合并甲狀旁腺功能亢進癥對急性心肌梗死患者介入治療后并發主要心血管不良事件的影響

張雅男,王曉亮,張夢瑤,余江濤,田勇,張俊杰

[1.河南中醫藥大學第五臨床醫學院(鄭州人民醫院) a.心血管內科;b.普通外科;c.內分泌科,河南 鄭州 450000;2.上海市浦東醫院/復旦大學附屬浦東醫院 普通外科,上海 200000]

經皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治療作為急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的主要救治手段,能夠有效恢復靶血管血液灌注,改善冠脈微循環,拯救瀕臨壞死心肌組織[1]。但相關研究表明,AMI患者接受PCI治療一段時間后,仍會出現血運重建、再發性心肌梗死等主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),可對PCI治療效果產生較大的不良影響,增加患者預后風險[2]。因此,早期有效防治AMI介入治療后MACE的發生具有重要意義。甲狀旁腺功能亢進癥(簡稱甲旁亢)是因甲狀旁腺出現增生、腫瘤等病變所致血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌過多的一種內分泌疾病,可引起血鈣、血磷水平紊亂,進而累及全身多個系統病變[3]。近年來,有研究發現PTH可通過擴張血管、調節新陳代謝和血壓等多種途徑參與心血管疾病的發生、發展[4]。另有研究指出,相比于正常群體、輕癥甲旁亢患者,重癥甲旁亢患者發生心律失常等心血管事件的風險更高[5]。但目前現有研究僅表明甲旁亢可能參與心血管疾病的發生、發展,而有關合并甲旁亢是否會影響AMI介入治療后并發MACE的研究鮮有報道?；诖?本研究旨在探討合并甲旁亢對AMI患者介入治療后并發MACE的影響,希望為MACE的防治提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性隊列研究,收集2019年1月至2021年12月在河南中醫藥大學第五臨床醫學院(鄭州人民醫院)接受PCI介入治療的142例AMI患者作為研究對象。納入標準:AMI符合相關診斷標準[6];符合PCI治療指征,接受PCI治療;神志清晰,具備交流溝通能力;患者及家屬知曉研究內容,自愿簽署知情同意書。排除標準:伴血管畸形病變、顱內器質性病變;伴精神障礙、心理疾病;肝、腎等器官功能不全;伴免疫缺陷、傳染性疾病;血液系統疾病;合并惡性腫瘤;術前1個月內服用影響甲狀腺功能的藥物;頸部受傷。剔除、脫落標準:隨訪期間發生任何意外事件;評價指標缺失;主動放棄試驗;隨訪期間失訪。本研究經河南中醫藥大學第五臨床醫學院(鄭州人民醫院)醫學倫理委員會批準[2018倫審第(N-011)號]。

1.2 研究方法

1.2.1臨床信息收集

查閱醫院電子病歷系統,收集患者性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、吸煙史、飲酒史、心電圖特征(QT間期、Tp-Tec間期)等臨床資料和血常規[血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白細胞計數(white blood cell,WBC)、紅細胞計數(red blood cell count,RBC)及血小板(blood platelet,PLT)]、氨基末端腦鈉肽前體(N-temrina pro-barin natriuretic peptide,NT-proBNP)、肌鈣蛋白Ⅰ等血清生化指標檢查結果。于患者空腹12 h后采集外周靜脈血,離心處理(3 000 r·min-1,10 min),采用羅氏Cobase601型分析儀利用雙抗體夾心法檢測PTH水平。

1.2.2合并甲旁亢診斷方法

參照《內科學》[7]中相關內容,患者存在骨痛、反復發作尿路結石等癥狀,實驗室檢查有高血鈣、低血磷等診斷,且以血清PTH、血清鈣測定結果做明確診斷。

1.2.3隨訪方法

所有患者經治療后均接受為期1 a的隨訪,以電話隨訪和門診復查作為隨訪的主要方式,記錄患者1 a內血運重建、再發性心肌梗死、心源性猝死、再發性心絞痛和嚴重心律失常等MACE發生情況。若同一例患者合并2種以上MACE均視為發生1例。將發生MACE者歸為發生組,其余患者歸為未發生組。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象剔除情況

本研究共收錄接受介入治療AMI患者142例,2例患者隨訪期間失訪,1例患者試驗過程中依從性較差,1例患者主動要求退出研究,最終138例患者完成試驗,其中32例患者發生MACE,發生率為23.19%(32/138)。

2.2 一般情況

兩組性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、吸煙史、飲酒史、Hb、WBC、RBC、PLT、QT間期、Tp-Tec比較,差異無統計學意義(P>0.05);發生組NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ、血清PTH水平和合并甲旁亢占比均高于未發生組(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.3 合并甲旁亢與AMI介入治療后患者并發MACE的關系

使用點二列相關性檢驗,合并甲旁亢與AMI介入治療后患者并發MACE呈正相關(r=0.543,P<0.05)。

2.4 合并甲旁亢對AMI介入治療后患者并發MACE的影響

以AMI介入治療后患者并發MACE請作為因變量(發生=1,未發生=0),以是否合并甲旁亢(是=1,否=0)、肌鈣蛋白Ⅰ和NT-proBNP作為自變量,構建logistic回歸模型,數據顯示合并甲旁亢、肌鈣蛋白Ⅰ、NT-proBNP和血清PTH均可增加AMI介入治療后患者并發MACE風險(P<0.05)。見表2。

表2 合并甲旁亢對AMI介入治療后患者并發MACE的影響

3 討論

盡快恢復AMI患者心肌血液再灌注是臨床治療的首要目標,而PCI則是代表性治療手段,治療有效性已得到公認且已被廣泛應用。但MACE的發生是導致AMI患者介入治療后預后不良的重要原因,嚴重影響PCI療效和患者生命安全[8]。一項有關AMI患者PCI治療后MACE復發的研究結果顯示,230例接受PCI治療的AMI患者在接受1 a隨訪后,其中68例患者發生MACE,占29.57%;且該研究還指出血液再灌注引發的炎癥反應、線粒體代謝異常等途徑引發心肌細胞的不可逆損傷是造成MACE發生的重要原因[9]。張翥等[10]研究表明,PCI后MACE發病率約為20%。本研究中,23.19%的AMI患者介入治療后并發MACE。上述數據表明,AMI患者介入治療后并發MACE的風險較高,防治MACE對于改善其預后的意義重大。

血清NT-proBNP和肌鈣蛋白Ⅰ是AMI臨床診療中的重要指標,二者已被研究證實能夠作為PCI治療后并發MACE的獨立預測因子[11]。而本研究中,MACE發生組血清NT-proBNP和肌鈣蛋白Ⅰ水平高于未發生組,且logistic回歸模型數據顯示血清NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ均為AMI介入治療后患者并發MACE的影響因素,證實了上述研究結論。血清NT-proBNP、肌鈣蛋白Ⅰ可影響MACE的發生及其作用機制已得到諸多研究證實和分析,因此本研究并未做重點分析。

近年,有研究提示血清PTH過多可能影響潛在的心血管疾病發病機制,促進心血管疾病的進展[12]。甲旁亢是指機體內血清PTH分泌過多引起的骨痛、骨折、高鈣血癥等,可影響其他各個系統,如消化系統、心臟循環系統、中樞神經系統、神經肌肉運動系統等[13]。研究表明,血清PTH可激活興奮性G蛋白途徑提高鈣離子內流,引發鈣超載和線粒體功能受損,促使活性氧產生,誘導氧化應激和炎癥反應[14]。此外,血清PTH可促進血管鈣化,增加動脈僵硬度[15]。本研究結果顯示,MACE發生組患者合并甲旁亢占比高于未發生組,且合并甲旁亢與AMI患者介入治療后并發MACE呈正相關。有理由認為,合并甲旁亢可導致AMI患者介入治療后心功能持續性受損,從而增加并發MACE風險。關于合并甲旁亢與心血管疾病的關系,相關研究給出的解釋為:合并甲旁亢的AMI患者血清PTH水平持續性處于升高狀態,而血清PTH可促使鈣離子滲漏和加強交換器活性,可能導致心律失常的發生[16]。血清PTH升高可促進血管平滑肌細胞產生大量炎癥細胞因子進而激活炎癥反應的發生、誘導血管炎癥反應,導致血管內皮功能受損,促進冠脈內血栓形成,引起心肌缺血,從而增加AMI患者介入治療后并發MACE風險[17]。此外,血清PTH能夠促進血管內皮生長因子的合成與分泌,進而參與血管生長,加快血管粥樣硬化和血管重塑,這一作用機制也可能誘導AMI患者介入治療后MACE的發生[18]。另有研究表明,血清PTH在高血壓、高脂血癥等與心血管疾病有關的疾病進展中均發揮了重要作用,血清PTH可能通過影響血壓、血脂等進一步提高心血管疾病的發生率[19]。本研究中logistic回歸數據顯示,合并甲旁亢是導致AMI患者介入治療后并發MACE的危險因素,即合并甲旁亢的AMI患者介入治療后并發MACE風險增加6.984倍,對合并甲旁亢的AMI患者進行血清PTH監測和早期干預有助于評估和減少并發MACE風險。

4 結論

合并甲旁亢可增加AMI患者介入治療后并發MACE的風險,對于此類患者應積極進行血清PTH監測,給予對癥處理。但本研究尚存在不足,所選對象均為源自單中心的小樣本人群,未進行大規模臨床試驗且隨訪時間較短,未來還需進一步開展更多大樣本、多中心研究證實相關推測,實現AMI患者介入治療后并發MACE的早期預防。