創傷的發生［26］。研究［27］表明，大腦具有神經可塑性，可以通過建立新的神經連接進行自我恢復，通過特殊的訓練可以提升恢復能力，進而提升道德韌性的水平。因此醫療機構需要重視道德實踐工作的落實，加大對醫務工作者道德韌性的培訓力度。并確保在醫療活動中有利于醫務人員踐行道德韌性，提升醫務人員在面對突發問題時保持冷靜、積極應對的能力。醫療團隊需要培養一種承認道德韌性在醫療實踐中起到積極作用的文化氛圍，使醫務人員在面對高強度的工作壓力及道德困境時可以通過對道德韌性的培養獲取內在力量。建立包含醫務人員在內的倫理委員會，設立相關流程，配備充足的人力財力，以保證道德倫理教育的發展和維持，并開發網絡平臺做道德困境的病例匯報，委員會成員結合充分的資源提供早期的干預機會，提升醫務人員的道德韌性［13］。倡導修訂關于道德韌性的指導標準，通過共同治理的方式確保醫務人員的建議可以被納入政策的制定之中，并加強對實際問題的解決機制［28］。敦促衛生教育系統開展對道德韌性的實踐、教育、政策的研究工作，并提出有效建議，將其納入課程之中。

7 結語

良好的道德韌性是醫務人員應對道德困境的基礎，因此對道德韌性的研究至關重要。研究者對醫務人員后續開展道德韌性研究，可加大樣本數量進一步評估影響因素，制定有效措施培養醫務人員的道德韌性，醫療機構要落實對醫務人員道德韌性的培養機制，建立漢化的道德韌性評估量表，有效測量醫務人員道德韌性的承受力，合理分配工作任務，凝聚醫療團隊內部力量。