基于三焦形質理論探討張仲景“三焦無御營衛”病理觀*

王建康,鐘光輝,陳璐佳,鄧穎萍,張婷素,孫常波,董 晶

(浙江中醫藥大學附屬寧波中醫院,浙江 寧波 315010)

張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》曰：“營氣不通,衛不獨行,營衛俱微,三焦無所御,四屬斷絕,身體羸瘦,獨足腫大,黃汗出,脛冷?！逼渲小叭篃o所御”之“御”為統馭、統治的意思[1],此句意為三焦主司營衛,失其功能易致四肢筋骨、肌腠、關節發生病證。綜觀仲景有關三焦與營衛生理、病理關系之論述,“三焦無御營衛”會引起多種三焦臟器功能相關的病證?，F對其病變機制探討如下。

1 《黃帝內經》三焦形質理論

三焦之名首見于《黃帝內經》,其含義有五：六腑三焦、部位三焦、辨證三焦、經脈三焦、相火三焦[2]。六腑三焦是三焦最本質要義?！饵S帝內經》把三焦器官歸屬為六腑,《素問·金匱真言論篇》曰：“肝、心、脾、肺、腎,五臟皆為陰,膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦,六腑皆為陽?！闭J為五臟內部組織相對充實,共同的生理功能是化生和儲藏精氣;六腑多呈中空的囊狀或管腔形態,共同的生理功能是受盛和傳化水谷。三焦作為傳化六腑之一,具有輸瀉而不留藏的共性功能特征[3]。

自《難經》提出三焦“有名無實”理論后,對三焦的器官形質引發諸多爭議?！饵S帝內經》認識臟腑的方法論是以形態解剖為始基,結合象思維的類比法,具有臟腑形質和“藏象”功能的雙重復合性,且其形質僅基于解剖物質形態而非精準的解剖學,易導致認識上不一致。綜合《黃帝內經》論述,三焦的實質形態具有3個方面直觀性。一是三焦屬空腔包括上、中、下部分?！鹅`樞·經脈》述“三焦手少陽之脈”和“心主手厥陰心包絡之脈”分別“循屬三焦”“歷絡三焦”,說明其部位遍及人體上、中、下三焦。二是胸腹部三焦腔囊外連管道通達各臟腑肌表腠理,呈分支網絡狀。該通道是一種具有邊界約束功能的結構形態,因具有延伸表里部位屬性又稱半表半里,并且按肌表腠理通道的不同狀態,可以判斷內腔三焦的厚薄、緩急,推測易患疾病。三是囊腔管道內流行無色清稀液體及無形氣體,與同行血脈相隔離,即水津、衛營、元氣之通道。由此綜合《黃帝內經》相關論述,三焦是胸腔,腹膜腔,除腹膜腔以外的腹盆腔和行走其中的血管、神經、淋巴系統[4],以及皮膚分肉之間、胸腹肓膜、五臟六腑經隧夾層等膜腠組織(焦膜),是膜與腔共同構成的整體[5],是包括西醫學的血管、淋巴管、淋巴液、組織間隙、組織液、神經傳導、內分泌、旁分泌、免疫因子、細胞因子、神經遞質、離子通道等體內臟腑組織器官的通道[6],是有形、有質的龐大組織器官。上焦是橫隔以上的體腔結構,包含心、肺等內臟器官,通過縱隔下達橫隔;中焦是腹膜結構形成的體腔空間,包含胃、腸、肝、膽、脾等臟腑器官及系膜腔和網膜腔等體腔;下焦是腹膜隙,包含胰腺、腎、膀胱、生殖器等器官。三焦主三氣,發揮行水道、蒸津液、化精微、溫分肉、泌糟粕、濟別汁的生理功能[7-8]。有醫家[9]認為,三焦腑包含人體血脈循環流動大網絡、人體津液循環流動大網絡和人體元氣循環流動大網絡,這三大循環流動的大網絡主宰著人體的生長壯老死。

2 “三焦無御營衛”的生理基礎

三焦所具有的獨特形質及分布,決定其功能的特殊性和重要性。行元氣、衛氣、營氣及主司水液氣化是三焦最基本的生理功能,《黃帝內經》有“齊下反動,氣游三焦”“故三焦出氣,以溫肌肉”及熱氣、營氣、衛氣、谷氣運行于三焦的論述?！峨y經·六十六難》曰：“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑?！逼渲小叭龤狻敝冈瓪?元氣)、衛氣、營氣。原氣(元氣)發源于腎,由腎精所化,根據原氣所達部位而有相應名稱,如在胸者為宗氣,在臟腑為臟腑之氣?！吨胁亟洝ふ撊固搶嵑疅嵘滥骓樏}證之法》曰：“三焦者,人之三元之氣也,號曰中清之府,總領五臟六腑、營衛、經絡、左右、上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大于此也?！薄饵S帝內經》謂：“營出中焦,衛出下焦……故獨得于經隧,命曰營氣?！逼渲小敖浰怼奔赐ǖ?。

張仲景崇尚《黃帝內經》三焦形質理論,提出“腠者,是三焦通會元真指出,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也” ?！秱摗て矫}法》曰：“營衛不能相將,三焦無所仰,身體痹不仁?！睆牟±斫嵌确醋羧故侵魉具\行營衛的重要通道。張錫純《醫學衷中參西錄》謂：“肥肉內,瘦肉外,一層網膜的紋理,為營衛外出之路,各曰腠理,乃三焦之表?！闭f明腠理是三焦通達體表營衛之通道?，F代研究[10]通過聚焦微光內窺鏡發現許多受到間歇性或節律性壓迫的組織中存在充滿液體的間充質,該結構存在于動脈周圍結締組織筋膜、胃腸道和膀胱黏膜下層、真皮及支氣管周圍,是一個互相聯通的豐富的組織液流動網絡,屬傳輸空隙,與三焦形質及行三氣主氣化功能極為相似。有研究[11]證實,三焦通行衛氣的實質是間充質組織調節免疫功能,并且主要免疫細胞及物質表達的峰值時間與衛氣盛衰節律一致。

三焦的氣化功能是元氣(原氣)運布全身的必要條件,推動水液代謝、營衛輸布,表現為上焦宣發、中焦運化、下焦泌別清濁?！饵S帝內經》比喻其規律為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,體現三焦作為人體最大的腑具有以通為用的功能特點。三焦的氣化功能植根于元氣,元氣是三焦氣化的原動力。明代龔廷賢《壽世保元》謂：“蓋三焦司納、司化、司出者,本諸元氣?！比顾A存的津液是營衛交合、營氣化血的精微介質,是焦膜內各種氣化活動的物質基礎。三焦中通行的元氣、衛氣和營氣、津液分別構成陰陽對立互存雙方,成為人體調和陰陽的氣交單元[12]。故清代徐靈胎《醫學源流論》曰：“腎火守于下,心火守于上,而三焦火之道路,能引二火相交?！?/p>

張仲景提出“三焦主御營衛”,說明營衛具有功能與物質的雙重性。營衛生成于脾胃,由水谷精微所化?！饵S帝內經》曰：“人受氣于谷,以其清者為營,濁者為衛?！庇衷唬骸盃I出于中焦,衛出于上焦?！睜I氣的主要功能是調和衛氣,榮養周身,別汁生血;衛氣的主要功能為衛抗外邪,溫分肉,肥腠理,司開闔,調睡眠。若各種病因導致“三焦無御營衛”,會引起多器官、多部位、多系統病證。

3 “三焦無御營衛”的病變機制

3.1 腠理失通

腠理是三焦腑的重要組成形質,張仲景將焦膜、皮膚、玄府等實體組織相融合,認為其所存在的腔隙是“通會元真之處”,腠理通則三焦暢、營衛行?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分^：“氣血以流,腠理以密,長有天命?！薄鹅`樞·本臟》曰：“衛氣和則分肉解利,皮膚調柔,腠理致密矣?！庇衷唬骸吧辖钩鰵?以溫分肉而養骨節,通腠理?！彪砝硎羌毎c細胞排列之間的空隙(間質),包含細胞與外界交換物質的汗腺即玄府,具有祛邪排毒功能?！饵S帝內經太素·雜病》言：“汗之空名玄府者,謂腠理也?！庇衷唬骸叭怪畾獍l于腠理?！薄端貑栃C原病式》曰：“皮膚之汗孔者,一名腠理者,謂氣液出經之腠道紋理也?！?/p>

外感六淫所傷或七情致郁導致腠理失通,一是引發外感病,即仲景所論外感風寒之太陽傷寒;或邪郁少陽,三焦相火亢盛致少陽病寒熱往來。二是腠理長期失通,祛邪排毒障礙,致體內釀毒成癰腫瘤積?！端貑枴ど鷼馔ㄔ撈分^：“開闔不得,寒氣從之,乃生大僂……營氣不從,逆與肉理,乃生癰腫?！薄鹅`樞·刺節真邪論》稱筋瘤、腸瘤、昔瘤、骨瘤、肉瘤的病理環節為“衛氣留之,不得復反,津液久留”。有學者[13]認為,三焦腠理營衛之道被濕、痰、瘀、毒等病理產物阻塞,會影響三焦的通透性網狀效應,引發腫瘤、腫瘤轉移、心腎功能衰竭等。三是腠理失通,營衛受阻,不能溫養筋脈肢節,發為痹證、肉極等關節肌肉病變。

3.2 營衛失和

營衛循行于三焦氣道,兩者互隨相行,和調不悖,發揮抵御外邪、調節體溫、開闔玄府、調控寤寐、肥養肌肉腠理的生理功能。病理上,若風寒外侵,營衛失和,則抗邪不力而成外感發熱病證,仲景命名為太陽中風,即《素問·生氣通元論篇》曰：“開闔不得,寒氣從之……營氣不從,發熱風瘧?！比麸L擾三焦,營衛失和而發為自汗證,《靈樞·營衛生會》曰：“外傷于風,內開腠理,毛蒸理泄,衛氣走之,固不得循其通,故命曰漏泄?！睆堉倬耙浴安〕Ｗ院钩稣?此衛氣不共營氣諧和故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯”“病人藏無他病,時發熱,自汗出而不愈者,此衛氣不和也……宜桂枝湯”釋之。若風擾三焦,或七情內傷生風,擾亂心神而發為不寐證,《靈樞·淫邪發夢》曰：“正邪從外襲內而未有定舍……與營衛俱行而魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢?！惫P者曾挖掘張仲景運用風藥祛風調治不寐,整理為風藥治療不寐八方八法[14],其藥理本質在于風藥調和營衛。若過食少動,營衛生成有余而失調,血氣過度“肥腠理”,易致肥胖癥,即仲景所謂“尊榮人,骨弱肌膚盛”。張安玲等[15]研究認為,衛氣具有固、液、氣3種形態,氣態是熱量,液態為津液,固態為脂肪。固態過剩則導致肥胖,肥胖日久化熱易發消渴、中風、骨痹等病證。

3.3 氣機失調

三焦為氣道,升降出入是三焦之氣最基本又活躍的氣機表達。其中營氣運行于三焦氣道內的經脈,通過焦膜及孫絡滲灌至交匯的臟腑及孔竅,經脈與血脈不能直接進行營氣與血液的微循環交換,焦膜是主要轉換場所。衛氣循行于經脈之外,與營氣相伴隨行,并彌散焦膜之中?！夺t碥》曰：“三焦即腔子……凡腔子中之經脈,皆三焦出經脈?！迸c現代研究中經脈分布區域的致密結締組織間充質、組織液界面流動網絡的結構相類似。若外邪傷之、七情郁之,致三焦之氣逆亂失調,不僅影響相關臟腑的氣機運動,并發氣上、氣消、氣收、氣亂、氣耗、氣結等病變,更使“三焦不能主御營衛”,出現多種三焦之氣病變,誠如《傷寒論·辨脈法》曰：“三焦相溷,內外不通,上焦怫郁,藏氣相熏,口爛食龂也。中焦不治,胃氣上沖……營衛不通……陰陽俱厥……下焦不闔,清便下重,令便數難,齊筑湫痛?！?/p>

一是引發三焦脹?！鹅`樞·邪氣藏府病形》首論三焦脹曰：“三焦病者,腹氣滿,小腹尤堅,不得小便,窘急,溢則為水,留則為脹?！薄鹅`樞·脹論》曰：“三焦脹者,氣滿于皮膚中,輕輕然而不堅”“營氣循脈,衛氣逆為脈脹。衛氣并脈循分膚脹?！贝藶槿箽鉁?營衛違逆。上焦氣滯致腠理膚脹,即皮下腫脹(非凹陷性水腫);中焦氣滯致谷道不通,見便秘、腹脹;下焦氣滯致膀胱不利,見小便不暢。

二是少陽郁熱證。三焦屬手少陽,內居相火。若肝郁相火偏旺,或邪熱犯于半表半里,發為少陽郁熱證或寒熱往來,則胸脅脹滿,口苦目眩;或熱傷三焦,表現為仲景所述“熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,則為堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”。許秋雯等[16]研究提出,結締組織病相關間質性肺病常受累于關節腔、肌肉、皮膚等,屬邪毒留于三焦膜系,導致三焦郁滯,邪毒隨三焦膜系傳變。治以疏利三焦為核心,方用柴胡桂枝湯、四逆散等。

3.4 氣化失司

氣化是三焦氣機運動的特殊功能,主司水津代謝。三焦氣化功能既能產生津液,又能使津液成為調和營衛,營氣化血的重要介質。首先,三焦氣化失司可起因于感受外邪,亦可因勞倦傷津、情志傷氣導致三焦氣化水津功能受損,營衛失和而成水氣病、蓄水證。張仲景曰：“脈弦則衛氣不利,即惡寒,水不沾流,走于陽間?！庇盅裕骸安≌呖嗨?面目身體四肢皆腫?！蹦恕盃I衛相干”使然?！妒備洝ぬ碉嫿y論》釋曰：“三焦氣阻,脈道閉塞,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲?！薄额惤洝げ叵箢悺吩唬骸吧辖共恢蝿t水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡道而水道利?！?其次,三焦氣化失司可引發燥熱傷津之消渴證。三焦氣化失常,早期所產生的痰濕、瘀血等病理產物形成消渴前期的病理基礎,久而熱化傷陰。三焦氣化失常又致水停有余和津液不足兩種屬性相反的病理狀態,三焦所主營衛耗損是重要病理環節?！督饏T要略·消渴小便不利淋病》指出“虛則衛氣不足,勞則營氣竭”會引發消渴。病發上焦者為上消,病發中焦者為中消,病發下焦者為下消。又因痰濕瘀血作為伏邪而長期留藏于肌腠、焦膜、絡脈等三焦組織,成為消渴大血管損傷的代謝記憶,促使產生多器官損傷的并發癥。林含航等[17]研究認為,三焦膜系通透性受損會影響臟腑功能和氣血運化,可用通調三焦方法降低空腹血糖、胰島素抵抗指數及調控血壓。

3.5 元氣失資

三焦之氣包含三焦臟器的功能表達和物質基礎的雙重性,產生于中焦水谷精氣,并依賴腎中元氣資充化生。凡勞倦傷氣、失精傷腎、亡血傷精、飲食傷脾均易致腎中元氣不足不能資生三焦之氣,形成虛性病變。除影響三焦綜合性生理功能外,最主要的病證為虛性三焦脹?！吨T病源候論》提出三焦脹有虛實之異,“三焦氣盛為有余,則腹氣滿于皮膚內,輕輕然而不舉?；蛐”銤?或小便難,是為三焦之實也,則宜瀉之;三焦元氣不足,則寒氣客之病遺尿,或泄利,或腸滿,或食不消,是三焦之氣虛也,則宜補之?！敝倬疤貏e注重三焦氣虛導致三焦脹,認為其病因多責之于腎之元精不足?！督饏T要略·水氣病》曰：“手足逆冷,則營衛不利……腹滿脅鳴相遂,氣轉膀胱,營衛俱勞,陽氣不通即身冷,陰氣不通則骨疼……虛則遺尿?！贝恕瓣枤狻薄瓣帤狻敝改I之元精陰陽之氣,即元氣不足不能資充三焦之氣?！督饏T要略·五臟風寒積聚病脈證并治》進一步補充了虛性三焦脹的臨床癥狀,曰：“上焦竭善噫,何謂也?師曰：‘上焦受中焦氣未和,不能消谷,故能噫耳;下焦竭,即遺溺失便?！贝祟惏Y狀類似于西醫學的功能性胃腸病。蔡攀等[18]研究認為,三焦通行元氣營衛功能與內臟神經系統中樞部包括額葉、邊緣葉、下丘腦和腦干網狀結構功能相似,控制著消化器官的內臟功能活動,且與某些神經遞質發生變化的疾病如帕金森病和阿爾茨海默病相關。

4 “三焦無御營衛”的治療法則

三焦腑以通為用,恢復三焦主御營衛之功能以通暢氣機、通利三焦水津為大法,重點發揮三焦的樞紐效應和主御功能。張仲景將《黃帝內經》“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”等方法引申運用于“三焦無御營衛”的各類病證。

4.1 通達腠理

用于腠理緊閉失通引發的太陽傷寒、癰腫瘤積、痹證肉極等,代表方為麻黃湯。張仲景擅長運用辛溫解表類風藥,宣通腠理,通達氣機,藥用麻黃、桂枝、防風、白芷、防己、生姜、葛根、細辛等?！饵S帝內經》有“風留成積”之論,并謂“結者散之”,即用風藥散結。如：桂枝芍藥知母湯治痹證,用桂枝、麻黃、生姜、防風等風藥;越婢加術湯治肉極,用麻黃、生姜等風藥;桂枝茯苓丸治婦人癥積,用桂枝祛風。欒振先等[19]研究認為,重癥肌無力與中醫學“肉極”“痿證”等病名相對應,麻黃、防風具有免疫調節作用,可治療該病。曾進潔等[20]研究證實,麻黃、葛根、羌活、防風等風藥治療肉極有效。有學者[21]認為,三焦、膜原及腠理內外相連,構成有別于經絡的內外通道,癌毒在三焦功能障礙時可通過三焦-膜原-腠理通道傳遍全身,風藥通達腠理或能緩解癌毒傳變擴散。

4.2 調和營衛

用于太陽中風、自汗漏泄、夜間不寐、身體肥胖等病證。代表方如桂枝湯,方中桂枝、生姜辛溫通衛和解肌祛風,芍藥、大棗益陰和營,炙甘草調和諸藥,此為調和營衛基礎方。若伴少陽郁熱者,可用柴胡桂枝湯調和營衛,和解少陽;若自汗漏泄或不寐者,可用桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛,收斂自汗,祛風安神。筆者針對更年期女性自汗、煩熱、畏寒者,從營衛不和、三焦失調論治,運用三和湯(小柴胡湯、桂枝湯、玉屏風散合方)論治,獲效較佳。

4.3 疏通氣機

用于氣機失調引發的實證三焦脹,是以膚脹、腹脹、便秘、尿不利四大癥狀為主的少陽郁熱證,伴舌質淡紅、苔薄黃、脈弦滑,代表方為小柴胡湯。小柴胡湯方中柴胡氣質輕清,疏解少陽三焦之郁滯;黃芩苦寒清三焦之郁熱。兩者合用,疏解半表半里之邪,以復三焦之氣機。半夏、生姜降逆和胃。人參、炙甘草、大棗益氣和中。諸藥合用,共奏疏利三焦、調達上下、宣通表里、和暢氣機之效。若三焦氣滯、陽郁致厥,可用四逆散疏通三焦,透達郁陽。筆者運用小柴胡湯治實證三焦脹,加白芍30～45 g,因白芍濟汁養營,既能行水除膚脹、利小便,又能開結潤燥治腹脹、便秘。張仲景對便溏患者“設當行大黃、芍藥者,宜減之”,對脅下硬滿、不大便者屢用小柴胡湯加白芍,治之有效。

4.4 通利水道

用于三焦氣化失司、水飲內停之水氣病、蓄水證,屬《黃帝內經》“潔凈府”治法運用,代表方為五苓散。方中桂枝辛溫通衛,溫陽化氣;豬苓、澤瀉滲利三焦水濕;茯苓、白術健脾利濕。諸藥合用,共奏溫陽化氣、通利水道之效。對三焦水道失利兼有燥熱傷津的消渴證,治療代表方為八味腎氣丸。張仲景謂：“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之?！狈街械攸S、山茱萸、山藥補腎益精以資津虧化源;牡丹皮、澤瀉、茯苓行水化飲,通利三焦水道;附子、桂枝溫陽化氣,且桂枝通達衛氣以引“衛出下焦”。諸藥合用,共奏溫陽氣、養陰津、通衛氣、利水道之效。

4.5 通補元氣

用于元氣失資導致的虛證三焦脹,代表方為烏梅丸。方中烏梅酸甘生津,助三焦水道之津液;細辛、桂枝辛溫通陽,助三焦氣道之衛氣;附子、生姜、蜀椒溫振腎陽,助腎中元氣;人參大補元氣,助三焦之氣;當歸養血和營,助營衛調和;黃柏、黃連苦寒泄熱,堅陰以求陰陽調和。諸藥合用,共奏溫補堅陰、清熱生津、通補元氣、條達三焦之效。綜合張仲景所論烏梅丸主治厥陰病有關癥狀包含下利、氣上撞心(胸腹脹滿)、消渴、饑不欲食(口干納呆)、膚冷、脈微而厥,基本具備虛證三焦脹的臨床癥狀。

5 小 結

張仲景“三焦無御營衛”病理觀源于《黃帝內經》的三焦形質理論。三焦作為六腑之一,有名有實,是膜與腔共同構成的位居半表半里的整體、龐大的組織器官,具有通行元氣營衛、氣化通調水道的生理功能。三焦主御營衛是三焦氣道最基本的生理效能。三焦之氣病變會引發三焦無御營衛的病理狀態,具體機制有腠理失調、營衛失和、氣機失調、氣化失司、元氣失資等,由此產生的病證涉及多器官、多部位、多系統?；謴腿怪饔鶢I衛的功能,以三焦以通為用的功能特點為靶向,以通暢三焦氣機、通調三焦水道為靶點,分別運用通達腠理、調和營衛、疏通氣機、通利水道、通補元氣等方法。張仲景“三焦無御營衛”病理觀對臨證指導疑難雜病辨治頗多啟發,值得深入研究。