老有所護：如何建構可持續的長期照護體系？

羅寶珍

隨著全球人口老齡化程度的加深，各國日益重視長期照護體系的發展。長期照護最早由世界衛生組織提出，英文即Long-Term Care （簡稱LTC），指的是為因功能性損傷或認知損傷而不能完全自我照料的人提供的一系列照料、護理及其他社會服務。作為一個制度體系，它包括融資保障體系、服務遞送體系、經辦管理、信息管理、監督體系等。在我國，老齡人口規模大，老齡化速度快，且呈重度老齡化與高齡化的趨勢，長照體系的發展不僅重要而且緊迫。

照護危機

據第四次中國城鄉老年生活狀況抽樣調查，2015年我國失能半失能老人已達4063萬人，2050年將達到1億左右。目前這些老人多數由配偶、子女或者其他家庭成員進行照料，這帶來了兩個突出的問題：一是大多數需要長期照護的老人與家庭享受不到充分的、專業的服務；二是普通家庭照護負擔沉重，照護者往往承受著極大的身體、精神和經濟上的壓力。

在未來高速老齡化的二三十年里，如果不能建構一個相對完善的長照體系來緩解家庭照護的負擔和壓力，我國很可能會出現社會性的“照護危機”（Care Crisis）。事實上，由于持續的家庭小型化和人口流動性增強等原因，在我國，家庭作為提供照護的基本單位已經越來越力不從心——主要勞動力夾在工作賺錢與照護老幼的多重責任之間，處境窘迫。以女性為主的照護者有時不得不放棄工作，而其付出又往往被視為理所當然，得不到應有的物質回報和社會認可，許多家庭矛盾因照護壓力而激化。

隨之而來的，是社會生態的破壞與社會再生產能力的枯竭。所謂社會再生產能力，指的是一個社會生產和維持良性人際關系的能力，既要縱向地照護老人、兒童與殘疾人群，也要橫向地支持家庭、鄰里和社區的發展。一個處于照護危機下的社會，往往人情淡漠、貧富懸殊，普羅大眾疲于奔命，生活質量（不但是物質的，也是精神的）卻每況愈下，幸福感很低。我國農村普遍存在的留守老人、留守兒童問題，在很大程度上，就是照護缺失的體現。

兩種照護觀

那么，怎樣去修復被破壞的社會生態呢？如何建構一個好的長期照護體系呢？

首先要有一個正確的照護觀，說白了，是怎樣看待長期照護與經濟發展的問題。對此，學界有兩種截然不同的認知：一種認為照護體系為經濟發展提供基礎設施和動能，兩者是正向的關系；另一種則認為兩者是反向的關系，照護體系只是一項花錢的工程。

前者衍生出了照護經濟學。這一學說由四位日本經濟學家——大守隆、田坂治、宇野裕、一瀨智弘，在20世紀90年代提出。他們系統地闡釋照護活動的經濟性，成為后來日本設立長照保險體系的理論基礎。這一學派認為，照護活動雖很難等同于生產活動，但有其獨特產業發展優勢：

首先，照護是剛需。高齡化社會的照護需求是明確且穩定的，從這一角度看，照護產業有快速發展的潛力。

其次，照護產業依托有長照保險支持的公共照護體系，同時具備充分運用市場機制的可能性，可以激發民間活力借由競爭原理獲得快速發展。

再者，照護產業信息不對稱性較低，具有勞動密集型、環境友好等特征，能夠下沉式改善社會就業狀況。

更重要的是，長期照護體系作為一種社會/軟性基礎設施，為經濟可持續的發展提供了可能。勞動力一旦從老年照護的后顧之憂中解放出來，勞動效率也會隨之釋放，家庭也就無須過多地儲蓄，從而把更多的收入用于消費。

認可這派學說的國家主要有日本、德國、瑞典等，它們都建立了較為完善的公共長照體系，發展出富有活力的照護產業。比如日本的照護產業得到政府的大力支持和投入，吸引了很多社會資本與人才的參與，在此基礎上發展出照護科技產業，致力于研發各類用于照護的技術設備。這是日本在數十年的滯脹時期里屈指可數的實現了穩定增長的產業之一。

另外一派則更為傳統，也可以說陳舊。其淵源包括著名的馬爾薩斯。在其《人口論》中，馬爾薩斯認為一個幸福社會的出現，永遠會受到人口增長超過食物增產這一趨勢的阻撓。而人口老齡化問題的本質就是“干活的少，吃飯的多”的問題。這一邏輯強調經濟發展，認為只有先把錢賺夠了，才談得上照護。

以美國、英國為代表的社會主流信奉這一流派。它們的長期照護機制往往不成體系，呈碎片化，最終依附于救助體系。以美國為例，其對長期照護不多的財政支持多半用于補貼護理院這樣的商業機構，對社區的居家照護體系投入很少。許多老人在失去生活能力后，家庭又無力提供貼身照護，只能自掏腰包住進護理機構。而美國七成護理機構為營利性質，收費昂貴，老人們只有在花光畢生積蓄淪為貧困人口后，政府醫療救濟（Medicaid）才會介入。

可見，“長期照護”與“經濟發展”既不是全然的正向關系，也并非逆向?！袄稀蔽幢刂仑?，“富”也未必能護好老。在制定政策時偏廢任何一面都是不可取的。已有的經驗表明，長期照護能否成為經濟發展的增長點，取決于相關國家在行政監管、融資投資、照護人力資源培訓、照護科技研發等方面系統性的投入和探索。

探索可持續的長照模式

在我國，這些年有關老齡化和長期照護討論得最多的仍是“未富先老”，這實際上仍是把“富”與“老”對立起來的、一種美國式的照護觀念。說白了，我們的主流思維仍然將照護老年人視為發展的阻力、國家的負擔，認為如果在照護體系上投入“過多”，將導致經濟困難、財政枯竭等。我聽得最多的一句話是，“老齡化是經濟發展帶來的問題，只有通過經濟發展才能解決”。

受限于這種思維，我國學術界對長期照護與經濟發展的關系的研究寥寥無幾。衛生經濟學的相關研究僅僅關注到未來二三十年長期照護費用支出占GDP的比重及增長速度，以及長期照護保險的實施在各試點城市減輕醫療費用支出的作用。關于我國本世紀以來照護政策，尤其是2016年起實施的長期照護試點措施，對經濟的影響——比如創造就業、拉動照護產業及其他產業的發展、與科技產業融合發展等的研究一片空白。

值得一提的是，在照護體系同樣脆弱的美國，這些年來對照護經濟學的研究逐漸展開。列維經濟研究所（Levy Economics Institute of Bard College）2010年起進行一系列研究推算，發現同樣資金投入照護服務所創造的就業機會，是投入大型基礎設施的兩倍。經合組織成員只需將GDP的2%投入到社會/軟性基礎設施中，就能將就業率提高2.4%-6.1%，而且這些就業機會有59%-70%會流向相對弱勢的女性。換句話說，照護經濟的發展將提高整體經濟結構的包容性，將社會弱勢群體納入生產過程，進而納入消費環節，他們的消費在補給社會在生產的同時，也會刺激其他行業的發展。而同時，社會再生產力得到充分的補給，為生產力即經濟發展提供有力的正向支持。如此循環往復，是為可持續發展。

上述研究結果滲透到決策圈，正在推動美國有關照護措施和支出的改革。尤其是疫情以來，美國政府提出“重建美好未來”的口號，通過《兩黨基礎設施》等一系列法案，加大了對社會/軟性基礎社會的投入，以減少美國家庭在包括居家長期照護以及育兒托兒等方面的負擔。

在我國，類似的研究尚未啟動，筆者唯一能夠找到的相關數字自于一篇媒體報道——央視對江蘇省南通市長期護理保險制度的報道。據報道，南通是我國老齡化最早、程度最高的城市之一，也是我國首批長照護理制度15個試點城市之一。該市醫保局的數據顯示，截止2021年底，當地長期照護參保人數730萬人，基金規模達7億元，引入各類老年護理機構390家，拉動地方經濟發展23億元。從數據看，長期照護的“南通模式”不僅為老人和家庭緩解了照護負擔，也催生和拉動了照護行業的發展，為當地經濟發展找到了新的增長點。

顯然，我們需要更多的學者參與到照護經濟學的研究中來，以更嚴謹的科學方法深入探究我國“十三五”“十四五”期間長照政策所產生的經濟效應，探索我國社會主義市場經濟體制下照護經濟可能的發展模式。

基于以上思考，筆者提出以下幾點建議：

轉變“將長期照護視為經濟負擔”的習慣性思維，引進照護經濟學，發展出適合中國國情照護經濟學理論和知識體系。

明確照護經濟與“銀發產業”的根本不同，包括定義范疇以及市場屬性與模式等方面：

其一，照護經濟學研究老齡照護活動及其經濟影響，集中關注老年人的照護需求、服務供給、融資、服務監管、體系建設等課題。而銀發產業的范圍更加廣泛，涵蓋有關老年人需求的各個領域，如醫療、保健、社交等。

其二，銀發產業往往放大市場這只“看不見的手”的作用，而照護經濟強調政府與市場的適配性，在政府這只“看得見的手”的引導下，創造空間，發揮市場配置資源的有效性和自動性，也可以說是“半市場化”。

對我國長照體系的發展與前景進行系統性地探究，包括行政管理機制、融資機制、照護人力資源培訓、照護服務供給體系、照護質量評估與監督體系等。立足于國際上已經非常成熟的理論認知體系——如世界衛生組織在2021年發表的《實現綜合性與連續性的長期照護體系之框架》，同時借鑒美、日等的教訓與經驗，探索并發展符合我國國情的長照模式。