從干預措施角度探討中醫臨床療效評價現狀*

潘玉穎,馬 虹,馬笑凡,王世冉,崔偉鋒

(河南省中西醫結合醫院,河南 鄭州 450004)

臨床療效是評價醫療價值和醫療水平的重要標準之一,也是提高醫療質量和推動醫學科學發展的重要手段[1]。中醫臨床是歷史發展中通過臨床實踐形成的綜合生命科學,有真實療效。但是,中醫學注重整體觀念和辨證論治,從宏觀角度看待人體健康和疾病,強調人體內部機能的平衡和調和。而西醫學則更注重實證研究和科學實驗,強調對病因、病理、病灶進行研究和探索。這種差異導致中醫學在某些方面缺乏科學依據和臨床試驗研究的認可[2],故中醫療效在國際醫學交流過程中難獲認可,在醫療指南的制定和醫療決策方面也面臨巨大挑戰。近年來,隨著西醫學從臨床隨機對照研究轉變為結合臨床醫生臨床經驗和患者主觀體驗的循證醫學研究,不再局限于生化指標的改變,重視患者的個體感受和生活質量,中醫臨床研究得到關注[3-5]。同時,隨著科技的不斷進步和醫學模式的轉變,中醫學也不斷發展和創新。通過中西醫結合的方式,將中醫學的整體觀念和辨證論治與西醫學的實證研究和科學實驗相結合,取得了一系列的研究成果[6-9]。中醫藥臨床療效評價創新方法與技術已在國家層面成為中醫研究的熱點。筆者從中醫診療干預措施角度對中醫臨床療效評價現狀進行分析,綜述如下。

1 中醫臨床干預措施特點

1.1 中醫干預措施多樣化

古代中醫干預措施涵蓋了預防疾病、治療疾病、病中護理、病后康復等階段,具有醫護不分離、醫藥不分家的特點。中醫藥多樣化、個體化的干預措施貫穿于整個醫療活動中。中醫治療的主要原則是以人為本、辨證論治,醫療過程圍繞患者的疾病需求、治療需要和主觀感受,不拘泥于治療的形式和方法,在醫療實踐中逐漸形成了具有中醫特色的醫療活動[10-13]。巫醫分離后,砭石、艾灸開始融入中醫,并逐漸產生針灸、拔罐、推拿、刮痧等特色療法。中醫情志療法中的“喜傷心者,以恐勝之;思傷脾者,以怒勝之;悲傷心者,以喜勝之;恐傷腎者,以思解之;驚傷膽者,以思解之”可以說是最早的心理療法。劑型上靈活多變,湯、散、丸、膏、丹、酒、露、錠、餅、條、線、浸洗、搐鼻、坐藥、導藥、熏劑等各有特點[14-16]。藥量上因人而異,隨癥加減,變化多端。

1.2 中醫干預措施主觀化

中醫藥源于歷史臨床實踐,深耕于中國傳統哲學文化,在歷代名醫經典著作、醫案、師承經驗、個人經驗總結中逐漸積累與發展。中醫臨床干預方案具有鮮明的人文特點,且學派眾多,理論傳承不同,故中醫干預措施不拘一證一法,以療效為先[17]。治療過程中,異病同治、同病異治的原則使臨證選方更具特色。針對同一患者的診療,不同醫師關注的重點也不同,所辨病因病機各有差異,舌象、脈象描述也不同,辨證思路用藥方向存在差異,但都能起到治療效果。同一患者就診不同醫者辨證論治思路不同,用藥各異,但療效相當,導致臨床療效評價過程困難。而同一患者同一疾病就診于同一醫者,在不同的疾病階段,醫者會以患者個體證候結合疾病特點給予不同治療方案,動態調整,導致中醫臨床研究無法以西方臨床標準治療方案形式進行隨機對照研究。中醫學派傳承久遠,各醫家師承不同,立法辨證思路各異,臨證論治各有所長,使中醫古籍醫案中同病不同因、同病不同方的記載較多。中醫辨證論治是根據患者的個體癥狀,依靠醫師主觀經驗判定,將患者所處季節、地域、生活環境、飲食習慣等因素考慮其中,形成治療方案。醫者對疾病的判斷角度不同,開具的處方也有差異。望、聞、問、切雖是中醫診療的特色,但沒有客觀指標,文字性描述也難以把握,主要以醫師個人主觀判斷。醫生用藥習慣也會受到思想、流派甚至個人偏好的影響[18]。

1.3 中醫臨床缺乏客觀評價體系

中醫學缺乏客觀量化的辨證依據和療效評價,臨床療效往往以患者自我描述為主。中醫學以癥狀和體征的改變、患者的自我感受和病機的轉化結局為療效判定標準,而且中醫傳承有明顯的地域人文特點。中醫師在診療時沒有固定的路徑,而是根據自己的理論執法行方,根據患者身體狀況、病因、病情發展等制定個性化的治療方案,出現千人千方的現象。此外,中醫學強調辨證論治,認為疾病的發生和發展是動態的,故治療也需要動態調整,在治療過程中根據患者的病情變化和反應及時調整,以達到最佳治療效果。這種動態調整的治療方式使每個人的治療方案都可能不同,診療數據紛繁雜亂,評價標準模糊不清,缺乏客觀療效指標評價體系[19]。古代臨床醫案以記載個案為主,重視患者主觀結局,臨床觀察記錄時間短,缺乏重復性治療記錄,療效評價方法局限[20]。但中醫學理論、經典古籍和各種診療方法均是中醫傳承者在反復臨床醫療實踐中積淀發展而來,在“實踐-理論-再實踐-再理論”的螺旋式辯證唯物主義指導下經驗證優勝劣汰而來,效顯傳廣也是中醫藥發展過程中臨床療效的證明。中醫名醫醫案多以典型案例形式記錄,少有大范圍類似病歷的匯集,對愈后患者情況更是少有追溯;且古代受限于交通、通信條件,處方用藥具有明顯的地域特征,治療思路原則也各有差異,療效證據局限,嚴重制約了中醫臨床療效評價的發展。

2 中醫臨床療效評價現狀

2.1 循證醫學促進了中醫藥療效證據的產生

現代中醫臨床證據的出現對中醫藥的傳承、創新和發展具有推動作用。1983年陳可冀院士發表第一篇中醫藥隨機對照試驗論文[21],直至目前,中醫藥臨床研究經過近20年的發展,產生了一批高質量的循證醫學證據。中醫藥在治療急慢性心臟病[22-23]、慢性阻塞性肺炎[24-26],針刺治療面癱[27-29]、慢性腎功能不全[30-32]等方面取得突破性的研究成果,獲得學術界的認可。雖然中醫藥臨床研究水平不斷提高,但由于中醫診療的特殊性,西醫臨床試驗方法很難與之匹配,被認為是臨床證據金標準的隨機對照試驗在中醫疾病研究中開展較難,無法契合中醫治療特點,高質量中醫藥有效性和安全性證據的研究數量較少。目前適應中醫臨床特點的療效評價方法有限,中醫藥循證體系、數據挖掘關鍵技術平臺、循證證據轉化、科研人才培養等的欠缺[33]制約了中醫藥臨床療效的評價。

2.2 符合中醫藥特點的臨床療效評價方法未構建

自循證醫學方法與理念引入中醫藥臨床研究以來,中醫學者積極引入新方法,進行隨機對照研究、單病例隨機對照試驗、隊列研究、系統綜述、數據挖掘、患者報告結局、中藥上市再評價等,在一定程度上獲得中醫療效評價證據,促進了中醫藥的創新、傳承和發展。但是中醫治療有其自身特點,如個體化的復雜干預,因地因時因人的治療原則,一人一法,千人千方,法隨證立、方隨法出;而經典流行病學和循證醫學方法需要一定樣本量的患者群體為研究對象,以客觀指標的變化為評價標準。兩者難以匹配。應用現有循證方法無法全面評價中醫藥臨床療效?？梢?構建適合中醫藥的臨床療效評價的科學方法需具有中醫思維,符合中醫整體觀和辨證論治的診療特點,突出中醫療效的全面性。國內外針對中醫對證診療、整體觀念醫療開展的臨床療效評價方法研究如腫瘤研究中“質量調整生存分析”[34]和“二維一體法”[35]、定量與定性研究方法[36-38]、傾向評分匹配法[39-41]、復雜干預的設計與評價等,在一定程度上促進了中醫臨床療效的發展,但是尚不能滿足中醫臨床療效評價需要。其次,臨床研究方法要根據研究條件和研究目的進行選擇,不存在絕對性優勢。由于成熟的中醫臨床研究相關技術方法可選性有限,導致中醫臨床療效評價研究難以實施。另外,除了局限的評價方法外,部分研究者盲目西學中用,研究方案設計脫離實際、操作不規范、數據分析方法單一等問題也是中醫療效評價方法無法形成的原因之一。

2.3 中醫藥臨床療效研究有待科學化、客觀化

“提高中醫藥核心競爭力的臨床療效評價創新方法與技術”被中華中醫藥學會列為中醫藥重大科學問題和工程技術難題,充分表明中醫臨床療效證據急需客觀化。近年來中醫藥在重大國家衛生疾病的治療中發揮了積極作用,但仍需設計科學的研究方案,并進行嚴謹的實驗設計和統計分析,客觀地評估中醫藥的臨床療效,并對其安全性進行充分驗證。構建適應于中醫藥特點的療效評價體系,提供客觀化的臨床循證證據仍是中醫藥行業創新發展亟待解決的問題。中醫治療在認識疾病、理法方藥、未病先防、已病防變等方面皆圍繞以人為本、平衡陰陽的原則進行個體化辨證論治,疾病的診療偏重患者自身感受,以醫者經驗主觀判斷,以疾病的結局為指標,缺乏客觀性評價標準。西醫治療從現代科學發展而來,具有微觀化、標準化特點,以群體患者為研究對象,以標準化治療方案為方法,以現代流行病學及生物統計學的原理和方法為工具。但是醫學的本質為治療疾病,中醫治療的臨床療效確切,構建適合中醫特點、符合國際規范的客觀化臨床療效評價方法,提供高級別的循證醫學及國際認可的中醫證據刻不容緩。

3 中醫臨床療效評價新方法

隨著人工智能、互聯網+、大數據、云計算等電子技術滲透到生活工作中,多維度的健康醫療數據給醫療評價研究帶來新的契機。高質量臨床醫療大數據更容易獲取,研究手段的創新給研究方法帶來了更多的選擇[42-45]。

3.1 真實世界研究(real world study,RWS)與中醫臨床療效評價

RWS源于1999年美國的一項臨床前瞻性研究,屬于臨床療效研究。RWS強調以患者為中心的健康關聯性多元素數據,注重以患者主觀感受為導向的臨床結局,盡可能測量代表健康收益的全過程,評價干預措施在實際人群及衛生條件下的療效。RWS關注的是與患者健康相關的臨床指標,如個人情緒、生活習慣、飲食偏好等,與中醫學整體觀念不謀而合[46]。RWS納入標準廣泛,對患者日常飲食習慣、鍛煉運動情況及心理因素等特點有記錄分析,在觀察中允許患者根據自身意愿采用相對的干預措施,與中醫學辨證論治理念相契合。RWS契合中醫個體診療方式,在不違背辨證論治和整體觀念的中醫學科特征的前提下,通過嚴謹的設計、測量和評價,獲取高質量真實世界證據。在RWS中醫療效評價中,可以從不同角度評價治療的有效性,同時采用工具變量和統計方法處理數據中的混雜因素和偏倚,不同時間點的隨訪保障了各個治療階段療效評價的全面性,醫療大數據保障了RWS的數據完整性[47]。

3.2 大數據、人工智能與中醫療效評價

大數據與人工智能在西醫學的病理分型、醫學影像診斷、輔助醫療決策、康復訓練等方面取得巨大成就,促進了醫療的準確性和科學性;在中醫藥領域,名老中醫經驗的挖掘和傳承,中醫輔助診療的發展都取得顯著成效。同時,依托臨床醫療大數據,中醫療效評價不再局限于臨床對照性研究,多維度全方位的數據為開展中醫循證研究提供更多可能。中醫個體化治療臨床評價因素混雜,評價內容偏向主觀性,治療周期長,具有良好遠期療效特點,人工智能的運用可以實現中醫臨床療效評價高質量數據的多維度收集。臨床療效研究同質化、標準化是獲取高質量研究數據的關鍵。隨著智能穿戴設備、高精尖移動醫療設備的使用,智能感知、圖像識別、脈診儀、機器嗅覺等先進技術的運用有助于將中醫診療望、聞、問、切數據客觀化,形成真實世界研究的大數據。通過構建智能辨證模型精準辨證,可使辨證論治結果客觀、準確,有可能解決千人千方及數據無法融合的問題。利用人工智能的神經網絡、深度學習、蒙特卡洛樹搜索、案例推理等技術和自然語言處理等方法,可以將已有的醫案自動轉化為可分析的文本數據,對病例庫中目標臨床病例進行匹配[48]。通過機器深度學習、數據挖掘、復雜網絡、知識圖譜等更能反映隱藏在物與物之間的內在聯系,發現中醫診療規律中的隱性知識,有助于優化已有的臨床治療方案。最后,通過人工智能技術在大數據中確定適合中醫診療特點的評價指標。我國中醫藥大數據研究從早期的頻數、單因素、多因素方法進行人用經驗分析,到復雜統計模型、機器學習算法進行人機結合分析,再到目前的人工智能模型、復雜網絡、知識圖譜進行可視化分析;從專家個人經驗到探究某種證型或疾病的發展規律,尋找癥狀與證候之間的聯系,進行證候推斷及疾病預測,并驗證中醫學理論的科學性。采用新的統計方法構建中醫癥狀、證候、治法、方藥、生物學微觀指標的關聯,可以在原有中醫學理論的基礎上實現中醫證候的深層次解析,發現疾病特定證候的關鍵分子網絡機制,有利于構建病證結合、宏觀與微觀結合的中醫療效評價指標。通過醫療電子病例和隨訪系統,可收集形成以患者為中心的動態數據收集歸納,構建數據倉庫,在大數據環境中進行多維度數據中醫RWS。

4 中醫臨床療效評價新思路——以主癥結局為主的中醫臨床療效評價

中醫診療原則以人為本,以患者主觀證候與病理體征為診斷依據,生物學和理化效應指標不足以體現中醫臨床干預各階段的效果。從多維度出發以主癥結局為主對中醫臨床療效進行研究設計及適合中醫辨證論治遠期療效評價的RWS,該模式為真實世界的中醫復雜干預、結局評價提供了解決方案。通過足夠樣本量形成隊列研究,采用傾向評分法,結局指標為金標準,充分把握暴露因素,選用符合中醫臨床實際的方案設計類型,對中醫臨床療效進行以主癥結局為主及總體療效、分層療效、診療方案運用情況、患者依從性等多維度的評價。

4.1 總體療效評價

總體療效指患者在進行中醫措施干預前后患者整體病情變化及疾病愈后轉歸的情況,可分為臨床痊愈、顯效、無效。評價指標包括臨床痊愈及顯效占病例總數的比例;治療過程中患者自我感受的主觀癥狀改善情況;應用中醫證候評分量表進行評級,客觀評價患者整體健康狀況;對患者的體征改善情況進行評分對比。

4.2 分層療效評價

可采用分層療效細化中醫臨床療效評價。對疾病癥狀的評價：對癥療效指患者在就醫過程中的自覺主癥的改善情況?；疾『笥捎隗w質差異,相同疾病在不同患者機體所表現的癥狀不同,主癥、次癥偏差較大,不宜用同一量表評價。對主癥、次癥分別進行評價,如頭痛病患者以頭痛為主癥,對頭痛程度、部位、持續時間、發作時間進行評價;對頭痛伴隨癥狀如口干、口苦、失眠、頭暈等為次癥進行評價。對疾病的客觀指標評價常用生化檢查指標和量表評分。生化檢查指標是人體健康評價的常見客觀性指標,在疾病治療過程中常以異常指標的正?；癁榧膊≈斡氖滓繕?。專業量表評分則是對精神類疾病和患者生活狀態的客觀性評價,如：采用阿森斯失眠量表、匹茲堡睡眠質量指數等對睡眠情況進行客觀評價,采用健康調查簡表評價日常生活質量,采用焦慮自評量表、抑郁自評量表對精神狀態進行客觀評價等。對療效的階段性評價：不同類型疾病治療周期不同,尤其是治療慢性難治性疾病過程中需多次辨證,對療效進行階段性評價更能反映中醫療效特點。以患者自覺癥狀的改善情況為近期療效主要評價指標;以患者日常生活質量、精神狀態和生化指標為遠期療效評價指標;對使用過的每個處方的療效進行處方療效評價,對某種疾病治療的整體療效進行疾病療效評價。

4.3 診療方案使用情況評價

診療方案的不同直接影響治療的效果,對診療方案使用情況進行評價分析能夠整體評價中醫干預效果。完成診療方案的病例中,對主要治療方法種類頻次進行統計分析,如中藥飲片使用率、中藥顆粒劑使用率、中成藥(包括中藥注射液)使用率、特色療法(包括針刺、艾灸)使用率、辨證論治率。進一步分析關鍵中醫治療方法：辨證選擇口服中藥湯劑使用率,辨證選擇口服中成藥使用率,針灸治療使用率,穴位注射療法使用率,撳針治療使用率。在不同疾病中診療方案各有優勢,如：慢性虛弱性疾病適宜長期服用丸類制劑,疼痛類局部治療效果更佳,慢性腎臟病患者特色性灌腸可以有效改善患者腎功能。對不同疾病的診療方案進行評價有助于對中醫特色治療效果的評價。

4.4 患者依從性評價

患者依從性是疾病治療有效性評價的基礎。分析患者治療依從性能夠從側面反映患者治療的臨床療效。良好的依從性能夠保證醫療方案的貫徹和實施,也是臨床評價的前提。對于依從性差的群體可以進一步分析原因,也能從側面反映患者對治療的期望和療效。

5 小 結

發揮醫療大數據的優勢,將真實世界研究療效評價作為中醫藥隨機對照試驗性研究的重要補充和延續,適合中醫診療特點,并能體現中醫藥治療優勢。從不同角度對中醫臨床療效進行評價,能夠為中醫藥臨床療效評價的發展提供新的思路和方法。